手术切口分类和愈合等级界定.doc

年 月第 卷第 期综述手术切口分类和愈合等级界定马静宇（ 辽宁省阜新市中心医院 ， 辽宁阜新 ）摘要 无菌手术切口不感染 ， 可能沾染的切口和沾染的切口不感染或少感染 ， 这一直是外科医师追求和向往的目标 ， 也是反映一所医院整体外科技术水平的主要指标。国家卫生部综合医院分级管理标准要求三级医院无菌手术切口甲级愈合率达到 ， 有很多医院达不到这个标准 ， 笔者经过详细的调查 ， 发现除有少数医院因整体水平低下 ， 确实达不到这个标准外 ， 多数医院存在判定和统计学上的错误 ， 除医师判定有误外 ， 病案统计人员在认定上也有误差。究其原因是这些人对手术切口分类和切口愈合等级的界定存在误区。关键词 手术 ； 切口 ； 愈合中图分类号 文献标识码 文章编号 （ ） 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标 ， 因此要按统一标准 ， 但在实际工作中很多医师对切口分类及愈合等级标准掌握不好 ， 甚至有的统计人员对此也概念模糊 ， 影响了“ 甲 ”， 胃 大 部 切 除 术 后 切 口 发 生 血 肿 ， 则 记 以 “ 乙 ”， 余 类 推 。无菌切口甲级愈合率、手术感染率、院内感染率等医疗指标的准不属统计范围内手术切口确统计。本文结合我院在手术切口分类及愈合等级鉴定中容易发生的问题及对策进行讨论。切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口。部分缝合切口 、片 状 植 皮 的 创 面 以 及 引 流 超 过 以 上 的 切 口 ， 都 不 在 统计范围内。如鼻息肉摘除术、扁桃体剥离术（ 挤切术） 、鼻中隔粘手术切口的分类和切口愈合情况分级标准膜下矫正术、宫颈息肉摘除术、大面积烧伤清创术、睑板 腺 囊 肿切口的分类刮除术、各类切开引流术等均不属统计范围。对 于 这 些 手 术 切（ ） 清 洁 切 口 ： 用“”代 表 ， 是 指 非 外 伤 性 的 、未 感 染 的 伤口 ； 手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位 ， 即缝合的无菌切口 ， 如甲状腺次全切除术、单纯疝修补术、单纯骨 折 切开复位术、开颅术等。（ ） 可能污染的切口 ： 用“”代表 ， 是指手术时可 能 带 有 污染 的 缝 合 切 口 ， 如 胃 大 部 切 除 术 、阑 尾 切 除 术 、胆 囊 切 除 术 、肾切除术、肺切除术等 ， 切口可能受到空腔内脏内含物的沾染 ； 又如某些部位 ， 例如阴囊及会阴部 ， 皮肤灭菌不易彻底 ， 其切口亦属此类 ； 重新切开新近愈合的切口 ， 如二期胸廓成形术的切口 ，以及 以内的创伤切口 ， 经过初期外科处 理 而 缝 合 的 切 口 均属此类。口 ， 概念明确 ， 相对容易掌握 ， 但有一些切口则要根据情况具体分析。如某病例 ， 病案首页记载手术名称是双乳腺癌根治术 ， 切口分类类。仅从病案首页看切口分类是正确的 ， 但查阅病案有记载 ：“术后第 天伤口愈合好 ， 无红肿、渗出 ， 拔除引流管加压包扎。术后第 天右侧伤口腋下有积水感 ， 查见右腋下皮肤隆起 ，触之软 ， 考虑积液 ， 拆线数针挤出黄色液体 ”。根据病案记载可鉴定切口愈合不好 ， 有缺陷 ， 为乙级愈合 ， 但由于为引流切口并已超过 ， 已不属切口统计范围之内 ， 因此这一病例应不再统计。（ ） 污染切口 ： 用“”代表 ， 是指邻近感 染 区 或 组 织 直 接 暴手术切口分类界定中容易发生的问题露与感染物的切口 ， 如十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔腹膜炎的手术、绞窄疝手术、结核性脓肿或窦道切除缝合术等切 口 ；与口腔通连的手术切口 ， 如唇腭裂手术亦属此类 ； 有些腹内手术如某些胆道手术、肠梗阻手术 ， 按个别情况亦可属此类。 手 术 学 全 集 总 论 卷中 除 了 进 一 步 明 确“ 手 术 切 口分类 ： 类为无菌切口 ； 类为可能沾染切口 ； 类为沾染切口 ，同时还规定 ：“对于个别分类确有困难的切口一般定为下 一 类 ，即 不 能 确 定 为 者 可 按计 ， 不 能 确 定 为者 可 按愈合情况的分级计。”手术切口分类虽有明确、具体的标准和规定 ， 但临 床 医 师甲级、愈合优良 ： 用“甲”代表 ， 即没有不良反应的初期愈合。乙级、愈合欠佳 ： 用“乙”代表 ， 即愈合有缺点 ， 但切口未化脓。在实际工作中 ， 对手术切口分类的界定常常出现以下三个方面的错误。为了统计缺点的性质 ， 可在愈合欠佳的括号内注明具体情况。例把 类切口计为 类切口如皮腺周围脓炎 ， 红肿硬结（ 超出一般反应程度者） ， 血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等。丙级、切口化脓 ： 用“丙”代表 ， 即因化脓需要将 缝 合 的 切 口分开或切口引流。记录方法 ： 如甲状腺大部切除术后愈合优良 ， 则记以如十二指肠溃疡穿孔术、化脓性阑尾炎穿孔术、窦道切除缝合手术等本属 类沾染切口 ， 误计为类可能沾染切口。由于这些手术切口直接暴露在感染物中或邻近感染区 ， 属沾染切口 ，因此 ， 计为 类切口显然不准确 ， 应属于 类切口 ； 又如与口腔相通连的手术如先天性的唇裂、腭裂修补手 术 ， 应 为 类 沾 染 中国现代医生 综述 年 月第 卷第 期切口 ， 计为 类可能沾染切口也是不对的。定 ： 手术切口分为三类类为无菌切口 ， 类为可能沾染 切 口 ，把类切口计为 类切口类为沾染切口。愈合等级分为三级 ： 甲级为愈合优良 ， 乙级为如肺叶切除术、胃大部分切除术、阑 尾 切 除 术 、子 宫 次 全 切除术、肾切除术等误计为 类无菌切口 ， 对这些脏器施行手术时 ， 手 术 中 由 于 可 能 受 空 腔 脏 器 内 容 物 的 污 染 ， 应 为 类 可 能沾染切口 ， 不属于 类无菌切口范畴。另外 ， 手术区域不易彻底消毒如阴囊及会阴部手术、近期内再次切开的切口 如 甲 状 腺 大部分切除术后大出血需再次切开探查止血 、 伤 后 内 清 创 缝合的伤口 ， 这些手术均应计为类切口。如计为 类切口 ， 显然是不妥的。愈合欠佳 ， 丙级为切口化脓。同时还规定 ， 对于个别分类确有困难的切口一般走为下一类 ； 即不能确定为“”者可以“”计 ， 不能确定为“”者可以“”计。前述切口分类鉴定容易发生的几种问题中不难看出 ， 有些问题的出现恰恰是违反这一原则而把下一类定为了上一类。因此各级医师以及统计人员要认真学习标准 ， 熟悉标准 ， 才能有章可循 ， 才能做到对切口分类、愈合等级按统一标准予以鉴定。其次 ， 在分析病案首页的同时要与查阅病案相结合。如普通把 类无菌切口计为类可能沾染切口外科手术一般拆线时间为 ， 如发现首页的出院时间与手术日如把内眼手术（ 如白内障切除术） 、开颅术（ 神经外科的非外伤性手术） 、甲状腺切除术、单纯骨折切开复位术等 计 为类 可能沾染切口是不妥的 ， 因为行这些手术一般有充分的术前准备 ，且从临床上看也符合无菌要求 ， 应为 类无菌切口。期超过一般拆线时间时 ， 就应考虑是否切口愈合出现问题 ， 并进行有的放矢地查阅病历的有关内容。如果统计人员对病案首页项目不加分析地搜集 ， 就容易把糟粕当精华 ， 计算出来的指标也失去了真实意义 ， 甚至给领导决策造成误导。由于统计人力的限制 ， 不可能通读每份病案 ， 分析病案首页与查阅病案相结合是一愈合等级界定中容易发生的问题个切实可行的办法。如出院诊断为肾结石 ， 手术名称为肾结石切中华外科杂志 除了对愈合情况的分级制定具体的标准 ，同时还明确了切口愈合只限于初期完全缝合的切口 ， 其他如切开引流或部分缝合的切口 ， 以及片状植皮的伤面 ， 不在统计之内的规定。愈合情况分级虽有明确、具体的标准和规定 ， 但临床医师在实际工作中 ， 对愈合情况的界定常常出现以下三个方面的错误 ， 。开取石术。切口分类级 ， 因首页中出院诊断与手术名称都很明确 ， 说明切口分类填写不准 ， 这时纠正切口分类即可 ， 不需再查阅病案。病案管理人员要具有认真负责的精神。当发现病案首页中填写的与实际病历记载有出入时 ， 应通知有关医生进行更改 ，不得敷衍了事。第 三 ， 医 院 应 该 组 织 手 术 科 室 主 任 、专 家 及 有 经 验 的 临 床把丙级愈合计为乙级愈合医 师 等 人 员 ， 依 据 手 术 学 全 集 总 论 卷对 全 院 常 见 的 手如某一病例 ， 病 案 首 页 登 记 为“ 胃 大 部 分 切 除 术 ， 类 切 口乙级愈合”， 病历记录 ：“术后 换药见切口隆起、表皮已愈合 ，扩开切口后约 黄白色粘稠液流出 ， 给予清洗引流。”病案中清楚记载有化脓感染情况并行切口清洗引流 ， 是典型的化脓感染切口 ， 应计为丙级愈合 ， 而医师填写乙级愈合显然是不准确的。术 的 切 口 分 类 及 愈 合 等 级 界 定 作 出 具 体 、明 确 的 规 定 ， 并 下 发各科室参照执行 ， 使各科室医师对每一种手术切口分类及愈合等级界定一目了然 ， 统一口径 ， 便于执行 ， 把医院手术切口分 类 及 愈 合 等 级 界 定 工 作 做 好 。目 前 各 医 院 都 实 行 了 分 级 管理责任制 ， 医院对科室也制定了相应的达标计划 ， 为了达标 ，有 意 无 意 少 报 少 填 医 疗 缺 陷 的 情 况 时 有 发 生 。针 对 这 些 问 题 ，把乙级愈合计为甲级愈合对无菌切口愈合情况重点把关 ， 凡无菌切口甲级愈合出院时如甲状腺瘤行腺叶切除术 ， 病例首页登记为 类切口甲级愈合 ， 但病历记录 ， 术后第 天切口红、肿、热、痛 ， 说明已有感染症状 ， 由此可界定为愈合欠佳或愈合有缺陷 ， 愈合等级应计为乙级愈合。 病案首页中出现的现象在病案首页中还经常发现医生填 写“ 未 拆 线 ”， 或 虽 有 切 口分类却无愈合情况 ， 甚至出现全部空白等现象 ， 比如颅脑损伤、高血压脑病、先心病人等 ， 在切口愈合之前就死亡 ， 或因其 他 原因 ， 由病人家属转至其他医院治疗。这类病人既非甲级愈合 ， 也非乙级、丙级愈合 ， 这种现象是客观存在的 ， 对于这样的病例 ， 切口愈合应该归在哪一类 ， 并无明确规定 ， 医生要准确填写起来也比较困难。这种情况应在病历首页愈合等级栏内标明“不确定”，统计人员不做统计。总之 ， 鉴于以上容易出现的问题 ， 要做好手术切口分类及愈合等级界定工作 ， 必须要做好以下几方面工作 ：首先 ， 临床医师以及统计人员要认真学习有关规定 ， 掌握相关界定标准 ， 这样 ， 对切口分类及愈合等级才能按统一标准准确无误地予以界定。外科手术切口分类及愈合等级 作 了 明 确 规 中国现代医生 间延长 ， 都重点查阅病案中的切口愈合情况及拆线时间 ， 发现问 题 及 时 纠 正 ， 。参考文献 黄家驷 外科学（ 上、中 、下） 第 版 北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ，： 盛志勇 手术学全集总论卷 北京 ： 人民军医出版社 ， ： 林秋香 ， 林斐茵 病案首页手术切口分类及愈合等级界定之探讨中国卫生统计 ， ， （ ） ： 张燕 病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准 中国病案 ， （ ） ： 石美鑫 实用外科学 第 版 北京 ： 人