急支气管炎.doc

固始县人民医院住院病例 门诊号： 住院号：11098720 科别：儿科 病房：224 床号：19 医疗保险号： 儿科 科住院病历（第 次） 过敏史：无姓名：王超凡性别：男年龄：5岁 市籍贯：河南省 固始 县职业：无婚配：未婚民族：汉入院日期：2012-07-30 07：30现在住址：固始城关邮编：465200病史采取日期：2012-07-30 07：30联系人：裴月 与患者关系：母子病史叙述者：裴月联系人住址：固始城关 电话靠程度：较可靠代主诉：发热1天 抽搐5小时。现病史：缘于1天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3、伴气促、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。到在当地卫生院按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详），效差，发热不退。夜晚约3.：20左右抽搐一次（持续时间约40秒）。随于今日前来我院，来时体温39.5，。门诊以“急性支气管炎”收入我科。发病来患者神志清、精神差，饮食及睡眠差，大小便正常。过去史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及外伤史、中毒及药物过敏史，无输血及血制品接触史，预防接种随当地社会进行。 个人史：患儿G2P1。足月 剖宫产（瘢痕子宫）、生后无产伤、无窒息，全身无青紫，哭声可。Apgar评分不详。母乳喂养。2个月是会抬头，8个月时会叫“爸爸妈妈” 。家族史：父母体健，适龄结婚，非近亲结婚。否认家族有遗传病及急慢性传染病病史。体 格 检 查T ：39.5 P：134次/分 R：32次/分 BP:85/60mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音减弱 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查暂缺。 专 科 情 况患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为主诉入院。，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红肿，咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。 入院诊断：急性支气管炎。 副主任医师：2012-07-30 07:30 首次病程记录患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为主诉入院。缘于1天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3、伴气促、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。到在当地卫生院按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详），效差，发热不退。夜晚约3.：20左右抽搐一次（持续时间约40秒）。随于今日前来我院，来时体温39.5，。门诊以“急性支气管炎”收入我科。发病来患者神志清、精神差，饮食及睡眠差，大小便正常。入院查体：T ：39.5 P：134次/分 R：32次/分 BP:85/60mmHg发育正常，营养良好，神志清，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音减弱 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：急性支气管炎。诊断依据：依据病史、症状、体征。鉴别诊断：毛细支气管炎。依据病史、症状、体征可与子鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。2012-07-31 08：00 张永成副主任医师查房记录患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为代主诉入院。患者神志清，精神差，发热T ：37.4，余未诉明显不适。查体：咽红，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。张永成副主任医师指示：该患儿诊断明确，用药有效。继续抗感染，对症用药。密切注意患儿的病情变化以便及时处理。2012-08-01 08:00 查房记录 患者神志清，精神稍差， T ：36.7 无恶心、腹泻、惊厥等症状，查体：咽微红，两肺呼吸音清，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。密切关注患儿的病情变化以便及时处理。2012-08-02 16:00 出院小结患者：患儿王超凡 男 5岁。入院时间：2012-07-30出院时间：2012-08-02，住院天数：4天。入院情况：患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为主诉入院。咽红肿，咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断：急性支气管炎治疗计划：1.完善相