学习心得2013.doc

学 习 心 得-读合理应用抗菌药心得一 要对症选择抗菌药物1. 首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱 各种抗菌药物各有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应首选青霉素。不能用青霉素的，宜选红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖苷类抗菌药物常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗菌药物，一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强，二代次之，三代较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首选三代头孢菌素，应选一代的头孢噻吩或头孢唑啉。2. 根据致病菌的敏感度选择抗菌药物 致病菌对抗菌药物的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗菌药物耐药率增高。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异，加之抗菌药物的广泛应用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。3. 根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物 重症深部感染选择菌作用强、血与组织浓度较高的抗菌药物。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高的浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。4. 根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点选择抗菌药物。二 合理联用抗菌药物临床没有明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会，因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：1、混合感染。2、严重感染。3、感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4、抑制水解酶的菌种的感染。5、为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。三 重视围手术期用药手术部位感染指手术切口、手术入径及手术脏器的感染。一直以来，国内外的手术后感染发病率均较高，不少患者虽获得手术的成功，却因为术后感染而治疗失败。据调查，美国每年约有2700万次手术，手术部位感染占全部院内感染的14%-16%，在院内感染的病因中列第3位。手术部位感染患者的死亡率、住院时间、再次入院率和医疗费用都显著高于没有手术部位感染的患者。可见，手术部位感染对患者的治疗结果有重要影响。所以，围手术期预防用药已经成为影响手术是否成功的关键。大量临床实践和研究均已证实，在围手术期合理应用抗生素可降低手术部位感染发生率。但围手术期预防性用药却不容乐观，据WHO调查显示，中国住院患者抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上的抗生素的占58%,远远高于30%的国际水平。一方面我国围手术期应用抗菌药的现象非常普遍，造成卫生资源的极大浪费，另一方面，由于广谱抗菌药物的过度应用导致耐药问题日趋严重。四 建议1、预防性用药预防性应用抗生素是在感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为患者将要经历感染高危的侵袭，要有明确的时间性和目标性。预防手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。长时间应用预防性抗生素不但是去了预防意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。美国指南和我国的抗生素应用指导原则对于围手术期预防用药均有规定。其基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防应用抗菌药。清洁手术通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况是可考虑预防用药：心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术和污染手术需要预防用抗菌药物。而术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等，属抗菌药的治疗性应用，不属于预防应用范畴。另外，抗菌药物的选择亦应以预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。另外，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。2004年，美国卫生系统药师学会、美国疾病控制和预防中心等多个专业组共同制定了“手术感染指南”，提出2项重要建议;必须在术前1小时给予抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。对手术前已经形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。2、治疗性用药 是针对患者已经存在感染的用药，其治疗原则与预防性用药迥然不同。目前，我省已建立了山西省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，用来收集、整理、汇总、统计、分析各监测单位上报的信息；提出对抗菌药