直肠癌根治术围手术期护理.doc

直肠癌根治术围手术期护理 【摘要】 目的：探讨直肠癌根治术围手术期的护理要点。方法：通过对46例直肠癌患者术前进行全面的心理护理、营养指导及肠道准备，术后注意病情观察、加强呼吸道管理、加强切口及造瘘口的护理。结果：46例患者切口感染者3例，肺部感染者4例，无吻合口漏。经加强抗感染、营养、换药处理后，均痊愈出院。结论：围手术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。 【关键词】 直肠癌根治术;围手术期;护理直肠癌是乙状结肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，目前治疗为根治性切除辅以化疗免疫治疗和放射治疗1。我科近4年来共手术治疗直肠癌患者46例，由于重视围手术期护理，使患者具有充分的心理准备和良好的机体条件，安全地耐受手术，手术后采取综合治疗措施，提高了生活质量，取得了满意效果，现报告如下。1 临床资料本组共46例，男30例，女16例，年龄4272岁，平均48岁。均经肠镜检查及组织学检查确诊为直肠癌。据肿瘤在直肠的不同位置采用腹会阴联合直肠癌根治术(miles)27例，经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术手术dixon手术)19例，本组病例中切口感染者3例，肺部感染者4例，无吻合口漏。经抗感染、营养、换药处理后，均痊愈出院。2 术前护理2.1 心理护理：做好患者术前心理护理关系到减轻患者的术前心理压力，促进术后康复，提高患者的长期生活质量，意义重大而深远。护士应以和蔼的态度，耐心向患者讲解有关知识及回答患者的各种疑问，尽量满足患者的合理要求，对须作人工肛门的患者，可通过图片、模型、实物向患者介绍结肠造口的部位、功能、伤口情况等有关知识，消除患者的紧张心理，保持乐观情绪，用以往成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者能以积极的心态接受手术及术后治疗，配合整个治疗过程顺利进行。2.2 营养：由于患者长期便血及癌肿消耗，大多数患者有营养不良,嘱患者术前多吃高蛋白、高热量、高维生素、易消化、营养丰富的少渣食物。进食差者需作胃肠外营养支持，予静脉输入，纠正水电解质及酸碱平衡失调和贫血。增强机体的抵抗力。2.3 肠道准备：目的是清洁肠道，减少和杀灭肠道细菌。良好的肠道准备可保证手术顺利进行，降低手术后腹部感染及肠吻合口因细菌感染而引起吻合口漏的发生2。术前3天指导患者低渣半流质饮食，可服肠道抗生素，如口服甲硝唑、氟哌酸，同时补充vitk，因应用肠道抗生素可抑制vitk的吸收。术前1天禁食(药物除外)，予补液，口服甘露醇250ml，5%gns500ml，术前晚及术晨各清洁洗肠直至无粪渣为止。2.4 戒烟：吸烟者向患者解释戒烟的必要性。2.5 指导患者必须进行的锻炼：深呼吸、有效咳嗽、床上大小便。2.6 各系统疾病的对症护理：高血压冠心病：入院后按入院前有效用药方法控制血压，用药至术晨，每天早晚监测血压1次，使血压保持在140/90mm hg以下，术后尽早恢复用药，对心电图提示有s-t改变者予以营养心肌用果糖静脉滴注。无手术禁忌时行手术。呼吸系统：合并肺部感染者，术前予以抗炎、解痉、平喘处理，控制炎性反应后再手术。糖尿病：对测血糖8mmol/l 以上者，在控制饮食的同时，用胰岛素保证血糖测在8mmol/l以下手术，术后继续监测血糖，用微机或生化室检查相结合，根据医嘱调整胰岛素用量。营养不良：对营养不良患者术前均按医嘱给予1周左右tpn适当补充白蛋白、血浆及全血，调整后再手术。-2.7 术日晨其他术前护理：放置胃管，以减轻术后腹胀及呕吐。留置尿管避免膀胱充盈影响手术视野及误伤输尿管和膀胱;同时防止直肠癌术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难。腹、会阴联合切除手术，导尿管宜在术中放置，便于会阴部皮肤消毒。做好术前备皮、备血等常规准备。3 术后护理3.1 病情观察：生命体征的观察：根据术中麻醉采取适当的卧位，全身麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。硬膜外麻醉者平卧6h。予吸氧，对患者进行严密监测，心电多功能监测bp、p、r及血氧饱和度，必要时测定中心静脉压。如有异常及时通知医生并配合处理。待生命体征平稳后，给予半坐卧，有利于腹腔引流，但行miles术后平卧57d，防止小肠因动力作用撕裂盆腔腹膜。术后出血：术后2448h易发生。密切观察有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛，观察有无面色苍白、脉膊细速、血压下降等休克症状;观察腹部切口、敷料有无渗血、渗液和盆腔引流液的量、性状。吻合口瘘：是保肛手术最危险的并发症，术后67d易发生。应密切观察有无发热、腹痛及盆腔引流液的性状(有无粪样)。3.2 疼痛护理：术后使用镇痛泵者，在使用期间观察患者对镇痛剂的不良反应，如低血压等。未用镇痛泵者，必要时遵医嘱给予镇痛剂。3.3 加强呼吸道管理，预防肺部并发症：术后患者因伤口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，气管和支气管内分泌物潴留，增加了肺不张和肺炎的发病率，教会患者深呼吸方法和有效咯痰的技巧，术后及时治疗切口疼痛，鼓励患者行深呼吸运动， 咳嗽时按压伤口,协助患者翻身、叩背，进行有效咯痰，对痰液黏稠不易咳出者，可进行超声雾化吸入 23次/d。并给予抗炎等对症处理，防止肺炎及肺不张发生。3.4 管道护理：妥善固定各管道，防止受压、扭曲、折叠、脱出，保持引流通畅，记录引流液的量和性状。胃管:术后23d肠蠕动恢复，有排气后拔出，负压袋每天更换;尿管：术后保留710d，尿量、颜色、性状正常可拔管。拔管前试行夹管12d，每4小时开放1次，训练膀胱张力，接尿袋每天更换1次，预防逆行感染。3.5 人工肛门的护理：术后密切观察结肠造口黏膜血运及排便情况。正常造口的颜色就像嘴唇的颜色一样，呈鲜红色或粉红色，表面平滑且湿润3。如造口的颜色出现紫色或黑色表示造口缺血或坏死，应及时给予恰当的处理。术后第2天人工肛门开放，初次打开后，溢出稀水样粪便较多，患者及家属感到束手无策，护士在做造口护理时边操作边讲解护理步骤，指导患者及家属使用造口袋，及时倾倒粪便，保持造瘘口清洁，用生理盐水棉球清洁，周围涂氧化锌以保护局部皮肤。告诉患者及家属造口侧卧位。3.6 皮肤护理：每天擦身1次，保持床铺平整、干燥，加强翻身，年老体弱者按摩受压部位，促进血液循环，使用防压疮器具，预防压疮发生。3.7 预防切口感染：监测体温变化及局部切口情况，应用抗生素，根据药物半衰期调整抗生素的使用时间，保持切口周围清洁、干燥，尤其会阴部切口，会阴部切口可于术后47d用0.1%高锰酸钾溶液坐盆，2次/d。3.8 营养支持：维持机体摄入足够的营养，术后机体处于高分解代谢状态，加之禁食，营养支持尤为重要。若无足够的能量供应，机体将分解储存的蛋白质和脂肪以供能，导致机体抵抗力下降，不仅切口愈合受影响，而且削弱了抗感染的防御功能，导致术后并发症发生率升高4。术后从静脉补充足够的葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。术后禁食23d，一般34d后可进流食，1周后进软食，2周后可进普食。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低渣易消化、无刺激为主，促大便成形，有规律，防治便秘及腹泻。避免进食易产气食物和易引起腹泻、便秘的食物，如洋葱、蛋、玉米、芹菜，限制吃口香糖和饮碳酸饮料，减少胃肠产气。3.9 造口并发症的观察和预防：造口狭窄：造口处拆线愈合后，扩肛1次/d，指套涂石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，避免暴力，以免损伤造口或肠管。肠梗阻：观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状。便秘：患者术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便习惯。若进食后34d未排便或因粪块堵塞发生便秘，可将粗导尿管插入造口，一般深度不超过10cm灌肠，常用液体石蜡或肥皂水，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。-4 出院指导4.1 心理：保持心情舒畅，注意劳逸结合。4.2 饮食：多进食水果等富含碳水化合物和粗纤维的食物;多饮水，保持大便通畅。4.3 术后：术后1个月开始化疗，共6个疗程。定期复查白细胞及血小板。4.4 出院后：开始时3个月复查1次肠镜、b超、胸透、肝功能、肿瘤3项，然后半年复查1次，稳定后改为12年复查1次。术后3个月忌肛门指检及肠镜检查，以免损伤吻合口。4.5 并发症：如出现便血，粘液样便，大便变细或严重腹泻、腹胀、呕吐时及时就诊。4.6 肠造口后出