腹部X线、CT诊断、急腹症.doc

第四章 第14节 急腹症一、胃肠道穿孔 ：继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤。（胃、十二指肠） 临床：突发性剧烈腹痛，为持续性腹痛，并蔓延至全腹。 X线：气腹、腹液、腹脂线异常、麻痹性肠胀气。 气腹征象：立位见双侧或单侧膈下游离气体，表现为膈下弧形或新月形透亮影；侧位则气体位于腹壁与肠道之间。腹腔内积液及气液征象是穿孔后继发性腹膜炎的表现。 CT：可确认穿孔后有无腹腔积液、积液部分及积液量。横结肠系膜上方积液位于肝后下间隙（肝右叶后方与右肾之间），表现为围绕肝右叶后內缘的水样密度；横结肠系膜下方的少量积液位于盆腔的膀胱直肠凹陷或子宫直肠凹陷内，呈边界清楚的水样密度，大量积液时可见小肠漂浮并集中在前腹部。 注意：腹部手术后短期内可见膈下游离气体，不要误诊为胃肠道穿孔。二、肠梗阻 ：机械性（单纯性和绞窄性）、动力性（麻痹性和痉挛性）和血运性。 临床：一般为 腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肝门停止排气排便。 X线：肠管扩张、肠道积气、肠腔积液。一般46小时才可看到。 1、单纯性小肠梗阻X线：立位下可见积气扩张的肠腔内有多个长短不一的气液平面，呈“阶梯状”；透视下液平面可随肠蠕动而上下移动；仰卧位见积气扩张的空、回肠充满腹腔，形成连贯的透亮影，横跨腹腔之大部，称为“大跨度肠袢（pan）”，同时可见空肠内密集排列的弧线状皱襞（bi），形似鱼肋骨状影，称为“鱼肋征”。 2、绞窄性肠梗阻X线：小肠扩张、积气、积液；假肿瘤征（类圆形软组织包块影）；咖啡豆征（类圆形、中央有分隔带的透亮影，形如咖啡豆）；小跨度卷曲肠袢（C形、8形、花瓣形、橡胶形）；空回肠换位征（皱襞密集的空肠曲位下腹偏右，皱襞稀少的回肠曲位上腹偏左）。 3、麻痹性肠梗阻X线：卧位可见整个胃肠道普遍积气、扩张，以结肠积气为主；立位可见肠腔内少量液平面；透视下肠管形态改变不明显。三、急性肠套叠 ：肠管套入相连的肠管腔内，多位于回肠末端套入结肠。 临床：常见于小儿，多为2岁以下，肠套叠的典型三大症状：腹痛、血便、腹部肿块。腹痛为突发的剧烈阵发性疼痛，伴呕吐和果酱血便。 X线：钡剂钡餐和空气钡餐， CT：可显示肠套叠的3层壁、肠系膜及肠腔内的气体。第1层（最外层）是鞘部肠壁，第2、3层是套入部折叠层肠壁，第3层内部是=中心为套入部肠腔，其内是气体，第2、3层之间有套入部肠系膜的脂肪，鞘部及套入部肠腔内有气体。 第13节 脾脏疾病一、脾创伤 ：分为三型，在腹部闭合性创伤中最常见，以脾上极损伤多见。 临床：有明确外伤史，左上腹部疼痛或弥漫性腹痛，重者伴失血性休克。 1、脾包膜下血肿：CT平扫为脾外周新月形和双凸透形高密度影，随时间推移变为等或低密度；增强脾有强化，血肿无强化。 2、脾撕裂：CT平扫为脾实质内线状或不规则状低密度裂隙，边缘模糊，可伴有脾实质内点状、片状高密度影。 3、脾实质内血肿：CT平扫为圆形或不规则形略高、等或低密度，增强脾强化，血肿不强化。二、脾梗死 ：是指脾内动脉的分支阻塞所致的脾组织缺血坏死。病因为血栓形成、动脉粥样硬化、慢性白血病、镰状细胞性贫血等。发生在脾的前缘。梗死灶形态多呈锥形，底部位于被膜面，尖端指向脾门。 临床：多无症状，有时出现左上腹痛。 CT：平扫可见脾梗死早期表现为脾内三角形低密度影，基底部位于脾外缘，尖端指向脾门，偶尔梗死灶内可伴有出血（不规则高密度影），陈旧性梗死灶因纤维收缩，脾脏可缩小，轮廓呈分叶征；增强扫描可见脾梗死灶无强化，轮廓较平扫更清楚。 第12节 胰腺疾病一、胰腺炎 ：急性胰腺炎常见病因为胆道疾病或过量饮酒；病理分急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。慢性胰腺炎多由急性胰腺炎迁延反复发作所致；病理上胰腺纤维化，质地变硬，体积缩小，胰管狭窄伴阶段性扩张，其内可有钙化及假性囊肿形成。 临床：多见于成年人，急性时症状为上腹部疼痛，为持续性剧痛，常放射到胸背部，伴恶心、呕吐等，重者有低血压、休克及腹膜炎体征，血、尿淀粉酶及胰蛋白酶升高。慢性时是反复中上腹部疼痛、消化不良、体重下降及糖尿病等。 X线：腹部平片急性胰腺炎可见肠管积气；慢性胰腺炎可在胰腺区见到不规则斑点状钙化。 1、急性胰腺炎 CT表现： （1）急性水肿性胰腺炎：少数病人CT可无阳性表现，多数为胰腺弥漫性增大，密度正常或轻度下降，胰腺轮廓模糊；增强见胰腺均匀性强化。有的可有胰周积液。 （2）急性出血坏死性胰腺炎：胰腺弥漫性增大，密度明显降低，其中坏死区密度更低，出血区则密度增高；增强胰腺不均匀强化。胰周脂肪间隙模糊消失，胰周积液，肾前筋膜增厚。有时出现假性囊肿，重者可见胰腺蜂窝织炎、胰腺囊肿等。 2、慢性胰腺炎：CT平扫可见胰腺体积可缩小或增大，胰管不同程度扩张大于5mm、胰管结石、胰腺实质钙化、胰腺假性囊肿。二、胰腺癌 ：胰头常见，多为导管细胞癌，肠侵犯胰管、胆总管、十二指肠、胃窦后壁及腹腔动脉，淋巴转移可见腹膜后淋巴结增大。肝脏是胰腺癌血行转移的最常见部位。 临床：腹部胀痛不适，黄疸、消瘦，也可食欲不振、消化不良、腹泻等。 CT：胰腺局限性增大或出现肿块，胰腺外形失常，肿块可为等或略低密度。肿瘤侵犯胰管、胆总管引起阻塞时，主胰管或胆总管扩张，两者同时受累并扩张时形成“双管征”；肿瘤侵犯周围血管时，胰腺与血管之间脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、狭窄，不显影或有癌栓形成；肿瘤侵犯临近器官，如十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜等，可出现局部胃肠壁增厚、僵硬及脂肪间隙消失。三、胰腺囊肿 ：分为真性（为先天性，少）和假性（多继发于胰腺炎，偶见手术、外伤）。 临床：先天无症状，继发的常伴有胰腺炎病史。 CT：平扫囊肿为均匀、水样密度，单反或多发。真性囊肿囊壁菲薄，不易显示；假性囊肿的壁可厚可薄，慢性囊肿或伴有感染时囊壁较厚。单纯性囊肿接近于水样密度，而感染性或出血性囊肿的密度较高。增强可见先天性囊肿壁无强化，继发性囊肿壁较厚有强化。 第11节 胆道疾病 一、胆囊炎 ：分为急性胆囊炎（急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎及急性坏疽性胆囊炎）和慢性胆囊炎。 临床：多见于成人女，急性胆囊炎表现为急性发作的右上腹疼痛，呈持续性疼痛并阵发性绞痛，伴畏寒、发热、呕吐及黄疸等，体检墨菲（Murphy)征阳性。 CT：急性胆囊炎。平扫胆囊增大，直径5CM；胆囊壁弥漫性增厚超过3mm；胆囊壁周围组织水肿可出现一环形低密度带；可伴胆囊高密度结石；胆囊内可见到气体则提示为气肿性急性胆囊炎。增强扫描可见增厚的胆囊壁明显强化，且强化持续时间较长。 CT：慢性胆囊炎：平扫胆囊壁普遍性增厚，均匀或不均匀增厚，可见胆囊壁钙化，多数为可见胆囊缩小，有的也可增大，可伴有胆囊高密度结石。二、胆系结石 ：发生在胆管内称胆管结石，发生在胆囊内的称胆囊结石，统称为胆结石症。 临床：反复、突然发作的右上腹绞痛，为持续性疼痛，34小时候后缓解，并放射到后背和右肩胛下部，伴呕吐。体查右上腹压痛。 X线：呈边缘密度增高影，中央密度低的圆形、多边形高密度影，多发者聚集呈石榴子状。 CT：胆囊内圆形高密度影，常伴慢性胆囊炎。 肝内胆管结石多表现为点状、结节状或不规则形高密度影，与肝管走形方向一致，可伴有相应的胆管扩张。 胆总管结石多表现为圆形高密度影，其周围或一侧可见低密度扩张的胆总管，形成“环靶”或“半月”征，同时见结石上方的胆总管扩张。三、胆管癌 ：周围型、肝门型（多见）、肝外胆管型、壶腹型。 临床：多发生老年，早期右上腹隐痛或胀痛，继发进行性黄疸、脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现，体查右上腹包块，胆囊肿大。 CT：肝门型胆管癌：平扫为肝门附近菜花状或不规则软组织肿块，密度较低，境界不清，伴肝内胆管扩张。增强见胆管壁增厚，肿块有明显强化。 肝外胆管型和壶腹型：表现为低位胆道梗阻和胆总管突然中断，梗阻以上胆管和肝内胆管扩张，胆总管突然变小或中断处即肿瘤所在位置，局部可显示胆总管壁增厚或腔内软组织肿块。 第10节 肝脏疾病（4060HU）一、脂肪肝 ：轻度5%10%、中度10%25%、重度25%以上。弥漫性和局灶性。 临床：慢性肝病、早期肝硬化、糖尿病、库欣综合征、高血脂病、酗酒、肥胖、营养不良、妊娠、化疗、激素治疗。 CT：一般表现：密度减低：肝脾CT值比小于1，肝内脂肪越高，CT值越低，可成负值；肝内血管影的改变：脂肪肝的肝实质密度下降，轻度时肝内血管模糊，严重时肝脏呈负值，平扫时血管呈相对高密度，如同增强；增强脂肪可以均匀强化，与正常肝脏相似，但密度仍低与脾脏。 特殊表现：局灶性脂肪肝：为非球形病变，呈水样或脂肪密度，无占位效应，增强扫描可见到血管进入病灶内，而无血管推移受压现象。肝岛：在脂肪背景上，部分未受累肝脏呈相对高密度，边缘清楚，呈圆形、条形或不规则形，通常位于胆囊床、叶间裂附近或包膜下，以左叶内侧段常见。二、肝硬化 ：以肝内广泛性纤维化结缔组织增生为特征的一类慢性肝病。肝炎和酗酒。 临床：早期无，后期腹痛腹胀、消化不良、消瘦、贫血、黄疸及门静脉高压。实验室检查血清转氨酶升高，清蛋白/球蛋白比例倒置。 CT：肝脏大小比例失调：中晚期可表现为尾叶和左叶外侧段增大，右叶和方叶萎缩，也可全萎缩（特征表现之一）。肝脏形态轮廓不规则：表现为肝脏凹凸不平、部分肝段形态消失（特征表现之一）。肝脏密度变化：肝脏脂肪变性，纤维化致使肝密度弥漫性或不均匀性降低，偶可见散在较高密度再生结节。肝裂增宽，胆囊移位。继发改变：可见脾大、腹水、门静脉扩张及侧支循环形成。三、肝脓肿 ：为肝组织的局限性化脓性炎症。细菌性（多见）、阿米巴性、真菌性、结核性脓肿。细菌性致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。 临床：细菌性肝脓肿表现为寒战、发热、肝区疼痛和肝大，白细胞计数升高等急性表现。阿米巴性肝脓肿发病前有痢疾和腹泻病史，粪便中能找到阿米巴滋养体。 X线：立位腹平有时可见肝区含气或液平的脓腔影，同时可见右膈膨隆、右下叶盘状肺不张等表现。 CT：平扫肝内圆形低密度病灶，中央为脓腔，CT值略高于水而低于肝组织，有时可见泡或液平；脓肿壁密度略低于或等于肝的环状影；部分脓肿外周可见环状低密度水肿带，边缘模糊。增强可见脓肿壁呈明显环形强化，脓腔和外周水肿带不强化，形成“环征”“双边征”“三环征”，多房脓肿的分隔有强化。四、肝囊肿 ：通常为先天性，可分为单纯性肝囊肿（单发、多发性肝囊肿）和多囊肝（常染色体显性遗传，常合并多囊肾）。好发于肝右叶，生长缓慢。 临床基本无症状 CT：平扫肝实质内圆形低密度区，边界清楚锐利，密度均匀，CT值为020HU。增强可见囊内液体无强化，囊壁菲薄难以显示，囊肿境界更为清楚。发生弥漫性肝囊肿时注意有无多囊肾的存在，以排除多囊肝，此外，囊内出现可见囊肿密度增高，但无强化。五、肝血管瘤（海绵状血管瘤） ：良性女。超过5CM者称巨大血管瘤。临床基本无症状。 CT：平扫为肝实质内圆形、椭圆形低密度影，密度均匀，边缘清楚，偶可见钙化灶，较大肿瘤内偶见更低密度区。增强是检查该病的关键，采取“两快一长”的动态CT增强扫描技术，肝动脉期可见肿瘤边缘不连续的斑片状、结节状强化，密度高于正常肝而接近腹主动脉。门静脉可见强化灶互相融合，并逐渐向肿瘤中心扩散，密度逐渐降低但仍高于正常肝组织，峰值持续时间长达数分钟，延迟扫描见整个肿瘤均匀性强化，密度进一步降低，但仍略高于或等于正常肝实质，整个对比剂增强表现为“快进慢出”的特征。六、肝细胞瘤（原发性肝癌或肝癌） ：发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。分为三型：巨块型：直径5CM，多见；结节型：直径5CM；弥漫型：弥漫性小结节分布于全肝。此外，3CM的单发结节，或2个结节直径之和3CM的肝细胞癌称小肝癌。 临床：中晚期肝区疼痛、上腹部肿块、消瘦乏力、黄疸。AFP多为阳性。 CT：平扫巨型或结节型表现为单发或多发，圆形肿块，边缘模糊或清楚（肿瘤边缘有假包膜），坏死可见更低密度。弥漫型肝癌可见广泛分布、边缘不清的低密度小结节。增强动脉期肿瘤迅速出现明显的斑片状、结节状强化，而正常肝组织未见强化；门静脉期见门静脉和肝实质明显增强，而肿瘤的强化密度迅速下降；平衡期肝实质继续保持高密度强化，肿瘤密度持续下降则显示为低密度病灶。整个对比剂增强表现为“快进快出”的特征。静脉内癌栓表现为血管扩张，增强后出现充盈缺损，侵犯胆道可引起胆道扩张。七、肝转移瘤 ：可通过门静脉、肝动脉及淋巴结转移至肝脏。 临床：早期无体征，多在原发肿瘤的基础上，出现肝区疼痛、肝大、消瘦、黄疸、腹水。 CT：平扫可见肝实质内多发、大小不等的圆形低密度病灶，边界模糊或清楚，密度均匀；坏死可见更低密度；钙化或出血表现为瘤内高密度灶。增强动脉期病灶边缘强化；门静脉期可见肿瘤均匀或不均匀性强化；平衡期强化消退。少数肿瘤中央无强化的低密度影，边缘强化呈高密度影，而外周为低密度水肿带，构成“牛眼征”。 第N节 其他疾病一、先天性肛门闭锁 ：是胚胎发育过程中肛门与直肠之间存在一隔膜或有相当距离。 临床：主要表现为低位性肠梗阻，出生后无胎粪排出，喂奶后腹部逐渐膨胀并出现呕吐。一般应在出生后20小时左右进行检查。 X线：常采用倒立位腹部平片检查：在新生儿会阴肛隐凹处黏贴一金属标志，并将患儿倒立2-5分钟后摄片，测量金属标志与直肠内盲端的距离，即肛门闭锁部的长度。伴直肠膀胱瘘者，可见膀胱充气或有液平，也可做膀胱造影直接显示瘘管。二、先天性巨结肠 ：由于胚胎发育过程肠壁肌层内神