护理类医学论文2009年优秀论文范文阅读(35).doc

护理记录书写中存在的缺陷分析与对策作者：赵杰，于 淼 作者单位：四平市中心医院神经内科，吉林 四平 136000 【关键词】 护理记录;缺陷;分析与对策 2002年9月1日医疗事故处理条例开始实施,护理记录纳入住院患者全过程，进行客观、真实、准确、完整的记录,其不仅反映临床护理质量、护理水平,而且也反映护士的观察问题、分析问题和解决问题的能力,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的的重要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一。护理记录是护士对患者进行病情观察，实施护理措施等一系列护理活动的客观记录，是重要的法律文书1。为提高护理记录质量，结合我科护理记录中存在的缺陷进行分析并提出相应对策。1 存在的缺陷及原因分析1.1 规范性缺陷1.1.1 眉栏填写不全、漏项、填错、涂改、签名不清楚或不签名、不写日期、不写记录时间、格式不和要求2。1.1.2 护理记录与其他医疗文件不符：主要表现在两方面一是与医生记录不符，如医生记录患者右侧上肢肌力II级，而护理记录中为患者上肢肌力为III级。二是与其他护理文件不符，如体温单上记录患者3d未排大便，而在护理记录中并未记录及于的护理措施，这往往体现了护士与患者沟通的少，责任心不强等缺点。1.1.3 记录内容不规范：如有的记录出现错别字，简化字 ，语句不通顺，标点不规范，而导致护理记录内容不准确，甚至错误。1.2 完整性的缺陷1.2.1 缺乏连续性：护理记录的交接班与物品交接班同等重要。由于医院工作的特殊性，护理工作存在“三班倒”现象。护士常将本班未处理完的事情忘记交于下一班，从而导致护理记录连续性欠缺。1.2.2 护理记录缺乏动态观察，重点不突出：护理记录要注意针对每位患者的具体情况，动态连续地记录病情，患者主诉及处理情况。 护理工作中护士只是机械地重复常规工作，而欠缺对病情转归变化的观察与描述，千篇一律，不能提供病情的动态变化。1.2.3 记录内容遗漏：一份完整的护理病历应包括入院记录、阶段小结、病情变化、治疗措施、出院小结、出院指导、健康教育。特别是有的护理记录中缺乏心理护理及健康教育记录。随着人们生活水平的提高和健康意识的不断提高，护士的工作已不仅是帮助患者恢复健康，还应帮助健康人提高健康水平。健康教育既能提高护士的专科理论水平，还能提高护理服务水平。不要求每一项护理操作和措施都要记录，但对诊断、治疗有重要参考价值的东西和一些特殊治疗的措施及药物应要有详细的记录。1.3 准确性缺陷1.3.1 字迹潦草或涂改：少数护士书写不认真，字迹潦草，难以辨认，写错了随意刮涂，甚至多处涂改，尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，发生医疗纠纷时将失去其可信度。失去了护理记录本身的真实性和准确性。医疗事故处理条例第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历”。从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗护理文件，而是重要的证据材料，如果我们随意的涂改、伪造病历，那就是一种违法行为，要承担相应的法律责任。从现实工作中看，涂改、伪造病历纯属主观上的过错，是完全可以杜绝的。1.3.2 缺乏客观性记录：个别护士责任心不强，与患者沟通少，不认真询问患者及观察病情或凭着对患者的主观感觉随意记录，导致护理记录与患者的病情实际情况不相符，或照抄上一班的交班内容。如果是患者的主观感受，护理记录必须注明“患者主诉”1.3.3 不使用量化指标记录客观资料：护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、尚可等含糊不清的词语。如患者血压高，加快硝普钠静脉滴注速度，而未描述血压和静脉滴注硝普钠的速度的具体数值。1.3.4 护理针对性不强：看了所写记录，不知道描述的是何种患者，未把观察到的护理重点描述出来。2 对策2.1 加强护士语言沟通能力，建立良好的护患关系：护士应增加巡视病房与患者沟通的时间， 优化护患关系 ，避免护理纠纷。要求在与患者沟通的过程中，应当规范沟通的内容和形式，交流用语做到通俗易懂，增强感情交流与沟通效果，使之成为一项不可或缺的工作制度。重视首因效应的建立，建立良好的护患关系提高护士沟通水平，作好健康教育指导，为护理记录提供第一手资料。2.2 加强护理人员的法律观念，提高法律意识：随着“举证责任倒置”的实施，在医疗事故争议中病历是医患双方关注的焦点之一，也是判定责任的重要依据之一。在法律日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质。据此，我科组织全体人员反复学习医疗事故处理条例及病历书写基本规范等相关文件，对其中的相关重点内容要熟记，强调护理记录的重要性，从法律的角度认识护理记录，用法律规范自己的行为，从而降低医疗纠纷的发生率。2.3 加强基本理论及专科知识的培训：护理记录的客观性、及时性、连续性可以反映出护士的实际护理工作是否及时准确到位。加强在职护士专业知识的培训和再教育，培养护士理论联系实际的能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且要有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题和解决问题的能力，使之有效地提高护理记录的书写质量。因此，提高护士的整体素质是保证护理记录质量关键。2.4 严格执行医嘱查对制度：在护理过程中，要严格遵守各项护理规程。医嘱下达后护士要及时、准确地执行并做好“三查七对”，安排护理人员对医嘱进行核对，2次/d。2.5 严格质量监控：建立质控小组-科护士长-科质控护士3级质控网。2.6 合理地使用人力资源：护理管理者要根据临床护理实际需要合理地增设人员，实行弹性排班方式。2.7 医护双方加强沟通：防出现记录不符现象，对关键词、句及数字，护士应先同医生核实后再记录。3 小结医疗事故处理条例的出台，护理文件的重新规定，对护理工作提出更新的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录是病历不可缺少的部分，是患者病情变化和护理工作实录，是重要的法律证据和线索。因此，要认真对待，切不可等闲视之。因此护理记录的书写必须遵守科学、真实、及时、完整的原则。如何护理工作更加符合社会要求，提高护理质量，为患者提供更好、更优质的服务，满足患者身心需要，体现整体护理思想，这是我们护理工作者应加以思考和探讨的问题。晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；