血液透析血管通路的护理常规.doc

血液透析血管通路的护理常规血液透析血管通路的护理 一、颈内静脉留置导管技术及护理 对熟练掌握插管技术的操作者，颈内静脉是首选的插管途径。 (一)患者准备 1、术前介绍插管的重要性，以取得配合。 2、身体状况许可条件下，先洗头，清洁皮肤。 3、体位 患者取仰卧位，头部略转向左侧(一般选右侧穿刺)，枕下可放置一块软垫，使头后仰。 (二)穿刺技术 以胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构成的三角形项点为穿刺点，触到颈内动脉搏动后，向内推开颈内动脉，在局麻下用6号针头探测到静脉血后，再用连接5ml注射器的16G套管针，对着同侧乳头方向与体表呈45?向后稍向外缓慢进针，边进边抽回血, 刺入静脉后见回血，固定好穿刺针，嘱其此时不要深吸气或咳嗽，卸下针筒，快速放入引导钢丝，退出穿刺针用扩张管扩张皮下隧道后置入颈内静脉留置导管，抽出钢丝，缝针固定留置导管，覆盖无菌纱布。 (三)护理要点 1、规范护理操作，制定护理常规。 2、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。 3、透析结束充分冲洗，并用肝素封管。 4、每天换药，防止感染，严格无菌操作。 5、宣教患者注意自我保护，不去或少去公共场所，局部可用领带或丝巾加以美化和固定。 (四)颈内留置导管的优缺点 1、优点 操作较股静脉复杂，但血流量较充分，感染率低，血栓形成较股静脉留置导管少，留置时间长，贴壁现象少。 2、缺点 操作并发症较股静脉多，如气胸等。 二、股静脉留置导管技术及护理 是较为简单、安全的深静脉穿刺方法，但是容易出现导管贴壁现象，导致血流量欠佳，并且易于发生感染，适合于卧床患者。 (一)患者准备 1、术前介绍插管的重要性，以取得配合。 2、清洁局部皮肤，并备皮。 3、体位 患者取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外展，充分显露股三角。 (二)穿刺技术 以髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2,3cm处，股动脉内侧0.5,1.0cm为穿刺点，在局麻下穿刺针与皮肤呈30?,40?刺人，针尖向内向后，朝心脏方向，以免穿入股动脉或穿透股静脉。穿刺方法同颈内静脉插管。 (三)护理要点 1、规范护理操作，制定护理常规。 2、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。 3、透析结束充分冲洗，并用肝素封管。 4、每天换药，防止感染，严格无菌操作。 5、宣教患者注意自我保护，防止管道脱落，禁止穿刺部位90?弯曲，并告知管道滑脱的自我紧急处理。 6、操作时注意患者隐私保护。 (四)股静脉留置导管的优缺点 1、优点 操作容易，方法简便，不用手术预，患者容易接受。 2、缺点 容易感染，血流量差，留置时间短。 三、锁骨下静脉留置导管技术及护理 一般情况下不提倡锁骨下静脉插管，操作难度大，易出现血气胸等并发症。 (一)患者准备 1、术前介绍插管的重要性，以取得配合。 2、身体状况许可条件下，先洗头，清洁皮肤。 3、体位:患者平卧于30?,40?倾斜台面，肩胛间垫高头偏向对侧，穿刺侧上肢外展45?后伸30?，以向后牵拉锁骨。 (二)穿刺技术 以锁骨中、内1/3处，锁骨下方1cm处为穿刺点，在局麻下进针，与胸骨纵轴呈45?，胸壁呈25?指向胸锁关节，针尖不可过度向上向右，以免伤及胸膜，穿刺方法同颈内静脉插管。 (三)护理要点 同颈内静脉插管。 四、留置导管的护理操作常规 1、治疗前检查导管是否固定牢靠，局部有无渗血。 2、在穿刺处铺无菌治疗巾，戴无菌手套，取下肝素帽，消毒导管口，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的生理盐水和可能形成的血凝块。 3、在静脉端注入抗凝剂。 4、透析过程中接管处用无菌敷料覆盖。 5、透析结束时消毒导管口，戴无菌手套，注入生理盐水20ml，再注入相应导管容量的抗凝剂(抗凝剂浓度视患者的凝血功能而定)，在肝素盐水注毕前夹闭管道，然后拧紧消毒肝素帽。因注毕前管内液体处于正压状态，此时夹闭管路无血液回流，可防血栓形成。导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。 6、注意导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触;严格无菌操作，避免增加感染的几率;抗凝剂封管液量应该视管腔的容量而定;肝素帽应每次更换。 7、留置导管者应每日测量体温，怀疑导管感染时应及时就诊。 五、留置导管常见并发症的护理 (一)感染 感染是临时性血管通路的主要并发症，因此每日要求常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，一般用安尔碘由内向外消毒，直径大于5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给予妥善固定。换药过程中应观察穿刺部位有无感染迹象，若导管不完全滑脱或感染，应拔除而不应推入。感染一般分为导管出口部感染，隧道感染和血液扩散性感染。导管出口局部感染时，应局部定时消毒，更换敷料，或口服抗生素，一般炎症即可消退。隧道感染时临床上必须使用有效抗生素2周，严重者要拔管。血液扩散性感染时应拔管，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用抗生素。 (二)血栓 留置导管因使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受扭曲等原因易引起血栓形成。如在抽吸过程中出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。如有血栓形成可采用尿激酶溶栓法，可用5万,15万单位尿激酶加生理盐水3,5ml注入留置导管，保留15,20分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可反复进行，如果反复溶栓无效，则予拔管。 (三)空气栓塞 每次透析结束或换好药后，夹紧动、静脉导管端上的夹子，拧紧肝素帽。 (四)出血 由于血液透析过程中应用抗凝剂，同时由于肾衰患者血小板大多低于正常，透析后留置导管处易反复渗血，一旦发生应局部压迫止血，或用冰袋冷敷指压20,30分钟，必要时拔管止血，并叮嘱患者头部不能剧烈运动，要静卧休息。 六、留置导管拔管护理 拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，并加压包扎15,20分钟，拔管后局部观察有无出血现象，患者拔管时禁用坐位，防止静脉内压力低，而产生气栓。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4小时不能活动。 七、留置导管的卫生宣教及自我护理 1、留置导管期间养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁，如需淋浴，患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后感染，如穿刺处出现红、肿、热、痛现象，应立即就诊，以防感染扩散。 2、除股静脉留置导管不宜过多起床活动外，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈活动，以防留置导管滑落，同时还