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文档简介
煤矿作业场所职业危害申报表一、申报煤矿基本情况煤矿名称煤矿通信地址邮政编码安全生产许可证编号矿井类型井工矿露天矿法定代表人联系电话经济类型采煤工艺炮采 高档普采综采 建井日期投产日期设计能力/万t/a职业危害防治经费投入情况/万元申报类别初次申报 变更申报负责职业卫生管理机构名称从事职业卫生管理人员数量职业卫生管理机构负责人联系电话填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日3二、煤矿作业场所存在的主要职业危害 煤矿名称：序号职业危害因素名称作业场所接触职业危害因素人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品有（名称）无有（名称）无 填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况煤矿名称：在岗职工总数： 人，其中，农民工数： 人。接触职业危害人员总数： 人。其中，接触粉尘人数： 人；接触噪声人数： 人； 接触高温人数： 人；接触化学毒物人数： 人。粉尘监测情况应测点个数实测点个数合格点个数平均值/mg/m3范围/mg/m3职业健康体检情况应体检人数实际体检人数离退休人员中实际体检人数本年度新发职业病例数： 例。本年度新发尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。累计发生职业病例数： 例。累计发生尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。 本年度死亡职业病例数： 例。本年度死亡尘肺病例数： 例，其中，期 例；期 例；期 例。 累计死亡职业病例数： 例。累计死亡尘肺病例数： 例，其中，期 例；期
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