心力衰竭和高血压关系——临床意义和新的认识.doc

黄峻：心力衰竭和高血压关系临床意义和新的认识在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，南京医科大学第一附属医院的黄峻教授做了题为心力衰竭和高血压关系：临床意义和新的认识的精彩报告。射血分数保留的心衰（HFpEF）是2014年ESC年会的一个讨论热点。目前我们对此病的认识仍不清楚。与会的专家对此有两种意见。一种意见认为本病代表了向射血分数下降的心衰（HFrEF）转变的阶段。即将HFpEF和HFrEF看做心衰的两个不同的，又相互衔接的阶段，早期可表现为HFpEF，随着病情的进展可转而表现为HFrEF。另一种意见则认为这是两种截然不同和独立的疾病，其证据是两者心腔和左室重构的类型以及心脏超声上显示的心脏结构改变的状况均存在显著差异。对HFpEF，迄今尚无循证的治疗方法，无一种药物可改善患者的预后。这不仅是心衰领域，也是心血管领域最大的谜团之一。而这个疾病目前引起大家关注的最大原因是其患病率在增加，未来也仍呈上升趋势。与HFrEF不同，HFpEF的生存率在过去20年并无改变。黄峻教授将报告分为四个部分和大家深入探讨了心力衰竭和高血压关系。一、高血压和心衰存在因果关系我国17个地区的调查结果显示，高血压史引起心衰的主要原因之一。弗明翰研究20年随访结果也显示心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了冠心病、糖尿病。从高血压发展到心衰是一个长期、持续、不可逆转的过程。我们将这一过程概括为“ABCD”四个阶段：阶段A为高血压，阶段B出现心脏结构性改变，阶段C出现慢性心衰，阶段D为终末期心衰阶段。高血压和心衰的关系如下图所示。现在我们知道HFpEF是可以演变为HFrEF的，但是却不知道HFrEF是否能反过来演变为HFpEF。这也是争论的一个问题。2013年美国ACCF/AHA心衰新指南也对心衰的阶段划分做出了相应的修改。二、高血压心衰主要为HFpEF高血压转变为HFrEF时，左室射血分数下降，左室扩张呈球形，心肌壁变薄，左室收缩功能障碍，伴二尖瓣返流。而高血压转变为HFpEF时，左室射血分数正常，心腔大小正常，心肌壁变厚向心性左室肥厚伴舒张功能不全、左房扩大。HFpEF的诊断标准在2014年ESC大会上也做了讨论。欧洲的建议和我国最新的指南有相同的地方也有不同之处。我国2014年心衰指南中对HFpEF的诊断标准的建议如下：（一）符合HFpEF的临床特点 有心衰症状（如气急）和/或体征（如浮肿） LVEF45%，超声心动图和/或胸片上左室和全心均未见明显增大 心脏结构性病变证据如左房增大、左室肥厚，或伴超声心动图上舒张性心功能障碍（二）HFpEF符合的流行病学和人口学特点 老年人 有长期高血压病史，或心衰病因为高血压 大多为女性 部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖等（三）生物学标志物BNP/NT-proBNP 轻至中度升高，至少应超过“灰色区域”。但是，这一条在国际上是有很大争论的。目前欧洲的心衰专家也对此不是很认可。对此我们也是可以理解的。因为BNP的升高主要是因为心脏的牵拉，常见于心脏扩大的患者，而HFpEF患者的心脏并没有扩大，心室壁的牵拉并不严重。因此，理论上来说，HFpEF患者的BNP水平应该不升高，或者说只有轻度升高。所以各国的指南也一直没有把这一条标准列入指南当中。但此次在我国的心衰指南中特别提出了这一条标准，这是我国专家长期工作中得出的经验，为的是避免扩大诊断，造成临床上管理的混乱。三、如何预防高血压进展至心衰？我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段。虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展。所以说重在预防。迄今为止对多种药物在HFpEF中的疗效做了随机临床试验，如ARB类药物和醛固酮受体拮抗剂等等，都得出了中性结果。此次在2014ESC年会上发表的PARADIGM-HF试验结果显示，新型抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂LCZ696带来了阳性结果。该药目前在我国患者中的治疗效果也在试验中。美国明尼苏达州社区人群前瞻性调查对2029例年龄45岁的居民进行了中位时间为5.5年的随访调查，结果显示处于阶段A/B的人群高达56%；对5年生存率的调查发现阶段A/B的患者生存率都在95%以上，而阶段C患者的生存率为75%，至阶段D生存率仅为20%。也就是说心衰的高危患者是一个庞大的人群，早期识别阶段A/B人群对于减少心衰发病率、死亡率和改善预后至关重要。我国有庞大的高血压人群，如果不进行早期干预，心衰发病率和死亡率攀升会很明显。（一）预防策略之一这里有两个重要的切入点：1)、阻断阶段A到B的发展；2)、阻断阶段B到C的发展。心衰预防要贯彻早预防、早干预的原则。1、早期识别高危患者 A/B期不是心衰患者 设置A/B期有助于早期识别心衰高危人群2、早期干预 心衰的发生有明确的危险因素，有结构方面的必要条件 在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率我国心衰指南强调的心衰各阶段处理原则：（二）防治策略之二RASS和交感激活在心衰的发展中起重要作用。因此，阻断神经内分泌（主要为RAAS和交感）过度激活是防治心衰的关键。所以说，高血压到心衰的防治策略之二可以概括为：积极控制血压水平 第一步140/90mmHg 第二步130/80mmHg这样能防治心肌重构的发展。前面讲了RAAS系统和交感神经的过度兴奋和高血压有关，因此，使用RASS阻滞剂（ACEI/ARB）、受体阻滞剂既可以降压达标，又可阻断心肌重构的基本机制，是预防心衰发生的合理选择。此外，利尿剂也是必须用药，它可以消除液体滞留，降压达标预防心衰，一箭双雕。这三类药物是临床上治疗HFpEF必须考虑使用的药物。四、高血压所致HFrEF：治疗应遵循指南虽然高血压患者大部分都发展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者发展成为HFrEF。2013美国ACCF/AHA更新的心衰治疗指南中提出了“指南指导的药物治疗（GDMT）”的新理念，替代了既往最佳或最优化药物治疗的概念。GDMT有两大特点。一个是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗。二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。该指南还特别强调了HFrEF中药物治疗是大有可为的，指南编写委员会主席Clyde W. Yancy表示：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”我国2014年心衰指南对慢性HFrEF的处理流程如下：流程看起来很简单，但事实上把我们在临床上常用的7种药物都包括在了其中。对HFrEF的治疗步骤如下：第一步，利尿剂（只要有液体滞留）；第二步，ACEI或受体阻滞剂；第三