肠内营养的适应证、制剂选择、禁忌证、并发症的处理及预防.doc

肠内营养制剂分类及应用北京协和医院 肠外肠内营养科王秀荣 陈伟 肠内营养（Enteral Nutrition,EN）在中国临床应用已有40多年的历史。1974年EN制剂在北京应用于临床，并取得良好的效果。但长期以来EN并没有得到足够的重视，在国内的发展非常缓慢。许多患者甚至医生对EN的定义、分类都不清楚，一些药品说明中也常出现使用EN通用名不规范的现象。这些情况均已影响到EN的科学管理与合理应用。现就EN制剂的分类及应用进行简单说明。 2005年出版的“国家基本药物目录”中将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elemental type）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。 此外，尚有组件型（Module）制剂，如单纯氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂组件、维生素制剂组件等（Disease orientated）。 一、EN制剂类型与适应证 1、氨基酸型 分为： 平衡型:一般营养型,商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。 2.短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂） 此类制剂商品名有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。 3整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂），此类制剂最多也容易混淆，但是只要按照标准分类，仍然是容易理解的。 （1）平衡型普通整蛋白肠内营养：常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5）。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错了。这一大类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。 （2）疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（TPF-T）（瑞能）、高蛋白、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。 二、EN的禁忌症及注意事项 EN不是万能的，在临床治疗中有些情况是不适合用的。EN不能应用于完全肠梗阻，严重的短肠综合征或高排泄量的瘘。在半乳糖血症患者，严重腹腔内感染者也禁用。并且严格禁忌静脉内输入EN。使用EN应注意定期监测生化指标，使用前摇匀，在有效期内使用。药品应在25以下密闭保存。开启后冰箱内(2 10)保存并于24h内用完。 三、早期应用EN是医学发展的趋势 当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养支持，可预防营养不足，并对疾病康复有一定帮助。 1、给药途径可根据患者的情况选择：分次口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造口等。 2、给药方法均可通过患者胃肠道的耐受情况由少量逐渐增至患者的需要量。 3、喂养管的材料选择，目前首选聚氨酯的导管较多，此管柔软，患者耐受性好，导管对pH不敏感。聚氯乙烯的导管含增塑剂，较硬、对pH敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好，使用时间短。硅胶材质的导管柔软，操作时不易置入，因管壁内粗造，故易发生堵塞。 总之，在使用EN治疗时的患者及家属，应该定时宣教，参与互动，了解EN的重要性，掌握一般的护理知识，能有效地预防并发症的发生。肠内营养的适应证、制剂选择、禁忌证、并发症的处理及预防 肠内营养（Enteral Nutrition,EN）的临床应用在中国已近40年的历史。当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养支持，预防营养不良。对于外科腹部手术后的患者一旦有肠道功能，应早期考虑EN。经过多年的临床应用与研究，证实EN明显改善正氮平衡，提高原发病的治愈率。但长期以来EN没有得到足够的重视，在中国的发展相当缓慢。肠外营养与EN的比例仍高达610：1，原因就在于EN的应用方法和宣教不够，使得一些接受EN的患者发生不良反应。从而不愿接受EN，也使医生觉得麻烦。然而如果能够规范应用EN和掌握相关操作技术，均能使患者达到满意疗效。重视发展EN有助于降低住院费用，提高整体治疗水平，改善临床结局。 一、 肠内营养适应证 肠内营养的可行性主要决定小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。所以，当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养。 1.经口摄食不足/不能经口摄食者 （） 口腔、咽喉癌手术后。 （） 营养素需要量增加而摄食不足，如：脓毒病、甲亢、癌症及化疗/放疗时。此外，又如畏食，抑郁症。 （） 中枢神经系统紊乱：知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。 2.胃肠道疾病多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。肠内营养提供的营养素齐全，不需消化或容易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，有能改变肠道菌群、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。 （1）低位小肠瘘（至少保留100厘米以上、功能良好的低位小肠瘘，可由胃内补给EN）。 （2）炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）除在严重情况下需采用完全静脉营养外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受EN时，可给予EN。 （3）短肠综合征 短肠综合征术后的恢复期可逐渐过渡为EN。 （4）憩室疾病 当炎症过程消退后，可采用EN。 5. 慢性消耗性疾患：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良。 6.多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入，可通过EN提供 7.肠道检查准备及手术前后营养补充 EN制剂可代替流质膳作为肠道术前准备。由于其低渣性可使肠道干净、改变菌丛以及降低感染的危险性，所以对结肠术前准备尤为有利。 8. 小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂)。 9.急性胰腺炎的恢复期与胰瘘。 10重度厌食合并有蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）的患者。 二、EN制剂分类 了解肠内营养制剂分类对临床应用非常重要，2005年出版的“国家基本药物目录”中将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elemental type）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。 1、 氨基酸类型 有肠内营养粉AA（维沃）；每袋80.4g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），是低脂的肠内营养制剂，故可减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激，几乎完全吸收，无渣，不需消化液或极少消化液便可吸收。 2.短肽型肠内营养（包括：混悬液、粉剂） 此类制剂有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。低渣，需少量消化液，排粪便量少。 3整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂） （1）平衡型普通整蛋白肠内营养制剂：常见的有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.31.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5）。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错。 （2）疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（TPF-T）（瑞能）、高蛋白、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。 三、EN制剂的注意事项 、使用前摇匀； 、在有效期内使用； 、药品应在25以下密闭保存； 、开启后冰箱内(2 10)保存24h内用完。 四、EN禁忌证 肠内营养不宜应用或慎用于下列情况： （） 年龄小于个月的婴儿：不能耐受高张液体肠内营养的喂养。 （） 小肠广泛切除后周者内患者。 （） 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。 （） 严重吸收不良综合征及衰弱的病人：在肠内营养以前，应给予一段时间的，以改善其小肠酶的活动力及粘膜细胞的状态。 （） 症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。 （） 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。 （7） 禁忌静脉内使用。五、EN支持途径及方法 医生应根据患者的病情选择最佳途径和给药方式。 （一）给药途径 、口服：轻度营养不良患者可将EN制剂作为部分经口服补充。 、鼻饲：部分患者不耐受口服或呛咳者或需完全EN者应给予鼻饲喂养。 、胃/肠造瘘（PEG/PEJ）：不耐受鼻饲者可行胃镜做微创胃/肠造瘘。 、空肠/胃造口：特殊患者在行腹部大手术时必要时可行空肠/胃造口术。 （二）给药方法 、口服：仅作为部分补充或过渡阶段，先以每小时2050ml，逐渐增量每小时150ml。如无消化道不适，可每日服68次。 、鼻饲法：有定时推入法，持续滴注法，可部分或全量补充EN。 、造瘘管饲（手术）：可作为部分或完全补充EN。 全量补充患者:推荐剂量为按体重一日30 ml (30 kcal)/kg，平均剂量为一日15002000 ml（15002000 kcal）。管饲给药时，应逐渐增加给药速度，第一天的速度约为20 ml/h，以后逐日增量至125 ml/h 。通过重力或泵调整输注速度。 六、喂养管的材料及选择 医生可根据患者的病情治疗需要和患者的经济状况挑选适合的导管（见表1，表2）。 1、聚氨酯导管，质地柔软，多带导丝，便于置入体内。病人耐受性好，不易受胃肠消化液酸碱的影响。目前临床选用此材料较多。 2、聚氯乙烯导管，含增塑剂，质地较硬，易受胃肠消化液酸碱的影响，易变形，容易出现咽炎，病人耐受性不好，使用时间短。但价格便宜可用于短期使用管饲的患者。 3、硅胶管，质地柔软，操作时不易置入，因饲管内壁粗糙，容易堵塞。表1 常见肠内营养饲养管的特点 导管类型材质长度（cm）管径（fr）管心针或导引线Y-口鼻-胃导管 聚氯乙烯或聚硅氧烷90-12012-20无无鼻-胃-肠导管聚氨基甲酸酯、聚硅氧烷或两者混合90-1508-14有/无有/无经皮内窥镜胃造口术（PEG）聚硅氧烷或聚氨基甲酸酯切至吻合14-24无有胃造口术聚硅氧烷或聚氨基甲酸酯10-1512-24无有空肠造口术聚硅氧烷或聚氨基甲酸酯15-258-14无有/无通过PEG空肠造口术聚硅氧烷或聚氨基甲酸酯90-1108-10有有/无针头空肠造口术聚硅氧烷或聚氨基甲酸酯15-258-10有无胃-空肠造口术聚硅氧烷或聚氨基甲酸酯空肠长度90-110G-口：22-24J-口：8-10有有 表2 不同内径鼻饲管的比较特点 6F12F型的鼻饲管14F22F 型的鼻饲管用途肠内营养胃肠减压患者感受导管柔软，易耐受咽部不适感，很硬对咽喉部的影响很小有异物感，常引起溃疡材料PVC、聚氨酯、硅胶PVC放置时间PVC： 约10天聚氨酯/硅胶：30天天以内确认位置回抽、听诊或X线检查回抽、听诊或X线检查（透光，故不易看清）口服影响患者进食时不受影响患者进固体食物时受影响七、并发症的处理及预防： （一）、EN常见的并发症及处理 肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，但是如果使用不当，也会发生一些并发症，增加病人痛苦且影响疗效。临床上常见的肠内营养并发症主要有机械性、胃肠道、代谢及感染等几方面因素（见表3、4）表4 管喂并发症的原因及其处理并发症 原因 处理（一）机械的吸入呼吸道喂养管移位到气管 检查管端位置，重插 鼻、咽、食管损伤管径粗与质硬改用细软喂养管喂养管堵塞 肠内营养粘稠，药品未研碎。采用粘度低的肠内营养，输毕以水冲管输毕未冲洗（二）腹泻吸收不良采用低脂肪要素肠内营养高渗溶液改用等渗的或稀释开始速率太高降低速率，改用连续滴注乳糖不耐症采用无乳糖肠内营养抗生素治疗服用乳酸杆菌制剂溶液污染无菌配制及转移，悬挂时间不超过小时呕吐，恶心 重度低蛋白血症 纠正低蛋白血症 速度太快 减慢，胃内速率为50ml/h及小肠为ml/h。以后，每日增加25ml/h.倾倒综合征高渗液入小肠降低速率与浓度便秘水分摄入不足多饮水膳食纤维不足补加膳食纤维2-5g/day（三）低糖血症在治疗高糖血症时逐渐降低喂养速度突然停止喂养(二)、EN并发症的预防 1.鼻饲管最好通过幽门，可减少误吸并发症。 2.输液速率最好用胃肠输液泵恒速，可减少腹胀、腹泻和导管堵塞并发症。 3.控制要素膳浓度和速度可减少腹胀、腹泻并发症。 4.用少量温水或凉白开水搅拌要素膳，然后加至需要量水，再用纱布过滤后倒入溶器内，勿用热水搅拌。 5.鼻饲管用毕后常规用温水10ml冲洗导管，避免堵管。 6.肠内营养制剂禁止用热水搅拌，避免营养成分被破坏。 7.液体的制剂可直接饲管滴灌或分次推入，不需加水。 8.肠内营养粉剂要用相对洁净的溶器配制，用纱布过滤后再倒入输液袋内避免饲管堵塞。 9.控制肠内营养剂的温度、浓度和速度可减少腹胀、腹泻并发症。 10.有条件的可用胃肠输液泵控制流速，可减少腹胀、腹泻和导管堵塞并发症。 11.定时宣教，与患者互动，让患者逐渐掌握基本护理知识。 参考文献： 1. 蒋朱明，王秀荣等。肠内、肠外营养对术后病人肠通透性等影响的随机、对照、多中心临床研究。中国临床营养杂志，2001，9(1):7-11。 2.朱维铭，李宁等。含中长链或长链三酰甘油的肠内营养制剂临床应用的比较研究。肠外与肠内营养，2002，9(3):135-140。 3.吴文溪, 许勤, 华一兵, 沈历宗.结直肠切除术后早期肠内营养的前瞻性研究.世界华人消化杂志 1999;7(12):1