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临床执业医师考试辅导 血液系统 第八章 输血合理输血输注血液成分的优点1.高效 2.安全不同血液成分携带病毒的几率也不相同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小。3.有效保存全血保存过程中血液成分（如血小板、粒细胞、不稳定凝血因子等）活性将很快丧失，发生了“保存损害”，同时增加了钾离子。4.保护血液资源常用血液成分特性1.红细胞（1）悬浮红细胞：目前最常用的血液成分适应证：血容量正常的慢些失血外伤、手术内出血导致的急性失血小儿、老人及妊娠期（2）洗涤红细胞：特点是血浆蛋白含量很少适应证：发生过敏反应（荨麻疹、过敏性休克）；高钾、肝肾功能障碍；自身免疫性溶血和阵发性睡眠性血红蛋白尿2.血小板（1）浓缩血小板 200ml全血制备的浓缩血小板为1个单位，含量2.01010个。保存期：普通血袋24h，血小板专用血袋5d。（2）单采血小板 1个治疗量含2.51011个。保存期：5d。3.新鲜冰冻血浆（FFP）：补充凝血因子。保存期：-25以下12个月4.冷沉淀 含纤维蛋白原、因子和血管性血友病因子。保存期：-25以下12个月。5.去除白细胞的血液成分 适应证：多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者；需长期反复输血的患者：地中海贫血、再障；准备器官移植6.辐照血液成分血液经过射线照射后，其中的淋巴细胞被灭活，而其他血液成分仍保留活性。辐照血液用于预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），如近亲属之间的骨髓移植。7.白蛋白：低蛋白血症合理输血的原则合理输血是指患者病情危重，无法采用其他方法进行有效预防或治疗时，才给予输注安全血液和血液制品。输血具有一定的潜在风险，合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命。因此，应严格掌握输血适应证，万不可轻率进行输血。输血适应证血液携氧能力地下急性失血1）根据循环失血量评估红细胞输血需求：血容量减少15%（750ml）以下的，无需输血;血容量减少15%30%（7501500ml）的，需要输注晶体液或胶体液，在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞；血容量减少30%40%（15002000ml）的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞及全血；血容量减少40%以上（2000ml）的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞，必要时输注其他成分。2）根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输血需求：Hb100g/L，不必输血； Hb70g/L，应考虑输注悬浮红细胞；Hb介于70g/Ll00g/L，根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高（如发热）以及年龄等因素决定。慢性贫血：应积极寻找贫血的病因，针对病因治疗，不轻易输血。慢性贫血患者输注红细胞的适应证为：Hb小于60g/L，且伴有明显缺氧症状者；贫血严重，虽无缺氧症状，但需要手术的患者或待产孕妇。红细胞品种的选择：悬浮红细胞、洗涤红细胞剂量及用法：剂量视病情而定，成人可按输注1单位红细胞（200ml全血制成的红细胞为1个单位）可提升Hb5g/L估算。止血功能异常血小板输血的适应证骨髓造血功能衰竭：血小板减少所致的活动性出血，是治疗性血小板输注的适应证。血小板计数50109/L，一般不需输注；血小板计数l0109/L，应尽快输注血小板以防止颅内出血；血小板计数介于（1050）109/L之间，应根据临床出血情况决定。手术患者的预防性输注外科手术前必须检测血小板计数，判定是否需要输注血小板。血小板计数100109/L，一般不需输注；血小板计数50109/L，应考虑输注；血小板计数介于50100 109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。血小板输血的禁忌证血栓性血小板减少性紫癜肝素引起的血小板减少症剂量及用法成人患者通常使用1个治疗量血小板，可提高血小板计数20109/L。年幼儿童（20kg）输注（1015）ml/kg，年长可输注1个治疗量剂量=PIBVF-1（PI期望血小板增加数量，BV为患者血容量，F取0.67）凝血因子FFP适应证：血栓性血小板减少性紫癜；单个凝血因子缺乏；多种凝血因子缺乏；大量输血引起的稀释性凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶缺乏；DIC。首次剂量（1015）ml/kg，维持量（510）ml/kg。冷沉淀适应证：纤维蛋白原缺乏或者功能障碍；作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品，用于治疗遗传性凝血因子（w因子、因子、因子）缺乏症。常用剂量（23）单位/10kg（以100mlFFP制成的冷沉淀为1单位）。血液保护的主要措施（1）严格掌握输血适应证（2）减少失血（3）自身输血1）贮存式自身输血2）急性等容血液稀释3）回收式自身输血（4）血液保护药物：维生素K、重组因子激活物安全输血输血基本程序为了保证输血安全有效，应遵从卫生部临床输血技术规范规定的程序，在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。1.输血决定2.输血申请申请输血由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字。3.受血者血样采集与送检4.交叉配血5.发血：血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7日，以便对输血不良反应追查原因。6.输血：输血前由2名医护人员核对7.严密观察受血者有无不良反应输血不良反应根据是否由于感染性病原体所致：感染性和非感染性根据出现时间：在输血开始后24小时之内出现的为急性输血不良反应，在输血开始后24小时之后出现的为迟发性输血不良反应。感染性输血不良反应病毒感染：人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等为常见。细菌污染主要途径：献血者菌血症；采血时污染献血者皮肤细菌；血液加工过程中出现差错或操作不当；血袋破损。水浴解冻冰冻血浆或冷沉淀导致细菌性反应的最常见是血小板，因其在222保存，污染的细菌易于繁殖。临床表现常在开始输血后迅速出现，但也可能延迟至数小时后发生。轻者以发热为主；重者可因严重败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。处理原则：紧急支持性治疗、大剂量抗生素非感染性输血不良反应溶血性输血反应：是由于输血导致红细胞破坏增加而产生的一系列临床表现。1）急性溶血性输血反应（AHTR）：是指在输血开始后24小时发生的溶血性输血反应。常见原因为AB0不相容输血。患者具有溶血的临床或实验室特征。临床表现：发热、寒战、面部潮红、胸痛、背部、腰部疼痛、低血压、面色苍白、黄疸、少尿或无尿、酱油色尿、尿胆原阳性，血红蛋白尿，弥散性出血。意识不清或处于麻醉状态的患者来说，低血压和伤口渗血不止可能是唯一表现。处理原则停止输血，以生理盐水保持静脉通路畅通；保持呼吸畅通，给予高浓度氧气；循环支持，维持血容量和血压；利尿，预防肾衰竭；定期监测患者的凝血状态；严重者应尽早换血。2）迟发性溶血性输血反应（DHTR）：指在输血开始后24小时28天发生的溶血性输血反应。患者具有溶血的临床特征，症状和体征与AHTR相似，但通常较轻，一般无血红蛋白尿。3）迟发性血清学反应（DSTR）：指输血后产生了先前已知不存在的有临床意义的红细胞抗体，但不具有溶血的临床或实验室特征。非溶血性输血反应1）非溶血性发热性输血反应（FNHTR）：排除溶血性输血反应、细菌污染，在输血期间或输血开始后4小时出现。发热（口腔或等效部位温度38，且比输血前升高1）；畏寒、寒战，可伴有头痛和恶心。主要原因保存过程中释放出细胞因子；输注的白细胞和患者血清中的抗体反应。处理原则治疗措施：a.停止输血；b.保持静脉通路畅通；c.解热，输注血小板患者应避免使用阿司匹林类药物。预防措施：a.输血开始前1小时给予解热药物，血小板减少症患者不应使用阿司匹林类药物，输血开始后3小时重复给药；b.减慢输血速度；c.保温；d.输注去除白细胞的血液成分。2）过敏反应原因可能是血浆蛋白质局部反应：仅具有皮肤黏膜表现，如瘙痒、荨麻疹，对症治疗（如抗组胺药物或类固醇激素治疗）能快速奏效。严重者可出现支气管和血管的痉挛性收缩。3）输血相关低血压特征性表现为低血压输血期间或输血结束后1小时，收缩压降低30mmHg，且收缩压80mmHg。4）输血相关急性肺损伤（TRALI）临床表现：急性发作；低氧血症，Pa02Fi02300mmHg；X线示双肺浸润；不存在循环超负荷；排出其他病因；在输血期间或输血结束后6小时发生。原因：受血者体内含有抗-特异性抗体处理原则：停止输血以及支持治疗5）输血相关呼吸困难（TAD）：特征是输血开始后24小时出现呼吸窘迫，但不符合急性肺损伤、输血相关循环超负荷或过敏反应的诊断标准。呼吸窘迫是最突出的临床表现，且以患者原有疾病或其他已知原因无法解释。6）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：TA-GVHD是以发热、皮疹、肝损害、腹泻和全血细胞减少为特征的临床综合征，常见于近亲属之间的骨髓移植。7）输血后紫癜（PTP）：特征是输注血液细胞成分后512天出现血小板减少，检出血小板抗体。8）输血相关循环超负荷（TACO）：输血量过大、速度过快、患者心肾功能受损，均可导致循环超负荷，引发心衰和肺水肿。循环超负荷容易发生于严重慢性贫血、心血管疾病、婴幼儿和老年患者。9）其他输血反应含铁血黄素沉着症：指反复输注红细胞后血清铁蛋白浓度1000gL输血相关高钾血症不可分类的输血反应男，39岁，体重65kg，外伤引起急性失血800ml。经手术后已止血。现脉搏90次分，血压10570mmHg，Hb100gL，患者家属强烈要求输血。此时医生应：A.给患者输全血200mlB.给患者输红细胞悬液1单位C.给患者输血浆200mlD.给患者输洗涤红细胞1单位E.不给患者输血【答案】男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600ml。心率92次/分，呼吸21次/分，血压98/60mmHg（13.1/8.0kPa），血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是：A.输注晶体液补充血容量B.输全血600ml补充丢失的失血量C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血D.输红细胞悬液600ml，不必输注全血E.输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞【答案】男性