交通事故中医保报销部分的医疗费能否再获赔解析.doc

交通事故中医保报销部分的医疗费能否再获赔云南典卫律师事务所 刘荣广律师 【案情回顾】2013年 12月 12日,被告卓先生驾驶云 A235AB “东风雪铁 龙”牌小轿车由昆明市盘龙区穿金路前往昆明市王旗营。途中 被告卓先生行驶至波罗村附近路段时,将沿人行横道步行行走 的原告陈先生撞倒在地,使陈先生左侧髋臼前缘、股骨颈、大 小转子间嵴粉碎性骨折,经伤情鉴定为轻伤事后,昆明市公安 局交警支队六大队出具了昆公交认字【 2013】第 00458号事故 认定书,认定被告卓先生承担本次事故的全部责任。被告卓先 生驾驶的车辆在本律师代理的中国人民财产股份有限公司云南 省分公司某某支公司投保了交强险及责任限额为伍万元的商业 险。事故发生后,原告陈先生在昆明医科大学第一附属医院住 院治疗 55天,共产生医疗费 15万余元,其中被告卓先生支付 了近 7万元, 我保险公司在交强险的责任限额内垫付了 1万元, 原告自行支付了 2万元,基本医疗基金支付了 5万元。 2014年 5月 20日,昆明医科大学司法鉴定中心作出【 2014】临床鉴字 第 2015号、第 2016号法医临床鉴定意见书,经鉴定,原告此 次损伤达九级伤残,需后续治疗费 28000元。之后再次到昆明 医科大学第一附属医院住院治疗 14天, 并作了人工关节臵换手 术,出院后 2014年 11月 10日,昆明医科大学司法鉴定中心作出【 2014】临床鉴字第 2789号法医临床鉴定意见书,经鉴定, 原告此次损伤达捌级伤残,尚需后续治疗费 8000元。【诉讼经过】因原告第三次住院手术期间的费用被告卓先生不再支付, 之后原告方打卓先生电话也不接听,原告方委托云南某某律师 事务所孙律师将本案于 2014年 12月 25日诉至昆明市盘龙区人 民法院, 请求被告卓先生赔偿原告方各项损失 25万余元及我保 险公司在保险责任限额内承担赔付责任,人民法院于 2015年 1月 20日对本案进了开庭审理。庭审中我作为保险公司的代理人向人民法院提出,被告卓 先生确实在我公司投保了交强险及 5万元的商业险(含不计免 赔 ,保险公司愿意在保险责任限额内依法赔付。我公司已在交 强险赔偿限额垫付了的 10000元医疗费,应当扣减。原告主张 的医疗费中有部分并非此次事故所产生,不应当得到支付。 医 保基金已经支付的 5万元医疗费,不属于原告的实际损失,不 能在本案中再次主张; 本案中出现在同时一个鉴定中心出具的 两份鉴定意见,应按第一次双方共同委托鉴定的鉴定意见计算 相关费用;鉴定费及诉讼费不在保险赔偿范围内; 精神损害抚 慰金应包含在残疾赔偿金里,原告系重复主张。被告卓先生及 代理人的意见与我的意见基本一致。【案件裁判】法院审理后认为,公民享有生命健康权。公民由于过错侵害他人人身权的,应当承担民事责任。被告卓先生由于过错侵 害原告的身体健康权,应当依法承担侵权责任。 最高人民法院 关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解 释第十六条规定:“同时投保机动车第三者责任强制险和第三 者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害,当事人同时 起诉侵权人和保险公司的,人民法院按照下列规则确定赔偿责 任:(一先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔 偿; (二不足部分,由承保商业三者险的保险公司根据保险合 同予以赔偿; (三仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责 任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或其近亲属请求 承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的,人民法院应予支 持” 。本案中人民法院依照上述规定规定了赔偿顺序。关于原告陈先生的伤残及后续治疗费问题,我保险公司及 被告卓先生认为,应以第一次鉴定意见为依据,原告认为,应 以第二次鉴定为依据。人民法院认为原告在第一次鉴定之后, 因病情变化,再行左侧人工全髋关节臵换术,原告的伤残情况 及后续治疗费应以【 2014】临床鉴字第 2789号鉴定意见为准。 对于我保险公司及卓先生的代理人认为医疗费用中有部分费用 为治疗其他疾病产生,相关费用应予扣出的问题,人民法院认 为,根据医疗机构的的诊断意见,原告病情有左粗隆间骨折、 左髋臼前壁骨折、慢性支气管炎、高血压I级(高危组等并 非此次事故所致,故对于原告已经产生的医疗费,治疗非因此次事故的所致伤情的医疗费应予扣除。 对于医疗费用已经由基 本医疗保险基金支出的 5万元的医疗费用,并非是原告个人支 付的费用,原告对该部分医疗的主张,人民法院不予支持。最 后人民法院判决中扣出了医保基金支付给原告方的费用。 本案 已经一审人民法院判决后,原告陈先生不服向昆明市中级人民 法院提出了上诉,二审尚在诉讼过程中。【争议焦点】双方的争议焦点主要集中在原告医保报销部分该不该扣 除。本案有三种观点:第一种观点认为,已获得医保报销的医 疗费,侵权人仍应赔偿。第二种观点认为,应以实际损失为限, 扣除医保报销补偿部分。第三种观点认为,既不让赔偿义务人 减轻责任,又不让赔偿权利人得到额外利益。【律师点评】笔者作为本案保险公司的代理律师,为了最大限度的维护 委托人的利益,以达到委托人保险公司在本案中尽可能较少的 赔偿,在本案中的代理意见及辩护思路符合委托人的利益,人 民法院的判决也基本体现了我作为保险公司代理的观点。但抛 开作为保险公司代理人的立场,本人倾向于既不让赔偿义务人 减轻责任,又不让赔偿权利人得到额外利益的观点,理由由下。 一、正确认识城镇居民基本医疗保险的性质。国务院关于 开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见规定,城镇居民基 本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,具有强制性,采取以政府为主导,以居民个人(家庭缴费为主,政府适度补助为 辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城 镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。由此可以看出,医保报 销属于国家基本医疗保障制度中关于城镇医疗保障措施的部 分,具有政策性。 中华人民共和国保险法第二条规定 :“本 法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费, 保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产 损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病 或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业 保险行为” 。结合保险法的该条规定,医保报销中规定的支 付给参保人补偿款方面的特征也符合保险法的规定,只是 一般的人身保险,只有在签订书面的保险合同后,保险关系才 能成立;而在医保报销制度中,有关补偿的范围、标准均由医 保报销组织制定或规定,参保人无权发表意见,只能按照医保 报销组织的规定获得补偿,并且政府投入资金予以资助,由此 可见,医保报销是一种社会保险或者政策性保险。参保人根据 医保报销的规定获得补偿款是基于其与医保报销组织之间的保 险关系而来,与赔偿义务人并无任何关系。二、目前我们政府既然投入了那么大的人力、物力和财力 去办好这一利民工程,但又在缺乏法律制度保障的前提下,为 了最大利益地保护受害者利益的同时,也要将国家的损失减少 到最小。对于这个问题我们可以借鉴保险法关于财产保险合同中追偿权的做法， “医保报销”管理机构按规定对参加医保报销 的赔偿权利人报销部分医疗费后，取得在报销金额范围内代位 权求偿权，行使赔偿权利人对赔偿义务人请求赔偿的权利。若 赔偿权利人在获得医保报销报销前从赔偿义务人处得到全额赔 偿（指赔偿义务人责任范围内） ，医保报销管理机构在给赔偿权 利人报销医疗费时可以相应扣减其从赔偿义务人处已取得的赔 偿金额；赔偿权利人未报销之前，放弃对赔偿义务人请求赔偿 的权利的，医保报销管理机构对其费用不予报销；医保报销管 理机构向赔偿权利人报销后，赔偿权利人擅自放弃对赔偿义务 人请求赔偿的权利的，该行为无效；由于赔偿权利人的过错致 使医保报销管理机构不能行使代位请求赔偿的权利的，医保报 销管理机构可以相应扣减其应报销的医疗费；若赔偿权利人隐 瞒真相骗取费用的，应承担相应的法律责任。 综上所述，作为交通事故专业维权律师，结合本案的实际 情况，认为本案采用以下几种处理方式较为合理：一是判决义 务人按其责任赔偿该部分损失，然后受害人向医保报销退还相 同数额的费用；二是不再判决义务人按其责任赔偿该部分损失， 告知医保报销管理机构向义务人追偿。如：因工伤、故意伤害、 交通肇事等故意或过失致人损害的案件，受害人已经在“医保 报销”报销的费用，赔偿义务人应当赔偿。人民法院在判令赔 偿义务人承担全部赔偿费用的同时，应向给予受害人报销费用 的“医保报销”管理机构提出司法建议，让受害人退还在“医 6 保报销”报销的费用。如果受害人不主动履行， “医保报销”管 理机构可依法提起“不当得利”之诉。 特别提示：由于目前我国的相关法律法规中，对