「第三章第三节 腕及手部筋伤（高级课件）」.ppt

中医筋伤学 第三章上肢筋伤 第三节腕及手部筋伤 1 优质医学 一腕部扭挫伤 自学 二桡尺远侧关节损伤 自学 三腕管综合征四腕尺管综合征 自学 五腱鞘囊肿六桡骨茎突狭窄性腱鞘炎七桡侧腕伸肌腱周围炎 自学 八指屈肌腱狭窄性腱鞘炎九掌指与指间关节扭挫伤 自学 十指伸 屈肌腱损伤 自学 2 优质医学 二桡尺远侧关节损伤 3 优质医学 4 优质医学 腕管综合征 又称 迟发性正中神经麻痹1854年James首先描述正中神经在腕管内受压的病例及症状 1913年Marie及Foix报告了1例双侧大鱼际肌萎缩的解剖情况 覌察到正中神经肿胀和狭窄 1930年Richard首次进行横断腕横韧带达到减压目的 5 优质医学 腕管解剖 顶部 前壁 腕横韧带横架于腕骨的两侧突起 两侧突起 侧壁 桡侧突起舟骨结节大多角骨嵴 尺侧突起腕豆骨钩骨的钩突 底部 后壁 附着腕关节前面筋膜 并与旋前方肌筋膜相连 6 优质医学 解剖 腕管内容物 九条指屈肌腱一条正中神经 9 1 正中神经1拇长屈肌1指浅屈肌4指深屈肌4 7 优质医学 病因病理 腕管内压力增大腕部使用过度骨折损伤屈腕固定 二 腕管容积减小月骨脱位桡骨下端骨折腕部损伤组织水肿腕横韧带的增厚 三 腕管内容物的增多滑膜增生 类风关 占位病变 肿瘤 肌腹过低 8 优质医学 临床表现 1中年妇女多见2正中神经支配区 桡侧3 5指 疼痛 麻木 运动无力 3患手劳动后症状加重 甩手后手指麻木 疼痛减轻 4手腕在天冷时患指发绀 手指活动不灵活 5桡侧3 5指痛觉减退 指端感觉消失 6拇食外展肌力差 严重时可有大鱼际萎缩 7屈腕试验 Phalen 阳性 叩腕试验 Tinel 阳性 压脉带试验阳性 8肌电图检查 大鱼肌可出现异常 9X线检查 有的可见腕部骨质增生 陈旧性桡骨远断骨折 陈旧性腕骨骨折 脱位等骨性改变 9 优质医学 叩腕试验 Tinel征 轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点 若出现和加剧患侧手指刺痛及麻木等异常感觉时 为阳性 提示有腕管综合征 屈腕试验 Phalen征 极度屈曲腕关节1分钟 出现症状加重为阳性 改良屈腕试验 Phalen征 在极度屈腕后 再强力屈拇 食 中指约1分钟后加重症状为阳性 压脉带试验用血压计带在上臂加压致远端肢体静脉扩张 诱发症状出现为阳性 10 优质医学 鉴别诊断 颈椎病 上臂前臂均有症状X线胸廓出口综合征 11 优质医学 治疗 手法治疗按压 揉摩外关 阳溪 鱼际 合谷 劳宫等穴及痛点 然后将患手在轻度拔伸下 缓缓旋转 屈伸烧腕关节 再用左手握胞 右手拇 食两指捏住患手拇指远节 向远心揣迅速拔伸 以发生弹响为佳 依次拔伸第2 第3 第4指 以上手法可每日1次 经1 2周后可望缓解 12 优质医学 药物 维生素B6甲谷胺内服中药内服 宜驱风通络 方用小活络丸 外用药 消炎止痛膏或宝珍膏 并用海桐皮汤局部熏洗 针灸 局封 手术 腕横韧带切开肿块或滑膜切除内窥镜下手术 13 优质医学 局封 14 优质医学 15 优质医学 第五节腱鞘囊肿 腱鞘囊肿是发生于关节附近或腱鞘内的囊性肿物 内含无色透明或微是白色 淡黄色的粘稠液 16 优质医学 病因病机 本病病因不明 多数人认为 是关节囊 韧带 腱鞘中结缔组织营养不良 发生退行性变而行成囊肿 部分病例外伤有关 17 优质医学 腱鞘囊肿囊腔为致密坚韧的纤维结缔组织 囊壁内无衬里细胞 囊内为无色透明胶冻样粘液 囊腔多为单房 也有多房者 囊肿与关节囊或腱鞘密切关连 有人认为囊肿与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通 有人则认为只是根部相连 并不相通 18 优质医学 临床表现及诊断 1任何年龄都可发病 多见于青年及中年 女性多于男性 2常见于腕背 其次是腕掌 手掌 指掌 足背及膝关节两侧或帼窝 3多数患者除出现肿物外 无其他不适 少数有局部胀痛 4囊肿的大小与症状的轻重无直接关系 囊肿小而张力大者疼痛多较明显 囊肿大而柔软者多无明显症状 也有的囊肿坚如骨质 但仍存在一定弹性 19 优质医学 辨证论治 理筋手法囊壁较薄者 可用指压法压破囊肿 操作时 使囊肿尽量高突和固定 医者用两拇指重叠与其余手时相对挤压囊肿 将其挤破 囊壁较厚 囊内张力不大 难以压破者 可先用针刺入囊肿 起针后在囊肿四周加以手法挤压 使囊肿内容物散入皮下 20 优质医学 二 药物治疗外用药囊壁已破 局部仍较肥厚者 可外搽茴香酒 或外贴万应膏 三 其他疗法1 局部封闭疗法 局部麻醉后 抽尽囊内粘液 注入泼尼松龙12 5 25ms加1 普鲁卡因2 4ml作 并予加压包扎 21 优质医学 2 手术疗法 手术在局麻下进行 可上止血带 步骤如下 1 切口 于囊肿最突出处 沿皮纹做稍长于囊肿的横切口 2 显露囊肿 切开皮肤后 纵行分离皮下组织 显露囊肿 3 摘除囊肿 沿囊肿壁周围分离至蒂部 全部摘除囊肿 如与关节相通 可用细丝线将关节囊开口处缝合 4 缝合切口 局部稍加压包扎 22 优质医学 第六节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 桡骨茎突部位的肌腱在腱鞘内长时间地摩擦或反复损伤后 滑膜水肿 渗出增加 增厚等炎性变化 引起腱鞘管壁增厚 粘连或狭窄 称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 23 优质医学 一 解剖特点 1纤维骨性鞘管拇长展肌及拇短伸肌肌腱通过桡骨茎突部浅在骨沟时 其上有腕背韧带覆盖 形成一纤维骨性鞘管 24 优质医学 2肌腱出鞘管部夹角肌腱出鞘管后折成一定角度 女性角度更大 25 优质医学 2肌腱横向活动支点3少数解剖变异 迷走肌腱存在4桡骨茎突周围有桡神经皮支通过 26 优质医学 病因病理 腕部过劳 肌腱在腱鞘隧道中长期磨损 特别是成角处 久之发生肌腱滑膜炎 肌腱局部变粗 腱鞘管壁变厚 管腔变窄 肌腱在管内滑动困难因而产生相应症状 27 优质医学 纤维骨性鞘管长期磨损出鞘肌腱成角感受寒冷肌腱滑膜炎肌腱局部变粗管腔变窄腱鞘管壁增厚肌腱滑动困难临床症状 28 优质医学 诊断 一 临床表现慢性起病 偶因腕过度用力而疼痛 提物乏力而发现患病 抱小孩者多见 桡骨茎突微肿 压痛 疼痛可向手部或前臂放射 背伸无力 有时可能及摩擦音 29 优质医学 二 检查握拳尺偏试验 芬克斯Finkelstein征 先将拇指屈曲 然后握拳将拇指握于掌心内 同时将腕向尺侧倾斜时可以引起桡骨茎突部疼痛 30 优质医学 三 实验室检查血常规 血沉等检查正常X线片检查正常 个别桡骨茎突有脱钙或钙化 31 优质医学 四 诊断要点 1 多见中年女性手工业劳动者 2 桡骨茎突部疼痛 握物无力 拇指功能受限 3 桡骨茎突有明显压痛点 局部轻度肿胀 4 握拳试验 芬克斯坦征 阳性 5 X线片无异常 个别茎突有脱钙或钙化 32 优质医学 五 鉴别诊断 1 腕舟骨骨折 外伤史 腕桡侧疼痛 鼻烟壶部肿胀压痛 第一 二掌挤压时腕痛 X线法可明确诊断 2 腕骨间关节错缝 外伤后腕部疼痛 肿胀 33 优质医学 辨证论治 思路 1急性疼痛先固定2疼痛较缓解后手法 药物等3病程长 非手术治疗无效或疗效不佳者 可考虑手术治疗 34 优质医学 一 手法治疗1按揉 弹拨 阳溪 相当桡骨茎突部 合谷 曲池手三里 列缺 外关及腕关节桡侧痛点 作几点横向推揉和弹拨 反复10 20次 35 优质医学 2拔伸拇指使病人拇指牵引 同时作外展 内收活动另一手按揉阳溪穴 36 优质医学 3推按阳溪穴 医者拇指捏紧桡骨茎突 用力向掌侧推压挤按 同时使患腕掌屈伸展 反复3 4次 37 优质医学 二 局部封闭治疗强的松龙25mg 加1 2 普鲁卡因2 4ml在桡骨茎突处鞘内注射 每周一次 3次为一疗程 注意注射时 局部呈条索状肌肿为注入腱鞘内 效果好 三 针灸 取穴阳溪 列缺太渊 手三里 合谷等 38 优质医学 四 辩证治疗 1气滞血瘀型急伤后局部轻度肿胀疼痛 压痛 扪及药法 活动时痛重 有弹响声 舌红苔薄黄脉弦 治法 活血化瘀 消肿止痛方用 活血止痛汤加减 伤科大成 当归川芎乳香苏木 39 优质医学 2虚寒 劳损及损伤后期 酸痛 按痛 可扪结节 拇指屈伸不制 有弹响 舌质淡苔薄白 脉细或沉细 治法 温经散寒 补益气血方用 黄芪桂枝五物汤 金匮要略 肾虚加 鹿角杞子苁蓉狗脊黄芪芍药桂枝生姜大枣 40 优质医学 五 外用药 海桐皮汤薰洗消炎散外敷金黄膏白药膏 41 优质医学 六 手术疗法 1腕背韧带切断术 桡骨茎突部横形切口 长2cm 切开皮肤 将桡神经浅支牵向一侧 纵形切开纤维鞘管提起肌腱 如有粘连为纤维间隔或迷走肌腱存在 予以切除如发现骨刺必须切除 2小针刀手术 切开桡骨基突部纤维鞘管 42 优质医学 功能锻炼 常作拇外展 背伸活动 防止肌腱与腱鞘粘连 预防 避免拇指过度屈伸或长期握持重物 43 优质医学 八指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 可发生在任何手指拇长屈肌腱腱鞘炎叫 弹响拇 本病多以拇指发病 病变发生于掌指关节部位籽骨与韧带所形成的环状鞘管内 其他手指屈肌腱腱鞘炎 称 弹响指 或 扳机指 病变发生在与掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始处 女性多于男性 中老年人发病较多 44 优质医学 解剖 每一掌骨和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管 拇长屈肌腱和指浅 深屈肌腱分别从各相应的管内通过 45 优质医学 弹响声发生机理 1 正常肌腱和腱鞘 2 发病后 腱鞘肿胀 肌腱也呈葫芦形肿大 3 手指主动屈曲时 远侧膨大挤过狭窄的韧带 骨隧道 发生弹响 4 手指由屈而伸时也同样发生弹响 46 优质医学 病因病理 手指屈伸 肌腱反复摩擦 长期握持硬物 纤维与掌骨头挤压充血 水肿 纤维管变性 管腔狭窄 变细 两端膨大呈胡芦状 阻碍肌腱的滑动 肿大的肌腱通过狭窄隧道时 发生弹跳动作和响声弹响拇或指 肌腱不能通过狭窄隧道 手指不能伸屈闭锁 47 优质医学 诊断要点 最初 患指发僵 疼痛 伸屈困难 活动后即消 以后 弹响和疼痛 活动1 2小时后逐渐消失 最后 晨起患指疼痛 不能屈伸 终日闭锁 弹响 疼痛 疼痛部位 指间关节 压痛部位 掌侧面 掌骨头部压痛 触及结节 弹响 伸屈患指 结节移动 弹响 48 优质医学 辨证论证 一 手法治疗触到掌指关节结节部 作按压 横向推动 纵向推按 轻缓伸屈掌指关节3 6次 并向远端拉开 每日或隔日1次 49 优质医学 二 固定方法早期减少活动 必要时夹板或石膏托固定2 3周 三 练功疗法腕 指关节伸 屈功能锻炼 50 优质医学 药物治疗 1 内服药瘀滞证 急性活血化瘀 消