肝硬化腹水090616.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除肝硬化腹水临床路径(征求意见稿)一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD10：74.6 K18.0）（二）诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1. 符合肝硬化诊断标准；2. 腹胀、腹部移动性浊音阳性等；3. 腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南 1. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）；2. 消除诱因（如过量摄入钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞等加重腹水的诱因）；3. 药物治疗（如利尿剂、白蛋白等）；4. 系列性、治疗性腹腔穿刺术（适用于顽固性腹水）；5. 介入治疗或手术治疗（适用于顽固性腹水）；（四）临床路径标准住院日为7-10天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：74.6 K18.0肝硬化腹水疾病编码； 2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）入院后必须完成的检查：1. 血常规及血型，尿常规，便常规+潜血；2. 肝肾功能、电解质、血糖；3. 凝血功能；4. 血AFP；5. 腹水检查（包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、SAAG、腹水需氧及厌氧菌培养、腹水细胞学检查等）；6. 腹部超声（包括腹部重要脏器超声，下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声）；7. 胸部正侧位片； 8. 超声心动检查；9. 24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值；根据患者具体情况可查：1. 腹水找抗酸杆菌及分枝杆菌培养；2. 腹部CT或MRI；3. 腹腔镜检查。（七）腹腔穿刺术：为住院当天或第2天1. 适应证：新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似合并自发性腹膜炎者；2. 术前准备：除非合并纤溶亢进或DIC，不推荐在腹穿前预防性应用新鲜冰冻血浆和血小板；3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 术后处理：一次性放腹水小于4L时，并非必须补充白蛋白；大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充810g白蛋白计算。（八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 腹胀症状缓解；2. 体重稳步下降；3. 监测肾功能正常，无电解质紊乱；4. 有随诊条件。（九）有无变异及原因分析：1 合并原发性肝癌者，转外科、放射介入科或肿瘤科继续治疗；2 合并腹水感染者，加用抗感染治疗；3 出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者，转重症监护病房；4 临床症状改善不明显，调整治疗药物或治疗方案；二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断 肝硬化腹水（ICD 74.6 K18.0 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10 天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作 完成询问病史和体格检查，完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目及制定初步治疗方案 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 腹腔穿刺术 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） 完成穿刺记录 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据腹水检测结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 评价治疗疗效医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低盐饮食记24小时出入量测体重 Qd临时医嘱： 血常规 血型 尿常规 便常规潜血 肝肾功、电解质、血糖 凝血功能 血AFP 24小时尿钠排出量测定 尿钠/钾比值测定 胸部正侧位片 超声心动 腹部超声（肝胆胰脾肾） 下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 40mg Qd 安体舒通 50mg Bid临时医嘱： 腹腔穿刺术 腹水常规、总蛋白、白蛋白 腹水细胞学检查 腹水需氧菌及厌氧菌培养（血培养瓶） 白蛋白 30g 静滴（一次性放腹水大于4L时） 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 40mg Qd 安体舒通 50mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现 异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第4天住院第5天住院第6天诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300500g，有下肢浮肿者每天体重减轻8001000g时，无须调整药物剂量） 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 80mg Qd 安体舒通 100mg Bid临时医嘱： 24小时尿钠排出量测定 尿钠/钾比值测定 肾功、电解质测定长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 80mg Qd 安体舒通 100mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 80mg Qd 安体舒通 100mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第七天住院第八天住院第九天诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物：1无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，通知出院（详见住院第十天）2 达不到上述标准时，调整药物剂量 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术2转诊行TIPS治疗3转外科治疗 医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 160mg Qd 安体舒通 200mg Bid临时医嘱： 24小时尿钠排出量测定 尿钠/钾比值测定 肾功、电解质测定长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 160mg Qd 安体舒通 200mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 160mg Qd 安体舒通 200mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第十天诊疗工作 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录