面向患者的临床药学服务.ppt

2020 3 11 1 面向患者的临床药学服务 上海第二医科大学附属瑞金医院蔡卫民 2 何谓面向患者的临床药学服务 WhatisPatientOrientedClinicalPharmacyService 3 国内临床药学服务开展的现状 大环境不利 只有改善现行的医疗体制 才能对临床药学的发展起到推动作用 2004海南临床药师研讨会 以药养医 现状妨碍临床药学的开展投入大 产出少 影响医疗收入医保制度制约了临床药学工作的开展 美国医保节约奖励和超保罚款制度 重医轻药 思想根深蒂固医院领导不了解或不重视临床药学卫生部和SFDA双重领导管理不通畅 4 小环境受限人员素质 药学教育以化学模式设置课程 培养的学生担任临床药师难度大职称编制 医院尚无 临床药师 的岗位 影响下临床的积极性工作重点 药剂师忙于日常工作难以脱身 已有的工作也偏重于药学研究 TDM监测 ADR申报和用药咨询医护关系 专业差距沟通少 需要医药护技人员密切协作 共同努力 合理用药不仅仅是医师或药师的事 5 药师下临床乃大势所趋 国家政策法规护航2002年卫生部 国家中医药管理局 医疗机构药事管理暂行规定 中指出 药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式 开展以合理用药为核心的临床药学工作 参与临床疾病诊断 治疗 提供药学技术服务 提高医疗质量 临床药学专业技术人员应深入临床 逐步建立临床药师制度 指导合理用药 2003年上海市卫生局 关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知 中也指出 三级医疗机构应至少有临床药师3 4名 公共 专科各一半 任务是深入临床 参与查房 提供合理用药服务 6 加速人才培养 学校培养 具有药学基础和医学知识的复合型人才 四川大学华西药学院蒋学华教授在职培训 燃眉之急如何解决 定向培养 医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块 分别培养和使用外出培训国外 有条件直接送到美国 加拿大 日本国内 临床药学开展比较好的省市和医院卫生部临床药师培训基地将要成立招收医学本科临床药理 药学 专业硕士生比较容易下去 与医生和病人沟通好存在 招人难 留人难 等问题 7 重在临床实践 药师走出药房下临床 迈出下临床参与医生查房的第一步全科与定点专科相结合直接与病人接触提供药学服务加强与医师和病人的沟通技巧的锻炼结合临床开展药学科研 有助于提高服务水平 密切医药关系 8 国外临床药学服务成功案例 美国临床药学服务 CPS 发源地药学博士 Pharm D 培养卓有成效CollegeofPharmacy UniversityofKentucky开展Pharm D和CPS最早之一 上海瑞金医院药剂科 9 美国肯塔基大学药学博士轮转计划 10 美国医院合理用药的多专业协作法 药物治疗决策 选择初始剂量 经验 定量 准备 调剂药物 给药 按时静脉取血 血药浓度测定TDM 药动学咨询CPS 药物剂量的修正 临床医生 临床药师 医生 药剂师 灭菌输液 静脉营养液 护士 护理病人 临床药师 取血时间 护士 技师 化学家 临床药师 药动学专家 参数 新的给药方案 随访 临床医生 11 美国临床药师的来源 临床药师均有药学博士 Pharm D 学位 重点学习病理生理学 药物治疗学 临床药动学 统计学 药事管理学等课程 最后一年在各科室轮转实习 包括成人内外科 急诊ICU 营养 儿科等 药学博士毕业后须考取州药师执照 经过1 2年住院药师阶段 担任临床药师 12 美国临床药师的工作模式 临床药学服务体系 CPS 医生会诊要求分散体系 临床药师 住院药师 实习生为小组专科定点提供服务CPS中心服务部 药动学专家 住院药师 实习生解决下临床难点 13 临床药师在美国医院的作用 沟通医药之间的桥梁改变重医轻药局面医生可以集中精力抓好诊断和治疗药师则为医生用药当好参谋改变以往医生凭经验选药 用药的方法药师根据病人情况预估参数和初始剂量根据血药浓度计算病人的动力学参数制定个体化的给药方案 14 临床药师在美国医院的作用 药师参与临床药学服务的优点病人短期内达到治疗浓度 缩短住院时间减轻了病人负担 这对病人和医院均有利减少了药物毒性反应和药疗事故 15 临床药师在美国医院的作用 临床药师开展医院药学情报工作临床药师解答院内外医生 护士 病人和家属提出的在药物 毒品和化学品使用中出现的各种问题 出版院内刊物 定期出版 药讯 药师网站 16 实例一 氨基糖甙类和万古霉素 BL为66岁男性 体重80kg 意外受伤后体重65kg 病人创面G 感染 急性肾衰外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗 由于体重变化和血清肌酐浓度改变 确定剂量有困难药师应用经验公式计算开始剂量 测定血浓度预估药动学参数该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗 使肾功能损害的危险性最小 而能产生最大治疗作用 17 实例二 茶碱 KM 女性 45岁 患慢性阻塞性肺病 COPD 高血压及消化道溃疡 因COPD急性恶化入院 测得茶碱血药浓度为4 4 mol L 临床药师认为其未按拟定的给药方案服药 导致如此低的茶碱浓度给予患者茶碱负荷剂量后 仍按原先的维持量 200mg 2次 日 而不是盲目地增加维持量测得茶碱浓度的结果达到治疗水平 症状明显改善 证实该病人未曾服从医嘱 导致茶碱血药浓度过低 18 临床药学服务实例 骨质疏松 病例 患者M J 60岁亚裔女性 身高152公分 体重45公斤 进行常规体检 继往史 50岁绝经 未出现绝经症状 高血压 乳糖不耐症家族史 其母亲在76岁时有过臀部骨折用药史 双克12 5mg d 乳糖分解酵素需要时服用流行病学 在北美 约1 4的女性和1 8的男性患有骨质疏松 平均年龄50岁的老年女性 发生骨折的危险率是40 19 医生询问哪些是的骨质疏松的危险因子 药师回答 2002北美骨质疏松协会的指导原则 中指出骨质疏松相关的四项独立危险因子 1 低骨密度 BMD 2 创伤性骨折 3 年龄 4 骨质疏松的家族史结论 根据指导原则可看出女士的危险因子有 1 骨折的家族史 2 饮食的低钙摄入 20 医生进一步询问这位病人需要测定其骨密度 BMD 吗 药师回答 绝经后妇女或年龄大于50岁的男性 伴有骨折的危险因素时都应测定BMD对于所有大于65岁的女性 都推荐其测定BMD和中心 髋部和脊椎 双X线吸收测量 DXA BMD测定结果 腰椎T分 2 6 相邻的腿骨T分为 2 0诊断 M J 被告之存在骨质疏松 21 医生询问对M J 的非药物治疗或OTC药物的选择有哪些 药物治疗又有哪些 药师回答 非药物治疗 钙剂1500mg d维生素D每天800IU定期的锻炼 慢跑 散步 爬楼梯等 避免体内摄入过多的酒精 咖啡因 22 骨质疏松的药物治疗双膦酸盐类 Bisphosphonates 依替膦酸钠 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠激素替代治疗 HRT 选择性雌激素受体调节剂降钙素Calcitonin Miacalcin 23 24 临床药师结合工作实践授课 25 临床药师正在电话回答医生用药问题 26 我院临床药学服务开展情况 新建研究室100平方米以上临床药理室配备仪器设备达100万元以上人员目前5名工作方向临床药学服务新药临床试验药物情报咨询 27 合理用药宣传 全院开展抗生素合理用药讲座门诊合理用药咨询窗口和宣传橱窗出版 药学理论与实践 杂志 季刊 瑞金药讯 月报 开通 瑞金药学网 28 29 药师下临床 地点 肾移植病区 肺科 静脉配置中心工作内容 参与日常病房查房 为医务人员和病人提供药品信息咨询 编写药历 审核处方 减少用药错误 与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案 30 肾移植病人中的药学服务实践 监测指标各种免疫抑制剂的药物如环孢霉素 霉酚酸酯 MMF 他克莫司浓度 器官排斥反应的临床表现 反映移植肾功能和病人总体情况的指标 如LFTs BUN 血清肌酐 血清电解质 血压 血脂 血糖 全血细胞计数等 病人用药依从性 病人用药后出现的不良反应 31 药学服务主要内容 一 参与查房 和医师一起进行病例分析和讨论评估病人用药方案 及时发现 解决和预防药物治疗相关的问题提供药动学咨询和建议 如测定环孢霉素浓度的正确采血时间 霉酚酸酯给药方案的修改 浓度依赖型和时间依赖型抗生素的不同给药方案等 向医生 护士 病人及其家属提供用药相关咨询服务 32 药学服务主要内容 二 病人用药教育 内容包括保证药物治疗顺从性 另外包括影响治疗的药物 药物相互作用 食物 药物相互作用等监测药物治疗 评价药物治疗反应 必要时提出修改给药方案的建议 重点监测免疫抑制药物 抗高血压药物和抗感染药物的使用开展实验研究工作 如霉酚酸酯药物浓度测定方法研究等 填写药历 记录病人治疗使用药物和反应 33 器官移植病人药历 34 实例一 一47岁男性 在近期接受肾脏移植 出院后应用的口服药物中有环孢素 医生同时给他开了地尔硫卓 diltiazem 一种钙通道阻滞剂 用于降血压 由于该患者并无高血压 患者于是咨询药师为什么给他加用降压药 35 实例一 续 环抱素是一种免疫抑制剂 其生物利用度很低 只有极少数以原形进入系统循环 地尔硫卓可在肠道中抑制药酶CYP3A4 后者是环抱素进入人体血液循环前的主要代谢酶 并被证明是口服制剂生物利用度低的主要原因 环抱素与地尔硫卓同服可以显著增加环抱素的生物利用度 减少服用药物的剂量 另外 环抱素价格相对昂贵 减少服用剂量可以节省医疗花费 同时 环抱素一个常见的副作用是血压升高 同服地尔硫卓在一定程度上可以保护患者免受此副作用 36 实例二 患者郭某 女 40岁 因慢性肾炎 尿毒症于2003年5月23日于我院施同种异体肾移植术 5月27日始按150mg b i d剂量口服环孢素A进行术后免疫抑制 6月6日检查环孢素A血药浓度在正常范围 C0219 5ng ml C21253 5ng ml 患者血肌肝水平由术后第一天的425umol L下降到114umol L 显示患者肾功能已恢复正常水平 6月10日患者诉小便突然减少 手不时颤抖 手指指尖有麻木感 表明患者有环孢素A中毒症状 37 实例二 续 经查环孢素A血药浓度C0264 7ng ml C22281 4ng ml已达中毒浓度 患者在此期间用药方案无变化 经仔细询问 患者告知便秘情况 已有三日未排大便 药师会诊分析 环孢素A中毒为便秘情况下药物循环吸收导致导致体内蓄积所致 建议减少环孢素A剂量 通便处理 密切监测血药浓度 及时调整剂量 患者于6月16日康复出院 38 实例三 患者曹某 女 61岁 2004年6月9日因尿毒症于我院施肾同种异体肾移植术 术后使用霉酚酸酯 骁悉 按1 0g q 12h方案维持免疫抑制治疗 6月18日早晨患者开始体温升高到39 2 查血象WBC16 5 109 L 有明显感染症状 抗感染治疗3天未见改善 药师建议监测霉酚酸 MPA 血药浓度 经查MPAC03 16ug ml C0 524 87ug ml C210 23ug ml 计算MPA AUC0 12为72 02ug h ml 该值明显高于靶范围 35 60ug h ml 上限值 39 实例三 续 根据药师建议调整骁悉给药剂量 按0 75g q 12h方案治疗 抗感染治疗第二天患者体温开始下降 3天后体温恢复至正常水平 查MPAC01 12ug ml C0 513 27ug ml C26 23ug ml 计算MPA AUC0 12为40 24ug h ml 40 药物不良反应 ADR 在美国 即使合理使用治疗药物 每年仍有二百万以上的住院病人出现严重不良反应 其中死亡人数约为十万由于药物不良反应而死亡的人数列于各种原因死亡人数的第五位根据不良反应与药物剂量的关系 可将药物不良反应分为甲型和乙型两大类由遗传引起的ADR值得关注 上海瑞金医院药剂科 41 遗传药理学与ADR 遗传药理学 pharmacogenetics 研究各种基因突变与药物效应及安全性之间的关系 以便弥补仅凭血药浓度监测无法解释的异常药动学 如苯妥英钠 与药效学 如华法林 现象 1 药物代谢酶 I相酶 CYP2D6 CYP2C19 CYP3A4 II相酶 GST NAT2 2 受体 血管紧张素转化酶 ACE 基因3 药物转运体 P 糖蛋白 42 文献报道 Phillips等发现 在常引起不良反应的27种药物中 59 16 27 的药物是由一种或一种以上呈多态性的酶所代谢而在随机抽取的27种药物中 仅有7 22 由呈多态性的酶所代谢说明药物不良反应与代谢酶基因