出院患者满意度调查表.doc

石嘴山市第三人民医院出院患者满意度调查表尊敬的患者朋友：感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!(请在您所经历的环节用自己的真实感受打“”)一、您对我院的整体服务和工作是否满意:l、满意 2、比较满意 3、一般4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面：二、您对我院就医流程的便捷程度是否满意:l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意的具体表现在哪些方面：3、 入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意四、请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在横线上:1、综合医疗水平2、医生技术3、护士技术4、医护人员服务态度5、医护人员与患者沟通6、住院环境7、就诊等候时间8、后勤或物业服务门10膳食服务a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好(最多选3项） 、 、 (其他，请注明 ）b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题(最多选3项） 、 、 (其他，请注明 ）五、您对主管医生的服务是否满意:l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意如果不满意，您对: 医生不太满意，具体原因是： 。6.您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时，详细说明并询问患者意见是否满意:l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:7.您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时征求患者(或家属意见是否满意:l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意6、未接触不满意的具体表现在哪些方面:8.您对责任护士的服务是否满意:l、很满意2、比较满意3、-般4、不太满意5、不满意如果不满意，您对:护士不太满意，具体原因是:9.您对一日清单有疑问时，医护人员的解释您是否满意？l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意10.您对患者有需要时，医护人员及时到位情况是否满意:l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在：11.您对医护人员尊重病人方面是否满意:l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:12.您对病室环境清洁是否满意？l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意13.您对病人被褥清洁度是否满意l、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意14.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:1、满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意不满意具体表现在哪些方面:15.您对医院就医标识明确方面是否满意:l、满意2、比较满意3、-般4、不太满意5、不满意16.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:l、清楚2、比较清楚3、一般4、不太清楚5、不清楚17.您住院期间，是否给医务人员送过红包:l、送过且收下2、送后被拒绝3、送后被返还4、未送过a、如果有收下的，收红包的人是:1、医生2、护士3、麻醉医生4、中间联系人b、接受红包的方式是:1、向患者直接索要2、向患者暗示3、被动接受c、收受红包人员的科室和姓名是:1