初级护师妇产科精要3模板.doc

分娩期妇女的护理 分娩期妇女的护理影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素正常分娩妇女的护理枕先露的分娩机制先兆临产临产诊断产程分期产程护理影响分娩的因素将胎儿及其附属物从子宫逼出的力量（一）子宫收缩力1.节律性 2.对称性3.极性 4.缩复作用 （二）腹肌及膈肌收缩力（三）肛提肌收缩力子宫收缩的对称性和极性胎儿娩出的通道产 道骨产道骨盆各平面及其径线（1）骨盆入口平面（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度（1）骨盆轴（2）骨盆倾斜度真骨盆骨盆入口平面横椭圆形入口前后径（真结合径）:11cm入口横径:13cm入口斜径:12.75cm中骨盆平面前后径:11.5cm。横径（坐骨棘间径）:10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。前后径长的椭圆形骨盆出口平面不同平面的两个三角形出口前后径:11.5cm 出口横径:9cm出口前矢状径:6cm 出口后矢状径:9cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。不同平面的两个三角形平面测量骨盆入口平面髂嵴间径髂棘间径骶耻外径对角径骨盆入口前后径（真结合径）骨盆入口横径中骨盆平面坐骨棘间径（中骨盆的横径）骨盆出口平面坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度（骨盆出口的横径）骨盆轴和骨盆倾斜度骨盆轴:连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴。 骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。软产道1.子宫下段的形成 子宫峡部 子宫下段（1cm） （710cm）2.宫颈的变化宫颈管消失 宫口扩张3.骨盆底、阴道及会阴的变化 子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道 胎儿（一）胎儿大小胎头径线 （1）双顶径（BPD）:9.3cm（2）枕额径:11.3cm（3）枕下前囟径:9.5cm（4）枕额径:13.3cm（二）胎位（三）胎儿畸形双顶径:两侧顶骨隆突间的距离，妊娠足月时平均约9.3cm。枕额径:鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm。枕下前囟径:前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm。枕颏径:颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约13.3cm。胎头俯屈后以此径通过产道胎位异常胎儿畸形精神心理因素正常分娩妇女的护理一、枕先露的分娩机制胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。左枕前位分娩机制示意图衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 下降胎头沿骨盆轴前进的动作。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩娩出二、先兆临产出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。1.不规律的子宫收缩 分娩前12周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩持续30秒，间隔1020分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。2.胎儿下降感 临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。3.见红 为可靠的分娩先兆。正式临产前12天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。因为子宫下段扩张，宫颈管消失，宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离，毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。三、临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 四、产程分期第一产程第二产程第三产程总产程及产程分期五、产程护理第一产程的观察和处理第二产程的观察和处理第三产程的观察和处理第一产程的观察和处理1.临床表现2.辅助检查3.护理措施1.临床表现（1）规律宫缩随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟以上。观察方法:手扪及；胎心监护仪。 （2）宫颈扩张当宫口开大10cm，即宫口开全。观察方法:肛查；阴道检查。（3）胎头下降程度观察方法:肛查；阴道检查。 （4）胎膜破裂子宫颈口近开全时，羊水流出。2.辅助检查（1）胎儿监护仪:胎儿监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。内监护属于宫内监护，仅适应于胎膜已破，一般很少用。（2）胎儿头皮血检查:第一产程时，正常胎儿头皮血pH应为7.257.35。若pH小于7.25时，为酸中毒前期，应隔10分钟再重复检查一次；若pH小于7.20时，则为酸中毒；若pH持续下降或低于7.20时，应结合临床情况，立即终止妊娠，以挽救胎儿。3.护理措施（1）一般护理1）应提供安静无刺激性的环境。2）给予待产妇心理上的支持。3）做好健康教育。4）监测生命体征:入院后应测体温、脉搏、血压，如体温37.5，脉搏100次/分，应通知医生进行治疗。血压应每4小时测一次，若血压140/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。3.护理措施5）观察合并症的征象:如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安，呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量。6）备皮7）灌肠:初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予1%肥皂水灌肠。其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。灌肠后要观察子宫收缩，勤听胎心。排尿与排便8）活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇，如阴道流血多、头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。9）注意破膜时间:破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。10）饮食:鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。11）预防尿潴留:临产后护理人员应每24小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过度膨胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。12）基础护理:临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇作好生活护理。破膜的待产妇，应由护士冲洗外阴3次/日，保持外阴清洁。（2）产程护理1）产程图:产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。2）勤听胎心音:可用胎心听诊器或胎儿监护仪。胎心监护仪不仅可描记胎心曲线，还可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动之间的关系，从而判断胎儿在宫内状态。正常胎心率为120160次/分。临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心160次/分或120次/分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。枕先露的胎心音在待产妇脐下听到，如胎头已衔接，则在接近骨盆的边缘处可听到。臀位一般在脐上和平脐处听到。听取胎心音时要注意与待产妇主动脉搏动或子宫杂音区别开，如有怀疑时，可同时测待产妇的桡动脉以鉴别。3）观察子宫收缩:宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并做好记录。4）肛门检查:应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂，骨盆腔大小，胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。肛查及阴道检查肛查及阴道检查肛查:适时在宫缩时进行，24h/次。目的:了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎位及胎头下降程度。阴道检查:严密消毒后进行。适用:肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或头盆不称者。5）阴道检查:应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降不明、怀疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产46小时产程进展缓慢者。初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大34cm且宫缩好，可护送产房准备接生。第二产程的观察和处理1.临床表现2.辅助检查3.护理措施2.辅助检查用胎儿监护仪监测胎心率，以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许，可持续监护，以便及时发现异常，及时处理。3.护理措施（1）产房准备:一般要求产房的设施大致和手术室相似，必须符合无菌的原则，并备有母婴的抢救设备和药品，要求以上物品齐全功能完好，并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。（2）指导待产妇正确使用腹压:第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。（3）胎儿监护:第二产程中，宫缩频而强，影响胎盘血循环，易造成胎儿宫内缺氧，应每56分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。（4）消毒外阴:用10%消毒肥皂水或碘伏浸泡后，进行两遍外阴消毒。（5）接生准备:备好新生儿睡篮，打开热辐射开放暖箱，开启产包，备好无菌生理盐水，新生儿吸痰器，如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。（6）胎头娩出:保护会阴的同时协助胎头俯屈，使胎头以最小径线，最好在宫缩间歇时，嘱产妇稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，可预防会阴撕裂。会阴过紧或胎头过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。（7）脐带处理:于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，由20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%乙醇消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，脐带卷固定。第三产程的观察和处理1.临床表现2.辅助检查3.护理措施1.临床表现胎盘剥离及排出方式有两种: （1）胎儿面娩出式 （2）母体面娩出式 胎盘剥离征象:1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。2）阴道突然流出大量血液。3）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。2.辅助检查 根据病情需要，选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查，以协助判断母婴的状况。3.护理措施（1）协助胎盘娩出 当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。胎盘娩至阴道口时，用双手捧住胎盘，向一个方向旋转变换并缓慢向外牵拉，使胎膜完整排出。若胎膜断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，继续向原方向旋转，将其余胎膜娩出。胎盘娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。如胎儿娩出后1530分钟，排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出，可经脐静脉注入40生理盐水200500ml，利用膨胀绒毛和温热的刺激，促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者，应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。（2）检查胎盘胎膜 将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。（3）检查软产道 胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。（4）预防产后出血:胎儿娩出后，立即肌内注射缩宫素10U。如产妇有产后出血史或为多产妇、双胎、羊水过多、滞产等易发生宫缩乏力的因素，应在胎头或胎肩娩出时，静脉注射缩宫素10U，然后将缩宫素20U，加入5%葡萄糖液500ml中持续静脉滴注。胎盘娩出过程及剥离征象（5）新生儿即时护理:新生儿娩出后，采用阿普加评分法（Apgar）判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项02分，满分10分。新生儿阿普加评分法目的:用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度。依据:是以出生后一分钟内的5项体征。判定:满分为10分，810分属正常新生儿；47分轻度窒息；03分重度窒息。新生儿阿普加评分法体征012心率无100次/分100次/分呼吸无慢，不规律规律、啼哭肌张力瘫软四肢稍屈活动活跃反射无皱眉哭声响亮皮肤颜色青紫、苍白躯体红、四肢青紫全身红润810分为正常新生儿；47分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等；03分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟、5分钟，各进行一次评分。1）新生儿保暖:动作要轻、快，注意保暖，可在辐射开放台上进行操作。2）早开奶3）眼睛护理4）新生儿测量（6）产后即时护理:分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症，最常见是产后出血。因此，给产妇提供擦浴、更换衣服、保暖的同时，应观察子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈度、阴