肺部疾病诊断及鉴别诊断集.ppt

肺部疾病诊断及鉴别诊断集 好医生论坛倾情提供 气管和支气管疾病一 支气管扩张是常见的慢性支气管疾病 多见于儿童及青壮年 常继发于肺及支气管的化脓性炎症 肺不张及肺纤维化 少数患者为先天性支气管内径的不同程度的异常扩张 故分先天性和后天性两种 以后者常见 临床 以咳嗽 咳血和咳大量脓痰为主 X线表现 肺纹理改变 増多 増粗 紊乱而呈网状 可见条状或柱状透亮区 亦可表现为多个薄壁空腔 形似蜂窝状 肺内炎症 在增多 紊乱的肺纹理中伴有小斑片状模糊影 肺不张 常为密度不均匀的三角形致密影 支气管造影 1 柱状扩张 支气管腔粗细不等 呈柱状或杵状2 囊状扩张 支气管末端呈大小不等的圆形阴影 如蜂窝状或葡萄串样 3 混合型扩张 表现为柱状和囊状扩张同时存在 病变多较广泛 二 慢性支气管炎1 概念 2 临床与病理 3 X线表现 肺部炎症 大叶性肺炎 lobarpneumonia 是急性肺部炎症 致病菌 多为肺炎双球菌 冬春季发病较多 多见于青壮年 病理 分为四期 一 充血期 肺泡壁毛细血管扩张 充血 肺泡内浆液性渗出 二 红色肝变期 肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出 肺组织实变 切面呈红色肝样 三 灰色肝变期 肺泡渗出物中红细胞减少 大量白细胞代之 切面呈灰色 四 消散期 肺泡内渗出物逐渐吸收 肺泡重新充气 由于抗菌素广泛应用 典型的病理分期已不多见 以轻症或不典型病例多见 临床表现 临床以寒战 高热 胸痛 咳嗽 铁色痰为特征 血白细胞总数和中性白细胞明显增高 影像表现晚于临床症状 X线表现 一 充血期 常无明显X线征象 1 仅有肺纹理增粗 2 病变区肺透过度略低 二 实变期 1 呈肺叶或肺段性实变阴影 2 密度均匀 肺纹不能显示 内可见支气管气象 3 靠叶间胸膜面边缘清晰 其余边缘模糊 4 实变部位肺体积略大或正常 无明显缩小 5 下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高 三 消散期 病变阴影密度减低 不均匀 呈散在斑片状 肺纹理增粗 模糊 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕或形成机化性肺炎 支气管肺炎 bronchopneumonia 又称小叶性肺炎 致病菌 肺炎双球菌 链球菌 葡萄球菌 好发年龄 幼儿 老年人 慢性病长期卧床者 临床表现 发热 咳嗽 泡沫粘痰 重者有呼吸困难或紫绀 病理 以细支气管为中心的化脓性炎症 1 细支气管壁充血 水肿 2 肺间质内炎性浸润 3 肺小叶渗出和实变的混杂病变 可融合成大片 4 可有细支气管阻塞性气肿或肺不张 X线表现 一 两肺纹理增粗 模糊 二 颗粒状 小斑片或斑点状阴影两下肺内 中带沿肺纹理分布可融合成大片状病变密度不甚均匀边缘模糊不清单个病灶中央部密度较高 可有小空洞 少见 三 可有小叶性肺不张但影像上与小叶性炎变难以区别 四 可有小叶性肺气肿 五 可有肺门模糊 淋巴结肿大或少量胸腔积液 支气管肺炎 支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 由肺炎支原体引起 散发或小流行 占各种原因引起的肺炎的10 占非细菌性肺炎的1 3以上 常于秋季发病 儿童和青年人居多 病理 1 以间质性炎症为主 支气管 细支气管粘膜及其周围肺泡间隔充血 水肿 多核炎细胞浸润 2 侵及肺泡时引起浆液性渗出 临床表现 1 临床症状多较轻 可有低热 疲乏 胸闷 头痛 2 病后2 3周血冷凝集试验比值高 X线表现 一 肺纹理增粗 模糊 与网状阴影并 二 单灶 多灶性密度较淡斑片状阴影 呈肺段性分布多见于下肺 三 可表现为扇形阴影 自肺门向肺野外围伸展外缘逐渐变淡占一个肺叶的支原体肺炎少见 四 常在1 2周内吸收 也可达4周左右 五 本病需与细菌性肺炎 病毒性肺炎 过敏性肺炎 浸润型结核相鉴别 支原体肺炎 过敏性肺炎 allergicpneumonia 又称吕弗留综合征 LofflerSyndrome 是机体对某种物质过敏所引起肺部炎症 过敏源 花粉 寄生虫毒素 霉菌孢子 鸽子粪 某些药物 病理 渗出性肺泡炎和间质性肺炎 嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿 临床表现 症状多数较轻微 可有轻咳 低热 全身不适 不经治疗可自行消退 外周血内嗜酸细胞增高 X线表现 一 肺纹理增粗 模糊 伴有线状 网状影及颗粒状影 位于两下肺野或中下肺野 二 两肺广泛粟粒状影 边缘不清楚 以两中下肺野较密集 肺尖区可无病灶 三 云雾状阴影 边缘模糊 密度稍高 常多发 游走性 数日内一处病灶吸收 另一处出现新病灶 四 本病需与支气管炎 间质性肺炎 肺结核相鉴别 过敏性肺炎 游走性 间质性肺炎 interstitialpneumonia 由细菌或病毒感染所引起 小儿较成人多见 常继发于麻疹 百日咳或流行性感冒等急性传染病 病理 1 炎症主要累及细小支气管壁 周围组织及肺泡壁 2 为浆液性渗出及炎细胞浸润 引起细小支气管的不同程度狭窄或梗阻 出现肺不张或肺气肿 临床表现 症状比较轻 主要有发热 咳嗽 气急 紫绀等 但体征较少 X线表现 病变较广泛 常累及两肺门区及中下肺野一 肺纹理增粗 模糊 并交织呈网状 可伴有小点状阴影 二 肺门结构模糊 密度增高 轻度增大 三 弥漫性肺气肿或肺不张表现 细小支气管阻塞四 消散慢 慢性者可致间质纤维化 放射性肺炎 radiationpneumonia 大剂量放射治疗胸部恶性肿瘤后引起肺组织损伤 是胸部放射治疗的常见并发症 病理 为非化脓性炎症 1 肺泡壁和细支气管粘膜水肿 增厚 上皮脱落 2 肺泡内浆液纤维性渗出物 间质水肿 增宽 晚期出现肺萎缩 纤维结缔组织增生 临床表现 与病变范围有关 咳嗽 胸痛 气短 有的无明显症状 X线表现 1 片状密度较高阴影 与放疗部位相一致 边缘相对比较清楚 可见支气管气象 2 时间长 病变密度逐渐增高 不均匀 内可见网状及纤维索条状阴影 周边有较粗索条状影 3 病变体积逐渐缩小 相邻肺野可有肺气肿 4 横膈升高 纵膈向病侧移位 5 胸膜增厚及粘连 放射性肺炎 肺炎性假瘤 inflammatorypseudotumor 是肺内非特异性炎性肉芽肿 增生的组织形成瘤样块团 可发生在肺的任何部位 大小1 7cm 临床 有或无明显急性炎症病史 有症状者为轻咳 痰少 血痰者少见 有的无任何临床症状 病理 按细胞成分多少可分为五型 一 组织细胞增生型 二 硬化性血管瘤型 三 淋巴细胞型 四 浆细胞型 五 乳头状增生型 X线表现 1 部位 多数在肺表浅部位 2 形态 圆形 类圆 不规则形 3 大小 多数直径在2 4cm 也可大于5cm 少数大于10cm 4 密度 一般为中等密度 密度均匀 硬化血管瘤型可有斑点状钙化 化脓性炎症形成的假瘤可见小空洞 5 边缘 有假性包膜者 边缘清楚 无假性包膜者 边缘模糊有的假瘤周围可出现放射冠样表现 类似周围型肺癌 6 邻近改变 肺周边部的假瘤 局限性胸膜粘连增厚 近肺门区的假瘤 肺叶不张而将假瘤包裹 似中央型肺癌 但不出现肺门或纵隔淋巴结肿大 7 动态观察 可在数年之内无明显增大 当并发急性炎症时 可以使 瘤 体增大 少数炎性假瘤可以发生癌变 肺炎性假瘤 肺脓肿化脓性细菌所引起的破坏性疾病 早期肺实质呈化脓性炎变 继而发生液化坏死形成脓肿 分类 1 按病程及病变演变的不同分为 急性肺脓肿慢性肺脓肿 2 按感染途径的不同可分为三型 1 吸人性 最常见 2 血源性 常为多发性 3 附近器官直接蔓延 病理 1 急性肺脓肿肺组织反应性渗出 坏死 经支气管排出 形成空洞 急性肺脓肿空洞周围有较厚的炎性浸润 2 慢性肺脓肿 洞壁大量肉芽组织和纤维组织增生 临床表现 1 急性 发病后一周左右可有大量脓痰咳出 有腥臭味 放置后可分3层 有时痰中带血 全身症状明显 2 慢性肺脓肿 以咳嗽 脓痰或脓血痰 胸痛 消瘦为主 白细胞总数可无明显变化 X线表现 急性肺脓肿 1 较大片状致密阴影 密度较均匀 边缘模糊 2 局部密度稍减低 为肺组织坏死 液化 3 空洞形成 内壁光滑或高低不平 其中见液平面 可有多个小空洞 也可有多房空洞 4 张力性空洞形成 引流支气管阻塞囊样透亮区 5 可有少量胸腔积液或脓肿邻近胸膜增厚 6 脓胸或脓气胸 脓肿破入胸腔引起 常呈局限性 慢性肺肺脓肿 1 空洞外围逐渐变清楚2 空洞内壁界限也更为清楚 3 空洞呈圆形或椭圆形 有时呈不规则形 空洞内常有液平面 4 病灶经支气管播散 在其他肺野可见炎性病灶 有的病灶也可有空洞出现 葡萄球菌肺炎又称化脓性肺炎 好发于婴幼儿 致病菌 主要为溶血性金黄色葡萄球菌 感染途径 原发吸人性 继发血源性 1 吸人性 常为流感及麻疹的并发症 2 血源性 身体其他部位感染 引起脓毒血症在肺内发生多发性坏死性肺梗死 本病的特点是病情重 肺部炎症表现变化迅速且多样 病理 葡萄球菌肺炎的病理改变与肺脓肿相似 X线表现 常在几小时或一天内病变迅速发展 1 浸润灶 2 肺气囊 可在发病l 2天内出现 可一日数变 可迅速变大或缩小 可随肺部炎症吸收而消失 少数在肺炎吸收后数月才消失或存留时间更长 3 结节影 两肺多发大小不一的结节病变呈圆形或椭圆形边缘较清楚中心可出现空洞及液面少数病人可表现为粟粒状结节病灶 4 并发症 胸膜腔渗液气胸或脓气胸心包积液 慢性肺炎又称为慢性非特异性肺炎 系指除结核 真菌病 寄生虫病 职业病 结缔组织疾病及并发炎症的先天性疾病以外的肺内慢性炎症性病变 多见于老年人 以男性多见 临床症状缺乏典型性和特征性 可由急性肺炎演变而来 有急性发病过程 也可原发即为慢性 病理 1 慢性肺炎的基本病理变化 变性 增生和渗出 一般渗出过程比较轻微 2 根据慢性肺炎的大体形态 可分为 弥漫型局限型 弥漫型 主要累及肺间质结构 常为支气管炎或支扩伴发病变 可合并肺不张或肺气肿 局限型 在肺叶 肺段或肺段的一部分 主要累及肺实质 表现为实变 也可呈炎性团块 内可见支扩或小脓肿 X线表现 1 肺纹理增强 伴条索状病变 可有肺血管