护理安全管理与护理纠纷的防范.doc

护理安全管理与护理纠纷的防范北大三院 张洪君近几年医患矛盾日益激化，护理纠纷也占其中较大比例。如何化解矛盾，防范于未然是护士工作中的重中之重。本课件就患者安全管理与防范护理纠纷方面进行详细阐述，旨在帮助护理人员进行预见性护理管理，减少纠纷，营造医患之间和谐氛围。前言 （一）20062008全院主要医疗指标 （二）医疗纠纷现状 中华医院管理学会维权部对全国326家各级各类医院调查：一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷；索赔金额6000多万，平均21万/每所；三级医院索赔10万以上占60% （从几千元增到几十万，最高一例案件 130万元）；推算全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿。北京医疗纠纷增长率30；上海福建等地增长率20以上。医疗纠纷逐年上升趋势（真正构成医疗事故的，不到1）。 （三）医疗事故现状（出自医疗审议报告） 医疗事故中护理事故占31%，护理事故中45.7%由口服药、注射、输液和输血引发。 （四）2008年北京市最新统计 1、医疗纠纷三级医院占 50% ，二级医院占 44%，一级医院占 6%。 2、经医学会鉴定113例，比03年减少7例事故，比07年降低4.3%。 3、鉴定事故：三级医院53% ，二级医院33%，一级医院13%。 4、要求索赔 1亿2000多万(已赔6279万)。 （五）国外管理介绍 风险管理兴起于20 世纪30 年代西方工业化国家，50年代得到了推广并受到普遍重视，70 年代迅速发展并形成了系统化的管理科学。1999 年美国医学研究所：美国医院医疗差错的报告，报告指出：估计美国每年有4. 4 万9. 8 万人死于可以预防的医疗差错，远远超过了美国死于工伤、交通事故和艾滋病的人数，所造成的经济损失、伤残和医疗护理的总费用每年高达290 亿美元。有45 %的患者在住院期间受到伤害，从而导致患者延长住院时间。 （六）医院管理的重要课题之一医疗纠纷 纠纷已经成为医院管理的重要课题之一，究其原因： 1、患者求医的心态发生了改变。患者要求等同于宾馆、饭店样的热情周到服务。 2、患者要求医务人员尊重自己的人格、隐私权、知情权等。如果医疗服务工作中得不到应有的满足就会引发医患纠纷。 3、患者应用法律武器实行自我保护的意识也在不断增强。当患者及其家属认为在医疗过程中其权益受到侵犯时就会引发医疗纠纷。 4、医疗保障制度不利引发的矛盾，在计划经济时代，作为提供医疗服务的供方，有很多方面无法为患者单方解决。 医疗纠纷现状令人堪忧，如何加强医患之间的沟通，避免医疗纠纷？具体办法有哪些？一、医疗纠纷与沟通 据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。与沟通相关的案例：案例1：患者急诊候诊；案例2：病房护士接待问题。 （一）患者约束带的应用 患者约束带是指医务人员借治疗非法拘禁，不剥夺和限制患者的人身自由。一项研究显示：48.7%患者或家属对保护性约束带无心理准备；8%患者或家属对保护性约束带不理解；4%患者或家属认为保护性约束带是惩罚。 （二）服务态度 人文关怀，尊重患者与尺度。遵循五减原则：减缓心理压力；减轻痛苦/症状；减少焦虑；减少困难；减少刺激。 （三）沟通漏斗 信息流失的现象表现为沟通漏斗，原因在于文字符号难以完全表达人类丰富的感情与思想，就算表达的很好，接受者也不见得能完全理解和记住。 （四）安全管理 1、安全本。 2、重量级别质量追踪。 3、安全与制度（治疗室制度、上报制度、医嘱管理制度）。 4、素质教育（沟通、操作与分层管理）。 （五）沟通的作用 有研究表明：医患有效沟通（信息表达）7的语言38声音55的面部表情。沟通中需注意的是无声的语言传递。美国哈特所著沟通面临着挑战分析：主观沟通能力，客观事前准备，主动一方具备的条件专业知识。 （六）服务态度的具体要求 1、微笑多一点，适度得体，“请” 字当头，谢谢合作。 2、言语亲一点，态度谦和，语言文明，主动沟通，尊重患者及家属。 3、脑筋活一点，用心工作，换位思考，遇到问题善于解决。 4、理由少一点，为患者服务履行职责，不与患者论长短，辨是非。 5、脾气小一点，遇事冷静，不浮不躁，礼让三分。 6、肚量大一点，善于调节心态，多一点宽容和理解。 7、做事勤一点，眼勤，手勤，嘴勤，腿勤，脑勤。 8、行为轻一点，走路，讲话，操作，关门。 9、行动快一点，分诊，接诊，抢救及时，果断，有效。 10、技术高一点，护理技操作，专科技术85%，基础护理合格率100%。 医疗纠纷绝大多数可以避免，如何进行纠纷预前控制，防患于未然？具体实施办法有哪些？二、纠纷预前控制 （一）方法 1、早发现早诊断早处理。 2、护理关键环节管理。 3、临床预见性护理管理。 4、护士培训。 5、严格执行规章制度。 （二）了解对方心态或心理 中华医院管理学会对270家医院进行调研，发现93.8的患者对医学知识不了解；患者对疗效期望值过高常引发纠纷，51.5的患者希望少交医疗费用，37.6的患者对治疗过程不满意。 （三）具体实施 1、明确病情观察的目的 比如急诊护士分诊、留观患者；住院患者有不适主诉；手术后家属所说“患者憋气”等，观察的重点在于生命体征，做到“三早”。 避免发生纠纷最佳方法包括：（1）护理技能与责任心并存；（2）到患者床边观察病情到位；（3）要求高素质的护士护理（难度大）；（4）要求时间上密集投入；（5）人力资本投入最大。 比如，院内压疮发生部位分布 另外，ECG作为一种有效的观察手段，有如下优点： （1）ECG监 测观察的及时性 （2）ECG监 测观察的敏感性 （3）ECG 监 测观察与了解患者 观察病情，除了“三早”，主管护士对患者管理有“四细”：（1）细在重点-如手术后；（2）细在连续-如晨交班前；（3）细在安全-如防患者跌倒；（4）细在交班-如文字交班。 护士所作的护理记录应具有连续性、客观性、准确性。包括：发生症状时间、记录主诉（症状）、体征（护理体检的原则）；通知医生时间、医生名、医嘱；执行医嘱时间、给药名、剂量等；评价时间、记录病情有无好转（本班无时间评价时注明：请下一班观察）。 2、护理的关键环节 护理过程中，抓好关键环节至关重要，比如给药环节应注意：（1）药名的准确最为关键；（2） 胰岛素的用量；（3）氯化钾给药；（4）无医嘱的给药行为；（5）口头医嘱的执行及确认。 3、临床预见性护理管理 对于临床可能出现的问题，提前做好护理准备，避免问题发生或问题恶化，这种护理对于防范纠纷的发生起到重要作用。比如，肺部手术后，气道粘液分泌过多，除去吸痰，之前应进行哪些预见性护理？ （1）质量控制-标准制定 实现预见性护理质量的有效控制，在于标准的制定。只有施行严格的标准化操作，才有可能最大限度避免纠纷的发生。 例如，78例静脉留置针意外事件情况如下表： （2）风险程度赋值 是指发生合并症的可能性，是护士长分派工作的依据。由低到高按110分逐项赋值（10分为最高），分低、中、高三档： 低：不容易发生合并症（13分）； 中：有可能发生合并症（46分）； 高：发生合并症的可能性较大（79分）。 （3）技术含量赋值 技术含量赋值是指操作技术的难易程度。分为低、中、高三档： 低：经过一般培训即可掌握其操作技术，并可顺利完成操作（13分）； 中：需经特殊培训方能掌握其操作技术，不容易顺利完成操作（46分）；本专业不经常的有创操作。 高：只有少数接受培训者能够掌握其操作技术，常需有多名助手的协助方能完成操作（79分），如PICC操作。 4、预前控制-护士培训 主要培训内容为警惕并发症：压疮、感染、肺栓塞等。 （1）卧床患者并发症观察举例 DVT是在某一条深静脉中出现了血液凝块，血液的正常流动受阻。DVT通常出现在下肢，如骨盆、大腿和小腿,于是把下肢DVT又分为：小腿DVT和髂股DVT。 （2）肺栓塞ECG变化 表现为右心扩大，电轴右偏，QRS电压增高 R avr0.5mV，R v11.0 mV，Rv1 + S v 51.2 mV，R /S v11，R/ S v 51。 5、严格执行规章制度 在各种医疗活动中，务必严格执行规章制度，如鼻饲给药，输液完毕后套管针封管，以及帮助老师完成静脉输液。 三、预防纠纷的管理理念 1、内在因素引起的风险 医疗过程中，内在因素未被发现和揭示，未得到解决，无有效的监督，甚至未被意识到其危险性。比如，由木板箍成的木桶，其容水量取决于短板；一旦出现可怕的底洞，后果不堪设想。 2、防大于治 吉林辽源市中心医院特大火灾，面积达五千平方米，医院门诊楼、住院部等被烧毁。火灾中共有39人死亡，另有182名原医院患者和事故伤者在辽源市其它医院接受治疗。沉痛的教训留下警示：防大于治。 3、管理者抓“四个度” 管理者重点检查“四个度”，包括：规章制度、抢救速度、技术程度、服务态度。除此之外，服务态度管理上还应强调“四个第一时”，是指：第一时间接待患者，第一时间到患者身旁，第一时间报告医生，第一时间提供服务。 4、自我效能管理 包括患者自我管理和护士的自我管理。例如发生纠纷，出现医疗危机，由于医疗专业的特殊性和复杂性，在两个时间段上区分，需要举证，而护理记录是证据和证人，以疾病为基础论因果关系，应考虑不能抗拒/预见的原因（医疗事故处理条例三十三）。如果发生差错，面对这样的医疗危机，处理原则是尽可能减少患者损失。采取上报制度：当事人 护士长 主治医生 科主任 护理部/医务处。及时召开分析讨论会（科主任主持、护士长参加），分析可能的后果，采取措施；分析事发的性质、因果关系。 5、经验与教训 医护人员通过一系列事件的告诫，医疗问题通报的告诫，身边纠纷、投诉的告诫或得经验和教训，年资高护士出现“越干越害怕”的心理阴影。 6、医疗状况的变化 近年来疾病构造发生明显变化，人口老龄化速度加快，个人支出在卫生总费用中的构成比逐年增加。 7、借鉴国外医疗管理经验 美国医疗风