嘉定区医学专业质控手册超声部分(初稿).doc

嘉定区医学专业质控手册超声专业质量控制标准嘉定区医学会超声专业质量控制组2011年4月嘉定区医学专业质量控制手册超声影像部分目 录第一章 总则1第二章 医院超声质量控制组织管理1第三章 嘉定区超声专业质量控制标准细则2一、合理的科室组成及人员资质2二、超声检查室基本设置要求3三、规章制度的制定与执行5四、病例随访和讨论6五、图文工作站的使用7六、规范化报告单8七、超声检查基本技能和规范化操作考核10八、开展产前超声诊断要求14九、超声科（室）必备文书、台账15第四章 岗位职责16一、科主任岗位职责16二、副主任医师职责16三、主治医师职责17四、住院医师职责17五、护士职责17第五章 工作常规18一、腔内超声操作规程18二、超声科大型医疗设备操作规程18第六章 规章制度19一、科室学习制度19二、清洁、消毒制度19三、病人隐私保护制度20四、仪器设备使用管理制度20五、仪器设备维修保养制度21六、超声资料管理制度21七、超声工作站使用制度21八、病例随访制度22九、留图及读图制度22十、报告签发制度23十一、事故登记制度23十二、质量控制专人负责与自查制度23十三、患者信息核对制度24第七章 应急预案25一、患者紧急情况抢救预案25二、停电应急预案26三、网络故障应急预案26附件一 相关法律法规27附件二 超声规范化报告单28附件三 超声随访表格29附件四 超声科（室）随访诊断符合率月统计表30附件五 病例讨论记录31附件六 操作规范考核记录表32第一章 总则为加强全区超声诊断专业质量管理，落实上海市超声质控中心专业质控要求，切实提升全区超声科室管理水平，提高超声诊断质量，特制订嘉定区超声专业质量控制标准，总则如下：一、本区内使用超声诊断设备的单位必须为经过本区卫生行政部门批准的医疗机构。未经批准的医疗机构不得进行超声诊断业务。二、超声从业人员必须具备执业医师资格证书（专业方向为：医学影像和放射治疗专业）或执业助理医师资格证书。操作彩色多普勒超声诊断仪或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。三、遵照中华人民共和国执业医师法规定：超声诊断报告必须由具备本专业执业医师资格证书的医师签发。四、本区超声专业质量控制按照本标准执行，区超声专业质控组将以此为蓝本进行督查和评分。根据本专业发展需要，具体细则若有变动，将通过嘉定区医学会以书面形式提前下发。第二章 医院超声质量控制组织管理在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。按照嘉定区超声专业质量控制标准结合本院实际完善超声检查室设置及超声科室人员配备，制定各项规章制度及结合临床实际的操作常规，明确岗位职责，建立考核机制，制订符合科学和保证质量的“人-机”比例及合理的日检查项次。超声科室应设立专/兼职质控管理人员进行整理、统计、管理，并与奖、惩挂钩。定期对照嘉定区超声专业质量控制标准的要求做自查与接受区超声专业质控组督查，不断提高超声科室质量管理水平与诊断质量。第三章 嘉定区超声专业质量控制标准细则一、合理的科室组成及人员资质1. 科室组成每台超声设备需配备操作者、记录者与辅助人员（维持秩序：如：叫号、登记、联络等），即1机3人组合。多台超声仪同时开放检查时，可改为1机2人组合，另设必要的辅助人员。低于上述组合者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。超声科（室），应设科主任1名。主任负责全面工作，包括医、教、研与科室管理。科室的具体工作应有细致分工，如：业务工作，质量管理，教学学习等。2. 人员配备：超声科医师：必需具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具有执业医师资格证书（应为医学影像和放射治疗专业）；在乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，在超声专业执业医师指导下从事一般的超声诊疗执业活动，但不得单独出具超声诊断报告。从事彩色血流成像检查的医师，尚须参加中华医学会组织的正式培训，经考试成绩合格，取得卫生部颁发的大型医用设备彩色血流成像（CDFI）的上岗合格证。超声科技师（士）：应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法。技师（士）无医师执业证书，可以在超声专业执业医师指导下上机检查、操作，但不能单独出具诊断报告，必须经具备本专业执业医师资格的医师同意加签后，方可发出。技师应负责设备维护工作。超声科护士：具备一定的临床经验，经过一段期间的专业培养合格者任职。护士从事超声诊断辅助工作，参与突发情况时患者的抢救工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员候诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。区超声质控督查重点要求：1.至少做到2人1机（即1人操作1人记录）2.科室执业医师证书（医学影像和放射治疗专业）持有人数必须大于超声仪器数量，即保证每台仪器必须有一名持有本专业执业医师证书的医师操作。3.拥有彩色超声仪器的单位，必须保证在符合第2项要求的基础上，每台彩超的操作医师必须取得卫生部颁发的大型医用设备彩色血流成像（CDFI）的上岗合格证。4.所有超声诊断报告必须由具备本专业执业医师资格证书的医师签发（本人手签）。执业助理医师或技师（士）不得单独出具报告，必须经具有本专业执业医师资格的医师冠签（本人手签），方可发出。二、超声检查室基本设置要求（一）工作室选位、内装修及附加配备1. 选位远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射科、理疗室；远离电话总机房、广播室；远离手术室（高频电刀影响）。特别强调不能将检查室放置在通风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可导致机内电路间打火、短路甚或烧毁原器件，或使主机、配件、材料等的霉变，影响机器使用寿命，及图像质量不能达标的要求。2.实用面积（以1室1机计算）超声诊断室原则上实用面积应达到20m2（可保证急症及危重病人推床入室方便）；高度：不低于2.5m。上述面积不包括更衣室、储藏室及病员候诊区。3.房顶、地面、墙壁房顶：坚固、光洁、不脱落建材细屑，无毒、耐火涂料以白色或奶黄色为妥。地面：建议最好使用木质或PVC地板，选环保、无毒油漆（地面材料不仅为保持 、卫生，亦应考虑万一探头不慎跌落时可减少破碎、损伤的机率）。墙壁：选环保、无毒油漆，色淡为宜。4.通风通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病交叉传播的要点之一，要强调满足通风要求。除设计合理自然通风外，还可加装空气过滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；排气风扇如噪声过大，则不宜选用，以免“噪声污染”）。超声室内绝对禁烟。5.室温保持2327，可使病人在此环境中充分暴露受检部位；并可使周围血管疾病（脉管炎、雷诺氏症等）的血管舒缩程度与血流保持在常态，减低超声检查中的测值变异。恒温条件由中央空调、其他空调设备等获得。除中央空调外，其他恒温设备均需要专用电源供电，与超声诊断仪及工作站等电源分离。6.遮光使用遮光材质窗帘。应达到观看一般电视屏幕或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。但透入检查室的少量光线应分步均匀，否则影响声像图细节的识别。7.照明超声诊断室中的光源要求为：（1）书写或打印报告人员用光： 台灯，15W白炽灯泡或其他（2）登记叫号人员用光： 台灯，1525W白炽灯泡或其他（3）应急充电手电筒1个8.防尘超声诊断仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。飞入小尘埃在线路中吸水后容易打火，甚至烧毁精密元件。小则减低性能，大则烧毁设备，因此必须重视防尘工作。建议注意以下几点：1）超声室选址时应避免设在底楼；2）采用进门前换鞋、铺地毯等防尘措施；3）选用产生灰尘较少的卫生纸，避免卫生纸从仪器尤其是键盘上方传递。9.供水每一超声检查室，应设有供水系统，包括进水管、洗手池、出水管。水龙头应配感应式或加长杆型（手部不与龙头直接接触）。龙头质量必须可靠，以防松脱后“水漫机房”而报废价格昂贵的仪器（洗手池附近最好装地漏）。10.供氧气非必须，但有条件的建议具有中心供氧或瓶装氧气（以备抢救时使用）11.室内必备物件（1）检查床 高度5090cm间，宽度 6080cm间。如床脚具滚轮者应加锁定装置，防病人摔跌！一侧床边与超声设备间距35cm左右。（2）写字桌 1张（3）座椅 至少3只。固定式或高度可调式均可，应选有靠背及具把手者，底座最好不用滚轮。另置1把椅子，备病人坐。（4）橱柜 安置各种纸单、文具、仪器说明书、操作手册、记录材料（热敏打印纸、CD盘、光盘等）、耦合剂、一次性塑料手套、听诊器、血压计、常用急救药品等（二）供电及电器使用1.分线供电（1）诊断、治疗设备要求稳压、可靠。一般选用磁共振式稳压器（亦可用性能可靠的电子稳压器），其外负载功耗应不大于稳压器输出最大功率的90%。（2）照明设备 最好专线供电。如接入诊治设备，则应将照明消耗总功率加入外负载计算。（3）室内空调器 用专线供电，不宜接在稳压器的输出端。2.切实防止漏电、防电击将电源插座的地线端、稳压器铁外壳、超声设备地线接头、铁床架及其他电器的地线，一律接在打入地下3m深铜棒的导线上。三头插座中的地线、自来水管均非良好地线；煤气管禁作接地线！如若超声设备漏电，不得贸然施用至人体，以免电击！不准随意打开设备机箱盖板，不要自行修理电器。3.防止高频电干扰高压电源开关触点、高频电发射、电焊接、高频及中频理疗、短程无线电话、手机通话等，均可经探头电缆感应进入超声放大系统而成为声像图上的噪点，严重时可致图像模糊。必须逐一排除。进入超声检查室病员必须关闭手机，物业工作人员必须关闭对讲机。（三）其他在超声检查过程中，一般不允许家属及其他无关人员在旁陪同。对老年、体弱、病重患者，可允许1名合适人员在旁协助、照顾。对危急或休克病员，则应通知急诊室或病区派医护人员于检查过程中在旁监护、处理病情。区超声质控督查重点要求：现场检查超声检查室的设置和环境情况：主要是选位、面积、通风、室内设置以及供电和电器使用情况。三、规章制度的制定与执行1.按照嘉定区超声专业质量控制标准的要求制定各级人员岗位职责。（具体内容详见第四章）2.按照嘉定区超声专业质量控制标准的要求和建议，结合嘉定区超声专业质量控制标准第五章工作常规的相关内容，联系本院实际情况，制定本科室各项规章制度。（必须制度详见第六章，可以添加和完善）3.按照嘉定区超声专业质量控制标准的建议制定本科室各项应急预案，必须包括患者抢救、停电、电脑网络故障、突发灾难应急预案。（详见第七章）4.各项制度必须贯彻落实，并定期自查。科室必须具有业务学习记录、政治学习记录、科务会记录、清洁消毒记录、仪器设备使用及维修记录、病例随访记录、疑难病例讨论记录等文字材料，其中学习记录、会议记录、疑难病例讨论记录必须有参加者手签名。区超声质控督查重点要求：1.具备按照嘉定区超声专业质量控制标准第四章的岗位职责的内容制定的各级人员岗位职责。2.具备参照嘉定区超声专业质量控制标准制定的各项规章制度，其中标准第六章所列的规章制度为必有项。制定的规章制度必须符合本院实际，具有可操作性和管理性。3.结合本院实际制定超声科室应急预案，必须包括患者抢救、停电、电脑网络故障、突发灾难应急预案。四、病例随访和讨论1.目的随访工作是超声科室日常工作的一个重要组成部分。对于完善医学资料、加速经验积累大有裨益，对疑难病例集体讨论，可以对疾病的发生发展，超声影像特点进行梳理和总结，是共同学习的重要手段。病例随访和讨论对提高超声诊断水平有重要价值。2.制度科室建立资料管理制度及随访制度，结合本院和本科室的特色，对超声检查后的患者及其资料进行有选择的、定期或不定期的随访。具体内容包括：科室资料的保存、管理（包括文字、图像）。确定随访病种、项目。如何保证落实随访工作？例如：由专人负责，定期随访，等等。超声随访结果必须有书面记录并存档管理。建议最好将随访资料输入计算机，从而实现更科学的保存、管理和检索。超声随访应由专人负责。必须要定期随访，且要保证一定的随访量。随访结果应在科室内反馈、讨论和分析。3.内容超声随访的内容不仅指手术结果，病理诊断结论等最终资料，亦包括其它影像资料和临床检查结果，如超声、X线、CT、MR等。可以随访的内容包括：超声检查结果；实验室检查结果（本院及上级医院）；其他影像学检查，如X线、CT、MR等结果；手术结果（术中所见）；病理检查结果针对一级医院、专科医院及民营医院病例少、不开展手术，我们建议：（1）这些医院可以随访上级医院的超声、放射影像学、手术及病理结果与本院的诊断比较。（2）只要是自己认为有意义、有疑问的病例都可以纳入随访。（3）病例讨论要定期进行，一次1例，结合平时工作，对有疑问病例，反馈随访信息，讨论诊断心得。4.结果及应用超声随访资料必须定期进行统计分析，以病理或手术等作为参照，计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应达到95%以上。对于误诊或漏诊的病例，应及时分析原因。区超声质控督查重点要求：1.按照嘉定区超声质量控制标准要求每月保质保量完成随访工作。要求：一级医院每月不少于10例，二级医院每月不少于50例。（参见附件三）2.每月随访病例进行统计分析：依据手术、病理或上级医院超声结果统计物理诊断符合率，要求达到95%（参见附件四）；对随访中的不符合病例，进行书面分析。3.每月进行一次集体病例讨论，讨论内容为随访中的错、漏诊病例；有意义的常见病例；疑难或罕见病例，要求：有书面记录，参加人员签到记录。（参见附件五）五、图文工作站的使用1.目的随着超声检查的患者日益增加，以及医疗纠纷的举证倒置，利用现代计算机技术，实时采集图像，与患者基本信息、诊断报告共同以数据形式储存于数据库中，利用软件存储、检索、统计、随访病例资料成为必需。2.优势（1）规范的检查文字和图像记录：利用超声图文工作站可很好保存管理超声检查文字和图像资料。（2）节省成本、减少保存空间：传统方法资料存储成本高，不易长期保存，且检索困难。超声图文工作站很好地解决了存储和检索的难题。（3）方便科研、教学及随访工作：通过超声图文工作站可以随时调阅病人的诊断报告和相对应的动态和静态图像。（4）为病人提供复查对比资料和法律依据：超声科医师接诊病人时可检索出病人以前曾在本院进行过检查。如经登记，可以提取病人以前的资料作参考，对所获得图像与保存的图像进行对比，比评价诊断的正确与否与治疗效果等。一旦出现医疗纠纷，超声科医师需要举证以证实自己无过错时，超声图文工作站采集记录的图像即成为确切的证据。3.制度结合本院情况，制定相应超声图文工作站使用制度。制度必须包括使用、管理、维护、应急预案等。（参见第六章、第七章）4.使用（1）本区内开展超声诊断业务的医疗机构必需使用超声图文工作站，且做到一台机器配一套工作站。（2）仅有一台超声仪的单位可以使用单机版超声图文工作站，拥有两台以上的单位应使用网络版超声图文工作站（所有工作站使用一个网络数据库，数据不存储在本地）。（3）建议有条件的单位使用DIMCOM3.0接口连接超声仪器组成PACS系统，采集的图像质量更高，读取更快，更便捷，且具有良好的拓展性。（4）所有阳性病例及有意义的阴性病例留图，图像必须与报告相关联。区超声质控督查重点要求：1.各单位必须使用超声图文工作站，每台超声仪器配一台工作站，每台工作站必须带采集设备且与超声仪器相连。2.制定有超声图文工作站使用制度及相关应急预案。3.所有阳性病例及有意义的阴性病例必须留图。4.图像上必须含有病人姓名、体标及相应标示，且图像必须与报告相关联。六、规范化报告单由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是专业中统一的、科学的、通用的超声医学术语。规范化报告可分为上、中、下三部分：（参见附录二）1.上部：为病人姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、申请科室、床号等患者基本信息，检查仪器型号、探头频率、检查途径、检查脏器等超声检查基本信息。2.中部：为检查发现的客观描述，不加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道和脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变区描述为弥漫性或局灶性，以及不同脏器中各类病变声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量和其他重点描述。如有几处局灶性病变，应分主、次加以描述。重要的有关阴性表现亦需要描述。3.下部：为超声检查后提示有无病变和病变的性质。应包括如下内容：（1）病变部位或脏器。（2）病变在声像图上所表现的物理性质（实质性、液性、混合性、纤维化、钙化、气体等）。（3）可能提供的疾病诊断（按可能性大小依次提示）。（4）必要的建议（如超声随访，建议其他检查）。（5）签名与日期。报告的签名必须由获得医师执业证书的本专业医师签发（如作彩超，则必须同时具备彩超上岗证）。*各种常规脏器的超声报告单（包括各种不同的填表表格），按照市质控中心下发的质控光盘内规定执行。区超声质控督查重点要求：1.必须为超声图文工作站打印报告。2.报告格式符合嘉定区超声专业质量控制标准要求，上、中、下部无重要缺项：上部患者基本信息、检查途径、探头频率、检查部位、检查仪器为必有项；中部描述用语规范、清楚；下部诊断用语准确。3.含有图像的报告，图像显示清晰，标示明了。4.所有的报告必须由具有本专业执业医师资格的医师手签签发。七、超声检查基本技能和规范化操作考核包括理论和技能考核，考察本区超声从业医师超声诊断基本理论知识和实际操作技能。督促各位医师夯实基础知识，规范检查操作，提高诊断水平，使全区超声诊断水平全面提高。（一）理论考核采用统一试卷，现场笔试。考核内容：1.超声物理知识2.腹部常见疾病的超声诊断3.妇产科常见疾病的超声诊断4.超声规范化术语（二）规范化操作考核采用上机操作或读图等方式现场考核1.超声仪器的调节：（1）目的：1）二维超声：主要目的为获得高分辨率、高清晰度的声像图；最大程度地获取诊断信息。2）彩色多普勒超声：主要提高彩色灵敏度，又减少“彩色溢出”等伪像。补充二维超声在显示血管和血流方面的不足。（2）常规调节原则1）调节方法：二维超声检查时应注意调节的顺序。首先应该调节探头输出超声的功率，在保证图像清晰的前提下尽量降低超声输出功率（ALARA原则：As Low As Reasonably Acceptable），以获达到国际安全标准的要求。然后，调节好图像前处理及后处理功能。2）选用探头和工作频率：根据不同检查目的选择相应的超声探头。如腹部脏器检查以中心频率3.5MHz的凸阵探头为佳；成人心脏检查通常使用2.5MHz的相控阵探头或1.7/3.4MHz谐波探头；浅表器官（脏器）的检查可选用中心频率10MHz左右的探头；而腔内超声的中心频率一般在7.5MHz左右，适用于特殊部位和脏器检查。频率增高使图像分辨力增加，但超声穿透力降低，即扫查的深度降低3）检查体位：检查体位的选择和检查脏器有关。根据不同检查目的和脏器选择相应检查体位，以便最大限度地获得优质的超声图像，掌握更多诊断信息。如腹部脏器检查一般选择平卧位；心脏检查一般采取左侧卧位；肾脏的检查可以首选侧卧位；颈部器官的检查选择肩部垫高仰面位（颈部过伸位）；直肠或阴道超声可选膀胱截石位，直肠超声亦可选择屈膝侧卧位。（3）提高灰阶二维声像图最佳性能的调节：1）前处理：包括动态范围调节（Dynamic range）、边缘增强调节（Edge enhance）、增益调节（Gain）和DGC等。动态范围：指放大器对输入回声转变成的电信号所能作不失真放大的范围。用最高电压与最低电压之间的比值表示，以分贝（dB）为单位。1:1为0dB；10:1为20dB；100:1为40dB。动态范围愈高，愈能同时显示多种水平的强、弱回声，图像中信息量多但较模糊；反之亦然。边缘增强调节：用电子技术增强相邻2个回声电压之间的差别。在声像图上则表现为轮廓、边缘的突出，易于识别病灶。DGC（TGC、STC）：深度（时间）增益补偿。调节保证图像在深浅层次间其整体回声均匀一致。随着深度的增加，DGC应逐渐增大。发射聚焦数及聚焦区深度：位于聚焦区域的超声图像分辨率最高。因此聚焦区域应尽量调节至超声检查或测量观察的区域。可选择单个或同时设置多个聚焦区。但在较厚脏器时，如聚焦区设置过多，必然使帧频降低。总增益：可调节图像回声稀密度。与DGC相比，总增益调节是对整幅图像回声稀密程度的统一增加或减弱。自动优化：其优点是简化操作步骤，使超声检查者对仪器设备的调节更加容易。通过一键调节超声图像的不同前处理功能，根据被检查者的个体情况最大限度地优化图像。其缺点是不能根据检查者的需要作个性化调节，且不能用以作“量化”研究。2）后处理：包括曲线、帧平均功能等。（4）提高多普勒超声最佳性能的调节1）彩色多普勒（CDI）调节要点彩色前处理功能：包括对彩色信号和多普勒信号阈值的调节、壁滤波范围的调节。彩色取样框调节：提高彩色血流敏感性显示。取样框（大小、部位、偏转、不偏转）其大小取决于取样区域的大小，以选调至略大于需要显示的区域为最佳。如多普勒声束线与受检血管角度接近90度，应偏转取样框则可提增彩色显示。彩标：为半定量显示方法，通过对比血管内血流的彩色和彩标可以大致了解血流速度范围。彩标的显示数字应根据所检查血管中血流速度的大小予以适当调节，通常，调节至可显示该处血管内的血流时应将彩标调低。多普勒取样框的大小以略大于被测血管段范围为准。彩色滤波器：应根据血流速度大小适当调节。如滤波阈值过高可造成低速血流的丢失；反之，横隔、脏器等运动可产生“闪彩”伪差。通过彩色滤波器可滤除一般情况下血流以外的其他组织结构活动所致的干扰信号或彩色伪像。彩色总增益：调节过低可出现假阴性、过高则出现流道溢出、噪音。彩色总增益大小应根据被测血流速度的大小适中调节，以显示取样框范围血管内的全部血流而又使彩色溢出最低为佳。周围血管检查：其程序为先横切取得确切的前、后径与横径数据；再纵切，分段观察管壁、内膜、管腔及作血流动力学显示、观测。2）彩色多普勒功率图（CDP）调节要点动态范围：与噪音、灵敏度有关；应从小至大逐级调节（各种仪器的设计不一，仅供参考）。一般 20dB深部脏器 40dB周围血管 30dB浅表脏器 25dB增益：各种仪器的设计不一，又无国际统一标准。需在实际应用中总结、确定。 注意点：检查时屏气可有效抑制或减低CDP噪音3）多普勒流速曲线调节显示彩色流道流道方向如与声束方向接近垂直时，必须作彩色取样框偏转调整。取样线的放置取样线指示发射多普勒超声的声束方向。该线应通过彩色流道直径的中轴，方可获得具代表性的流速曲线。a.不作多普勒声束偏转在取样线与流道间的夹角60时。取样门的位置：必须置于流道中轴处。取样门大小（门宽）：小门（12mm，用于观察曲线下窗口大小，有无湍流）；大门（占管径1/22/3，用于提高低容量、低流速的检测灵敏度）；超大门，以充满血管腔为止（用于取得搏动指数PI）。角（声束-流向夹角）：必须校正。a.准确校正：校正线与选测段地流道平行。b.不校正：校正线未予调出，其流速测值无效。c.凑数校正：校正线虽调出，但未与流道平行，仅控制在一个小角度，以应付达到“60者。其测值的重复性甚低。b.角过小：指角20者。因声束折射等原理，亦导致测值出现误差。（取样线与流道平行者除外）c.角适中：角在2060间，测值的重复性较高。2.标准化切面符合质控中心制定的超声检查脏器常规切面及规范化报告单要求。具体如下：肝脏检查8个切面：肋下斜切显示第一肝门；肋下斜切显示第二肝门；右肋间显示右叶间裂；剑下显示左外侧角；剑下矢状切显示左叶间裂；剑下矢状切显示左叶经腹主动脉切面；右肋下显示正中裂；肋下或肋间显示膈顶部心脏检查8个切面观：胸骨旁左室长轴观；胸骨旁乳头肌水平左室短轴观；胸骨旁二尖瓣水平左室短轴观；胸骨旁主动脉根部短轴观；心尖位四腔观；心尖位五腔观；心尖位左室长轴观；心尖位左室二腔观妇产科共12个要点：妇科（子宫横切、纵切；卵巢横切、纵切）产科：胎位、双顶径、头周径、腹周径、股骨径、肱骨径、胎盘、羊水。掌握早期、中期、晚期妊娠胎儿正常生长发育的解剖结构及正常指标。了解致命畸形（无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全）超声图像特点 区超声质控督查重点要求：1.超声诊断基础理论考核（笔试）2.超声检查规范化（操作及录像考核）1）检查前仪器准备，包括：探头选择；聚焦调节；DGC调节2）检查操作步骤及方法，包括：探测（扫查）步骤顺序；规范化切面（观）显示；测量方法3）肝脏检查要求：检查需包括市质控中心要求的8个常规切面肋下斜切显示第一肝门；肋下斜切显示第二肝门；右肋间显示右叶间裂；剑下显示左外侧角；剑下矢状切显示左叶间裂；剑下矢状切显示左叶经腹主动脉切面；右肋下显示正中裂；肋下或肋间显示膈顶部4）早、中、晚期妊娠产科常规超声检查八、开展产前超声诊断要求1.医院资质要求：1）设有妇产科诊疗科目2）具有符合开展要求的超声专业技术人员3）具备彩色超声诊断仪2.专业技术人员资质要求：（1）持有执业医师资格证书，且执业范围为医学影像与放射治疗专业。（2）取得卫生部颁发的大型医用设备彩色多普勒血流成像（CDFI）医师的上岗合格证。（3）在具备“产前诊断资质”的三级医院进修学习产科超声三个月以上，接受过超声产前诊断的系统培训。（4）每隔三年至少参加一次产前超声诊断国家级医学继续教育项目或产前超声诊断相关内容的专题培训。3.特别指出：（1）本区内除二级医院以外，其它医院仅能进行常规产前超声检查，不能进行胎儿畸形筛查。（2）本区内二级医院，仅能进行六大畸形的基本筛查，其它畸形筛查必须由具有产前诊断资质的三级医院进行。（3）二级医院妊娠16周24周应诊断的致命畸形包括：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。（4）对胎儿有可疑发育异常者，必须进行全面的超声检查，并做必要的记录。（5）严禁非医疗目的进行胎儿性别鉴定。（6）不能进行胎儿畸形筛查的医疗保健机构在进行常规产前超声检查时，发现可疑病例，应出具超声报告（注明非正式筛查结果），同时必须将可疑病例转诊至二级及以上医院。（7）二级医院发现六大畸形以外的发育异常时，应出具报告，同时将可疑病例转诊至有产前诊断资质的三级医院。九、超声科（室）必备文书、台账以下要求的文书、台账为质控检查必查文件（电子版无效），务必按时完成，归类放置。1、嘉定区超声专业质量控制中要求学习的各项法律、法规文本。2、嘉定区超声专业质量控制中要求制定的各项岗位职责、操作常规、规章制度、应急预案的文本（参见第四七章）3、全科所有人员的基本材料（执业医师资格证书、CDFI大型仪器上岗证书复印件）4、科室仪器档案资料（仪器厂家、型号、购买日期等）5、仪器、设备使用管理记录（每天使用、运行情况）6、仪器、设备维修记录7、科室业务学习记录（含签到记录）8、科室政治学习记录（含签到记录）8、病例随访记录9、病例讨论记录（含签到记录）10、随访病例诊断符合率统计表11、科室人员规范化操作考核记录12、科室清洁、消毒记录* 第四七章，岗位职责、工作常规、规章制度、应急预案等仅供参考，各单位必须结合本单位实际进行制定！质控督查中若发现原文照抄的，相应项目将不得分！第四章 岗位职责一、科主任岗位职责1、在院长领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。2、制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查、按期总结汇报。3、树立良好的医德医风，不断提高医疗质量。4、领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，每月进行两次疑难杂症及特殊病例的读图会诊，对已证实的疑难病例进行讨论。5、负责安排本科各级人员业务学习和技术考核，提出晋升及奖惩意见。6、督促有关人员对设备的维护和保养工作，负责提出申购新设备的性能指标及验收工作。7、负责全科的质量控制，督促与管理实施。8、负责安排进修人员的带教、实习，制定科室各级人员培养计划，并负责实施。9、带领全科人员积极申请科研项目，科研课题研究，完成论文发表及人才梯队培养等其他工作。10、负责全科设备与财产的监督保管和安保工作。二、副主任医师职责1、参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。2、根据科内安排参加超声诊断、介入性超声或其他相关业务学习。3、参加本科生、进修生的教学工作。4、参加本科的专科门诊。5、按照科内安排参加与本科有关的科研项目和重大研究课题。6、每年以第一作者名义公开发表论文篇。三、主治医师职责1、参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。2、参加科内超声检查、会诊等业务性工作。3、参与科内教学，及本科生、进修生的教学工作。4、参加本科的专科门诊。5、按照科内安排参加与本科有关的科研项目和重大研究课题。6、每年录用论文篇，每年以第作者名义公开发表论文篇。四、住院医师职责1、参加超声诊断第一线工作。检查前应认真阅读申请单，了解需检项目及临床提出的要求（不符合要求的，应与开单医师联系，退回、改开申请单）2、遇到疑难病例，应及时早向上级医师汇报。3、参加全科读图，完成科内安排的有关医疗工作（上机操作、书写报告等）。4、完成科内教学的示教工作。5、参与本科部分课题研究。6、每年录用论文或综述篇，每年公开发表论文篇。五、护士职责1、负责日常超声检查的登记、叫号、联络等工作。2、协助超声医师对超声检查中出现紧急情况的患者进行现场急救（具体规程参见相关应急预案）。3、每日核查急救车配置情况，及时更换、补充急救药品物品，检查供氧装置，发现问题及时报告科主任并报修。4、负责超声检查室的空气及物品消毒（具体规程参照清洁、消毒制度），并做好清洁消毒台帐。第五章 工作常规一、腔内超声操作规程1、腔内探头每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中发现外套破裂、脱落，应立即用75%酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。每日在使用结束后清洁保存。2、腔内超声检查操作时必须拉上帘子遮蔽外界视线，并与非工作区相隔，必须一室一检查床。3、凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性。4、腔内超声检查前必须加铺一次性塑料单于患者臀部部位，做到一人一单。二、超声科大型医疗设备操作规程为保证大型医疗设备正常地运转，特制定相关的操作规程。1、凡在适用首次购入或增添的大型医疗设备前，请务必详细阅读操作说明书及相关资料。切实掌握设备的结构原理，性能指标，操作程序，维护保养及相关注意事项。并建立大型医疗设备使用情况记录本。2、建立大型医疗设备资料档案库，便于随时查阅。3、大型医疗设备必须指定专（兼）职技术负责人，负责日常使用维护等管理工作。做到专人专管，责任到人。初次操作者上机使用前必须经过培训，持证上岗，无证人员不得上机操作。4、设备使用前，必须认真检查各相关设备间连接线（件）是否正常。检查电源插头是否正确插接，电压及各指示表上的数据是否符合使用要求，室内温度、湿度是否符合要求。5、使用人员必须严格履行大型医疗设备的各项操作步骤。6、开机时，观察设备启动是否正常，有无报错提示信息，若有及时通知设备负责人，并做记录。7、使用过程中，操作人员不得离岗。如发生设备或相关设备故障及电路故障或中断，应立即关闭影响设备安全的有关开关，并实施安全保护措施，同时通知技术负责人或相关职能科室，并详细记录故障信息。8、定期做好储存介质（硬盘）整理工作，确保下一工作日有足够的存储空间。9、每天工作完毕后，按正常步骤关机并及时关闭外部电源。使用人员必须及时填写日期、使用情况、运转情况并签名，以作为设备效益评估的原始资料。第六章 规章制度一、科室学习制度1、学习内容、授课人员及时间由教学、科研干事负责安排。2、每月进行两次业务学习，学习时间为1-2小时，每月进行一次政治学习，每季度进行一次有关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年进行一次相关政策法规的命题考试。3、每次学习，全科医师不得无故缺席，到会者必须签到。3、所有学习资料保存在电脑中，详细记录学习内容、考核情况， 并记入考核手册。4、业务学习内容包括：专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。二、清洁、消毒制度1.探头：（1）常规探头：一般用于接触皮肤的探头每日清水冲洗后，暴露紫外线下消毒。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，用一次性保护性手套或避孕套套住探头以防止交叉感染，用后丢入专用污物桶中。探头在水龙头下（探头面向上，电缆线接线在下，避免进水）以软绒布沾肥皂水拭冲多次。（2）腔内探头：每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中发现外套破裂、脱落，应立即用75%酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。腔内探头所用耦合剂需经灭菌处理。2、床单已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控病员、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液外瘘或引流液渗漏、阴道流血、婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。3一般超声检查室：（1）紫外线消毒：每天中午或下班后由轮值工作人员进行，每天一次，每次一小时。每半年检测一次紫外线消毒灯的性能。（2）擦拭与打扫：每天由物业专业人员用含500mg/1有效氯消毒液（消毒灵配置）擦拭台面、地面、设备表面等。发现污染物立即予以清除（3）接触病人的一次性垫巾、手纸、探头套等按感染性医疗废弃物分类收集，放入专用黄色垃圾袋。外包装等属生活垃圾应放入黑色垃圾袋内。三、病人隐私保护制度1、超声科全体成员均需要尊重病员的隐私权。2、超声检查室原则上一室一检查床，检查床设前有垂直帘检查或操作时必须拉上帘子遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。3、凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做女性乳房检查者或做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。四、仪器设备使用管理制度1、订立科室仪器设备使用、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。2、专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。3、每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。4、新来的或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其它贵重仪器更应注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。5、超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。五、仪器设备维修保养制度1、每台超声诊断仪器设专人保养，每天记录开关机及使用状况，关机后做常规除尘及清洁。2、仪器使用过程中出现异常情况，应详细记录报错信息，立刻关机并向该机保养者和科主任报告，同时向设备管理部门报修。3、仪器出现故障时要及时向相关部门或厂商报修，修理完毕后仔细检查，确认正常后由科主任验收签字，并做好维修记录，包括故障时间、表现及维修时间。六、超声资料管理制度1、超声科所有资料均采用计算机管理，由主要负责影像资料管理，进行分类、保管和存档，定期进行数据库的维护、更新、清理和备份工作。2、每月对阳性病例进行随访、整理。3、制订影像资料管理及外借登记制度。本院外借资料须由教学干事签字同意；院外外借者必须经科室有关负责人签字同意并报请医务科同意。七、超声工作站使用制度1、为保证超声工作站安全运行，凡超声科以外人员未经同意，不得擅自使用工作站。2、为保证超声科网络安全及工作站的稳定，超声工作站电脑上禁止使用U盘、移动硬盘、光盘等移动存储介质。3、工作站网络与因特网断开，防止病毒入侵。超声工作站数据库及超声科网络进行定期维护，对图象及文字数据进行备份，定期进行全硬盘的病毒查杀。4、专门设置电脑（非超声工作站）与因特网连接，以满足科研、打印、扫描、安装各种软件、学习等需要，超声波人员（包括超声波室打字员）均有同等权利享受。5、本院非超声科成员如想获得超声工作站内资料需经超声科主任同意。6、外单位如想查阅超声工作站内资料需由医务科授权。7、超声工作站的维护由专人负责。8、如果出现停电、断网等情况，向患者耐心解释，并改为手写出报告（使用复写纸，一式两份），等网络复通，工作站可以正常使用后，再重新将手写报告输入工作站保存。（详见相应应急预案）八、病例随访制度1、由医务干事负责安排。2、每周去临床科室和病理科收集临床资料（其它检查、手术情况、病理结果）。3、按照超声质控要求制定随访表格。4、随访对象包括经手术或穿刺病理检查的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病例。5、每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性诊断的正确率。6、对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室业务学习内容。对误诊病例及诊断出现疑问得到手术或病理结果时，及时组织全科人员讨论分析。九、留图及读图制度1、按照超声质控要求，所有阳性病例及重要阴性病例必须留图。2、图像必须与患者报告对应，体标必须标示清楚，方便调阅回顾。3、对疑难病例与特殊病例进行全科读图。4、由操作医师重点介绍病史、体征及其他临床检验资料，介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。5、参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。6、至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平，提高诊断准确率十、报告签发制度1、超声报告必须由具有本专业执业医师资格的医师发出。报告发出前，必须仔细核对。2、应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。3、应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。4、修改不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。5、以上逐项核对无误后，手签全名，报告方可发出。十一、事故登记制度1、严格按上海市“医学影像学诊疗常规”中超声诊断操作常规及上海市超声质控手册中规定进行，杜绝或尽量降低事故发生。2、建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生时间、地点、具体情况、处理或抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与医院职能部门，以便进一步处理和解决。十二、质量控制专人负责与自查制度1、超声诊断科全体工作人员应重视质量控制工作。2、设置质量控制小组，小组成员、，主要负责。3、质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按嘉定区超声专业质量控制及区超声质控组下发的最新的检查内容。4、每个月按照嘉定区超声质控标准进行检查，发现问题，及时改进工作。及时反馈区超声质控组要求填写的表格及文字内容，并将其纳入质控督查内容之中。十三、患者信息核对制度1、每位患者进行检查前，都必须必须通过询问查对患者基本信息，包括姓名