医疗机构医政、医疗监管及三好一满意、质量万里行等专项活动督导检查提纲.doc

表一 2011年医疗机构医政、医疗监管及“三好一满意、质量万里行” 等专项活动督导检查提纲 检查项目 检 查 内 容 检查方法 扣分依据 实得分 一、组织管理（100） 2011年医疗管理重点工作：“三好一满意”活动、医疗质量万里行、创建优质医院、优质护 理服务示范工程、临床路径管理、抗菌药物专项整治、创建平安医院、院务公开组织等8项工 作组织管理情况： 1、成立活动（工作）领导小组、办公室等组织机构（30分） 查阅相关文件，8个组织机构 缺一个扣3分 2、制定活动（工作）实施方案（30分） 查阅相关文件，8个方案缺一 个扣3分 3、活动进展情况:召开动员、培训会，采取各种形式开展宣传工作，认真完成中期检查（评查阅相关文件、记录，8项工 估）、自查自纠等阶段性工作（40分） 作无阶段性总结每项扣5分。 二、医疗服务（200分） （一）预约诊疗服务工作（50）： 1、建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制；设立专职人员负责预约挂号服查阅资料，上述各项每发现1 务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立项不合格，扣5分 医疗机构预约挂号台账、记录 2、能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预现场检查，少于2种，扣5分 约、网络预约等） 3、医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质查阅资料，没有预案，扣5分； 量 4、制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。 查阅资料，没有工作计划，扣 1 5分。 5、按照卫生部要求，通过网络逐月及时、准确上报预约诊疗服务进展信息 查阅网络报告系统，1-10月信 息未及时上报每月扣2分。 （二）优化服务流程、提供便民服务（40分）： 1、医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，无措施、预案，扣10分；有 并已组织实施。 措施、预案但未组织实施，扣 6分 2、门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。 不符合要求，扣5分。 3、 医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）不符合要求，扣5分。 引导患者就诊 4、提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提未开展，扣5分 供现场、电话、短信、网络四种查询方式中至少有1项查询方式 5、医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续， 现场检查，未开展，扣5分。 6、医院充实门诊力量，开展双休日及节假日门诊 未开展，扣10分 （三）开展“志愿服务在医院”活动（10分）： 1、医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并无计划、未开展的扣5分，有 已启动相关工作。 计划未启动扣3分 2、医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关无计划、未开展的扣5分，有 工作。 计划未启动扣3分 （四）优质护理服务示范工程（100分） 1、护理管理(40分) 检查方法及扣分标准详见 （1）健全落实规章制度（10分） “卫生部优质医院评价标准” （2）落实护理管理职能（10分） （3）合理调配护士人力（10分） （4）.建立健全绩效考核制度（10分） 2、护理服务(50分) 2 （1）病房管理有序（5分） （2）公示并落实服务项目（5分） （3）护士配备合理（5分） （4）实施责任制整体护理（10分） （5）规范护理执业行为（5分） （6）护患关系和谐（5分） （7）合理实施排班（5分） （8）简化护理书写（5分） （9）提高患者满意度（5分） （10）护理员使用情况（5分） 3、保障措施(10分) （1）改善护士工作条件和待遇（5分） （2）完善支持保障系统（5分） 三 、（一） 质量体系建设 （50分） 医疗质量 （300分） (1)医院组织机构设置合理，职能健全(医务部、护理部、质量控制科、医院感染办等)； 查阅资料，现场查看，一项不 （10分） 符合扣5分 (2)质控体系健全，有三级质控网络；（10分） (3)制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量 持续改进建议；（10分） (4)健全危机管理机制，有意外事件发生的预防和应急处置措施；（10分） (5)抽查主要委员会(医疗质量管理委员会/病案管理委员会、学术委员会、继续教育委员会、 伦理委员会)有工作计划、管理制度和活动记录；（10分） （二）临床路径、单病种质量管理（100分） 临床路经管理（70分）： 1. 医院有专门的部门和人员负责临床路径管理工作，建立临床路径管理相关工作制度和临1.查看文件资料。一项未建立 3 床路径实施方案。（15分） 扣5分。 2. 制定本机构常见病种的临床路径。三级综合医院开展不少于10个病种，二级甲等综合2.查看临床路径开展的情况， 医院开展不少于5个病种的临床路径管理。（25分） 不符合要求的，按未达数量占 要求数量的比例扣分； 3. 临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标3.查阅资料，入组率和完成 准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。（10分） 率不达标者按比例扣分。 4. 科室临床路径的实施情况。科室成立临床路径管理实施小组、有具体实施计划和日常工4.抽查3个科室，未成立小 作记录。（10分） 组、无工作计划，病种临床路 径入组率较低的，每发现1项 扣2分。 5、有定期分析和持续改进。（10分） 无分析扣5分 单病种质量管理（30分）： 6、医院已开展卫生部要求的单病种质量管理工作，有活动方案、有落实、有培训；（20分） 查看文件资料。一项未建立 7、开展单病种网报（三级医院）；（10分） 扣5分。 （三）抗菌药物专项整治（100） 1.管理责任制。（10分） 1.查抗菌药物专项整治组织 （1）抗菌药物专项整治活动的组织机构和工作制度健全，并开展相应工作；（5分） 机构、实施方案、动员会议、 （2）签订抗菌药物合理应用责任状，将抗菌药物合理应用情况纳入院长、科室主任综合目标培训记录。 考核以及晋升、评先评优的重要指标；（2分） 2.查责任状，考核、晋升、 （3）建立通报和诫勉谈话制度。（3分） 评先评优的重要指标中是否 包括抗菌药物合理应用情况。 3.查通报、诫勉谈话制度及 工作记录。 4 2.购用管理。（15分） 1.查抗菌药物目录；查8月 （1）抗菌药物目录的遴选符合整治活动方案相关规定；（10分） 31日后是否有超限使用情况。 2.查临时采购程序，查临时 （2）建立采购目录备案及目录外抗菌药物临时采购程序。（5分） 采购工作记录。 1.查分级制度，培训、考核、 3.分级管理（15分） 处方权分级授予的记录，查执 （1）建立抗菌药物分级管理制度，并切实落实；（10分） 行情况。 2.查特殊使用抗菌药物临床 （2）特殊使用抗菌药物的管理及临床应用程序。（5分） 应用程序及记录。 4.技术支撑体系。（10分） 1.查科室和人员设置到位情 （1）设置感染性疾病科、临床微生物室并配备相应人员，建立临床药师制，三级医院配备5况，临床药师工作开展情况。 名以上，二级医院配备3名以上专职临床药师，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务； （6分） 2. 医师、药师抗菌药物临床 （2）建立医师和药师抗菌药物应用资质管理制度。（4分） 应用规范化培训制度及考核。 5.使用调查及干预（15分） （1） 开展院科两级抗菌药物应用情况调查及临床应用监测制度和干预措施；（5分） 1.查医院抗菌药4月份情况 调查、分析报告及干预措施。 （2） 建立抗菌药物处方、医嘱实施专项点评制度，实施公示、通报及处罚措施。（5分） 2. 处方点评内容是否作为 科室和医务人员绩效考核依 据；查每月处方点评，重点科 室及重点病种医嘱点评的数 量、原始记录。查公示、通报 5 文件及处罚记录。 （3） 定期开展抗菌药物临床应用监测和评估。(5分) 3. 查定期监测记录，干预前 后相关分析报告。 6.临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（5分） （1）细菌耐药信息发布、预警机制及针对性干预措施；（3分） 1.检查发布信息、预警机制 及针对性干预措施记录； （2）监测信息报送。（2分） 2.查信息报送情况。 7.指标体系。（30分） （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（6分） 1.随机抽查50份住院病例。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%.(6分) 2. 随机抽查某天门诊处方 100张。 （3）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。（6分） 3. 查当月统计数据。 （4）I类切口手术和介入患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防使用时间不超过24小4.抽查50份I类切口手术、 时。(6分) 介入病例。 （5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。（6分） 5.抽查50份感染病例。 （四）医院感染（50分） 1医院感染管理组织（5分） （详见卫生部巡查表） 建立医院感染管理三级质控体系、感染管理制度、有落实；（1分） 查看资料、记录 医院感染管理培训、医务人员掌握医院感染基本知识情况（1分） 查阅培训资料、现场提问 有锐器伤报告管理制度（1分） 查看感染管理科登记资料 医院感染监测（2分） 查看资料了解组织实施情况 2手卫生（5分） 6 各诊疗区域洗手设施符合规范（2分） 抽查门诊、病区各2个 手卫生的依从性（2） 查看重点部门医务人员手卫 生依从性，抽考医护人员规范 洗手、及手卫生相关知识 有管理部门（医务、护理、院感）督察记录；有科室内部质量管理考核记录（1分） 查看督查记录 3重点部门管理（25分） 手术室（4分） ICU（4分） 查看布局、流程及管理 新生儿科（4分） 提问相关人员 血液净化室（4分） 消毒供应室（4分） 内镜室（2分） 口腔科（2分） 监督、检查（1分） 4重点环节管理（15分） 目标性监测（5分） 查看监测记录 耐药菌监测（5分） 查看细菌室、感染管理科记录 参与抗菌药物管理（3分） 查看工作记录及资料 医疗废物管理（2分） 查看医废暂存处医疗废物交 接登记 四、医疗安全（100分） （一）创建平安医院(70分)： 1、落实治安防范措施：建立专兼职治安防范队伍；与当地公安机构建立治安防范联动机制，未落实，每项扣5分 设立警务室或警务点；完善内部治安管理机制，坚持24小时保卫人员值班，每日定时定点开 展巡逻检查，记录齐全。 2、改善医患关系：医患纠纷处置组织体系完善、制度健全，实行首诉负责制；有接待投诉和未落实，每项扣5分 7 处理医患纠纷的专人和专门场所；患者投诉的按时处理反馈率90% 3、加强重点部位安全：计算机中心、财务、药品等“三铁一器”齐全，并设专门防盗报警装未落实，每项扣5分 置；门诊设立监控设备，技防措施落实；毒、精、麻药品和易燃易爆物品管理制度健全，管理 规范；“锅容管特”及大型医疗设备管理有序；工作人员持证上岗；医疗废物分类收集、定点 存放、定点回收。 4、一票否决指标：年度内发生负完全责任或主要责任的一级医疗事故，或因医疗纠纷引发群以上4项指标，发生任何一项 体性事件，造成恶劣社会影响的；发布虚假违法医疗广告，误导患者，造成恶劣社会影响的；扣70分 发生擅自采集血液，发生临床用血传播疾病的重大事故，造成恶劣社会影响的；年度内发生重 大安全事故或社会影响恶劣的案（事）件的 （二）落实手术安全核查制度（20分） 未建立制度，扣20分，查阅 10病历，每份不合格扣2分 （三）落实医疗质量安全事件报告暂行规定，指定专人负责医疗质量安全事件网络在线未指定落实扣10分 直报工作。（10分） 五、医疗监管（100分） （一）二类技术准入（30分） 1、建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度、管理档案；（10分） 查资料，现场查看，一项不 符合扣5分 2、陕西省首批第二类医疗技术的开展数量、上报数量、批准数量；（10分） 查看医院记录 3、 核查血液净化技术、心脏介入技术批复、开展情况及网报；（10分） 随机抽取2011年上半年血液 （1） 查看开展血液净化技术、心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单、资质。 净化、心血管介入诊疗病例， （2） 建立血液净化技术、心血管介入的管理制度、诊疗规范、应急预案。 查看资质及上网查看信息上 报工作情况 （二）依法执业（50分） 1.单项不符合，不得分 1、医疗机构执业证是否在有效期内；（15分） 2.单项不符合，不得分 8 2、开展的诊疗项目符合要求；（20分） 3.抽查医、护、技各10人， 3、人员资质符合有求。（15分） 不符合按比例扣分 （三）十项基础质量达标（20分） 1、手术室验收达标（3分） 查手术室验收合格的批复 2、供应室验收达标（3分） 查供应室验收合格的批复 3、建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录；（3分） 未建立，扣3分 4、对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案；（3分） 无档案，扣3分 5、三基培训管理（8分） (1)有三基三严培训考核管理制度及考评奖惩办法 查阅培训管理、考核、计划、 (2)培训部门有培训计划、实施、考核及信息反馈记录。 实时记录等，缺一项扣2分 （建立“三基三严”集中培训考核档案，包括详细记录培训时间、内容、考核内容及考核成绩 等，并保存原始资料）。 (3)定期对医务人员进行培训考核，医院每年至少2次，科室每月至少1次。 六、专项管理（50分） 1.卫生支农 10分 看记录，每缺1名扣1分 支援医院医疗队是否到位； 看记录，未开展扣5分，未完 支援医院医疗队是否按照协议开展支援工作； 全开展酌情扣分 受援医院是否派出骨干医师参加培训； 每缺1名扣1分 未安排扣5分，条件不合要求 受援医院是否为支援医院医疗队妥善安排必要工作、生活条件； 酌情扣分 2.院务公开 20分 查阅相关文件会议记录等建立完善的组织管理体系、制定方案，实行定期公布院内重大决策及事项，公开工作的内 资料 。容、形式、时间、程序明确 9 查阅资料、现场抽查、公众向社会公开信息：在医院门诊、住院部、科室等显著位置公开医疗机构许可证、诊疗科目、 调查医疗服务、双向转诊、医护人员个人资料等信息； 查阅资料、现场抽查、患者 向患者公开信息：以公示栏等形式向患者公开诊疗、收费、医保等信息； 调查 向职工公开信息：以职工代表大会或院务公开栏、职工座谈会等形式公开有关医查阅资料，职工调查 院重大事项、决策、医院经营管理情况、重大采购及重要人事任免、民主评价等事宜。 3.癌痛示范化病房建设 （10分） 条件不合要求酌情扣分 医院是否达到癌痛病房标准化建设的床位条件，若达到，医院是否有癌痛示范化病房建设的 组织机构、实施方案，及创建工作进展。 4.优质医院创建（10分） 资料不合要求酌情扣分 医院是否有常见优质医院的组织机构、实施方案，及创建工作进展。 缺一项扣5分 七、医院信息化建（1）、医院信息系统是否有HIS 、LIS、pacs系统（15分）； 设 （50分） （2）、医院有电子病历系统建设的总体规划和目标，年度建设目标和资金投入计划（10分）； 无专门组织机构、人员扣5分 一项无扣2分 （3）.指定或成立医院信息化管理组织，有专门的人员和机构负责此项工作。（5分）， （4）.有临床路径管理、用血管理、医疗核心制度管理、危急值报告管理、合理用药监控、缺一项扣2分 医疗信息管理、实时监控抗菌药物使用等模块