国际医疗保障制度特点比较研究以及对我国新型农村合作医疗的启示.doc

国际医疗保障制度特点比较研究以及对我国新型农村合作医疗的启示摘要：国际医疗保障制度形式多样, 但从社会保障与经济发展的连结点社会保障资金筹备方式分析, 可归纳为三种基本模式: 免费医疗制度, 医疗保险制度和自费医疗制度。本文结合有关国家, 分别对这三种制度作简要介绍和分析比较。无论是在发达国家还是在发展中国家, 各国的医疗保障制度建设都有其先进性, 研究并借鉴其在医疗保障领域的成功经验, 对建立健我国全新型农村合作医疗制度无疑具有十分重要的理论意义和现实意义。关键词：医疗保障制度 农村合作医疗制度免费治疗制度一、特定人群免费医疗制度世界上绝大多数国家对本国的公务员和其供养人, 及贫困人口实行免费医疗制度。由于受经济发展水平的制约和贫困人口数量的影响, 各国对贫困人口免费医疗保障的水平一般都比较低。中国对行政事业单位职工和西藏地区城乡居民实行免费医疗制度 。二、全民免费医疗制度1. 马来西亚( Malaysia)政府规定: 医疗照顾, 适用于政府所设药房、医院和农村医疗中心。对有支付能力的人, 可收少量费用。筹资水平: 马来西亚人口支付保险费水平较低, 一般为所得税的1520% 。卫生服务: 政府开办国家医院、州医院、区医院, 卫生中心和村卫生站五级医疗机构,并提供大部分卫生服务。政府在乡村地区提供免费的基本医疗服务, 住院病人付少量的钱( 就餐费等) , 对贫困地区和医疗条件差的地区住院病人可以全免。私立医院主要是专科医院, 床位占全国床位的18% , 提供高技术医疗服务, 主要为富裕人口提供自费医疗服务。医疗费用: 医疗保健经费中76%由政府税收支付, 24%通过病人付费等渠道筹集。存在问题: ( 1) 国家财政负担重; ( 2) 看病难; ( 3) 医疗服务水平低。改革情况: 1987 年马来西亚政府在亚洲开发银行经费支持下, 对国家医疗保险基金可行性和可供选择的组织形式进行评估,准备实行以“按需分配、平等享用和社会巩固为原则”的全民强制性医疗保险, 以减少政府对医疗服务的拨款, 将节省的经费用于扩大公共卫生服务项目和改善医疗服务质量。由于种种原因, 该项计划至今没有实行。医疗保险制度医疗保险制度医疗保险起源于16 世纪西方教会主持的慈善机构济贫所, 收留有病的贫苦人,给予一些医疗看护与食物。1883 年德国在世界上率先建立了疾病保险法, 创建了互助共济的医疗保险制度。一、企业医疗保险制度( 个人互助共济制度) : 中国劳保医疗制度 。存在问题1. 老企业离退休职工多, 劳保医疗费用负担沉重;2. 小企业劳保医疗费用总量有限, 承担不起个别职工的重病医疗费用;3. 经济效益差的企业无钱支付在职职工和退休职工的医疗费用;改革办法: 实行城镇职工医疗保障制度改革。二、行业医疗保险制度( 企业互助共济制度) ; 阿根廷( Argent ina)立法: 1980 年通过社会保险法, 有关医疗保险规定: 除公务员以外的所有在职雇员和年金领取者, 对70 岁以上, 居住满10 年,既不是受保人也不是受供养者, 可享受免费医疗。筹资水平: 受保人交收入的3% , 雇主交工资总额的4. 5%, 另外交工资总额的0. 9%给国家医疗保险局。政府对不符合条件的受保人进行补贴。卫生服务: 员工及其供养的妻子儿女( 18岁以下, 学生21 岁以下, 残疾者无年龄限制) , 根据与全国社会服务机构签定的合同,可以到公立或私立医疗机构接受医疗和住院。卫生经费: 中央政府医疗卫生支出占总支出的3. 0%( 1991 年) 。存在问题: 1. 医疗保健待遇缺乏公平性。原因是各行业收入差距大( 5- 6 倍) , 行业间医疗保险费收入相差悬殊造成的。2. 药品价格失控。药品生产中稍微改变配方, 就作新药投入市场, 药价成倍上涨。3. 私立医院管理不力。私立医院病床数占全国病床的1/3, 医疗设备先进, 服务态度好, 大多数行业医疗保险机构与私立医院签定合同, 但私立医院不必要的检查和手术, 大处方和以次药充好药等问题屡禁不止。改革情况: 1. 国家成立医疗保险局, 管理与协调行业医疗保险基金的再分配, 以体现公平性原则。2. 医疗保险成员看门诊自付20%医疗费, 常用药品自付50%费用, 非常用药品自付70% , 不做手术的住院病人自付10%的住院费。3. 按国家医疗保险原则, 对行业医疗保险机构与私立医院作出相应的规定, 以规范其行为。4. 经费不足问题, 雇员交纳比例不变, 雇主交纳比例由4. 5% 提高到6% 。三、全民医疗保险制度( 行业互助共济制度) : 巴西( Brazil)立法: 1976 年建立社会保险制度, 有关医疗保险规定: 工商业雇员、家务佣工和个体劳动者必须参加医疗保险。政府对学生与公共雇员实行特别制度。筹资水平: 社会保险费( 其中含医疗保险费) , 受保人根据工资的3 个档次, 分别缴纳收入的8%, 9%, 10%; 个体劳动者根据10个工资档次以及在每档工资的工作时间, 按收入的10% 20%缴纳; 雇主按工资总额的20%缴纳, 家务佣工的雇主按工资总额的12%缴纳。卫生服务: 员工及其供养人享有全科和专科治疗、住院、药品( 某些药费由病人分担) 、生育保健、牙科治疗以及必要的交通费用。卫生费用: 巴西社会保险包括退休, 残疾补助和医疗保险三项, 全部经费的30%用于医疗保险。存在问题: 1. 各地经费开支不平衡, 大城市医院技术设备好, 外地病人多, 开支大,经费不足; 2. 病人随意要药, 医生乐意开药,浪费较大, 管理制度无能为力。改革情况: 1. 改革保险费收缴办法。由于劳动密集型产业雇员多, 产值低, 负担重,而技术密集型产业雇员少, 产值高, 负担轻。因此, 将按企业雇员人数交保险费改为按企业产值的一定比例提取保险费, 以体现社会公平性。2. 缩小城乡社会福利待遇差别。过去城市社会福利有20 项, 农村社会福利只有8 项, 这些差别应逐步消灭。3. 拉美国家通贷膨胀率较高, 医疗保险费若有节余, 为避免贬值, 上交国家财政作保值处理。自费医疗制度一、全自费医疗制度1. 现状: 世界上绝大多数发展中国家对本国的农民与城镇个体劳动者实行现金全自费医疗制度, 中国也不例外 。新加坡对门诊医疗实行现金全自费制度。2. 储蓄卡: 新加坡( Singapo re)立法: 1983 年首次立法, 1984 年实行全民保健储蓄计划( Medisave Scheme) , 是国家强制性家庭医疗储蓄制度, 用于支付本人及供养人的住院医疗费用。筹资水平: 受保人缴纳收入的3% , 建立家庭医疗储蓄帐户, 雇主缴纳雇员收入的3% , 进入雇员家庭医疗储蓄帐户, 用于住院医疗费用开支, 缴纳医疗储蓄帐户的最高限额一年4320 新元。个体劳动者缴纳年收入的6% , 最低不得少于每年2400 新元。政府要求年满55 岁者的家庭医疗储蓄帐户保持在12000 新元( 每年必须增加100 新元, 直到15000 新元) 。卫生服务: 卫生机构分两级。国立综合诊所负责社区内的医疗、预防、保健、公共卫生和向医院介绍病人。病人就诊只付50%费用( 现金) , 儿童和60 岁以上老人付25% 费用( 现金) , 其余由政府补贴。国家医院病房分三等4 级, A 级患者支付100%费用( 储蓄卡) ,B1 级患者支付80% 费用( 储蓄卡) , B2 级患者支付35% 费用( 储蓄卡) , C 级患者可以不负担费用, 政府补贴B1、B2、C 级病房的其余费用。病人在私人诊所和私立医院就诊和住院不享受政府补贴。存在问题: 1. 本人及供养人患重病住院或多人次住院, 家庭医疗储蓄帐户不够支付医院费用; 2. 贫困人口没有家庭医疗储蓄帐户, 无钱支付住院费用。改革情况: 1. 1990 年政府推出商业医疗保险 健保双全计划( MedishieldScheme) , 各人自愿参加, 支付很少的保险费, 当一年内医疗费用超过一定数额后, 该基金将支付超过部分的80%。2. 1993 年政府推出慈善救济性质的捐赠基金 保健储蓄基金( Medisave Fund) , 为无钱支付医院费用的穷人提供最低保障, 选择A 级和B1 级病房者无权申请保健储蓄基金。2、 半自费医疗制度1. 现金: 中国对企业职工的供养人实行半劳保医疗制度, 另一半医疗费用由职工现金支付。2. 储蓄卡: 中国( China)1994 年首次实行“个人帐户与社会统筹相结合”的城镇职工医疗保障制度改革, 1995年1 月1 日在江苏省镇江市等地区试行。筹资水平: 职工暂按年收入的1% 缴纳,用人单位按职工年工资总额的10% 缴纳。45岁以上职工按本人年工资总额的6%划入个人帐户, 45 岁以下者按本人年工资总额的4% 划入个人帐户。退休人员按本人年退休费10%提取医疗保险基金, 个人的1%不缴纳,将5%划入个人医疗帐户。离休人员不设个人医疗帐户。卫生服务: 参保职工本人患病, 到定点医疗机构就诊, 其发生的医疗费用支付分三种情况: 1. 个人医疗帐户支付; 2. 个人医疗帐户不足时, 由职工自付; 3. 个人自付部分超过本人年工资总额5%以上部分, 由社会统筹医疗基金按分段累加计算办法支付: ( 1) 超过部分在5000 元以内, 社会统筹支付90% ;( 2) 超过部分在500010000 元, 社会统筹支付92%; ( 3) 超过部分在10000 元以上, 社会统筹支付98%。退休人员个人医疗帐户不足付时, 由社会统筹基金支付, 个人负担部分按在职职工规定的比例减半支付。离休人员全部由社会统筹医疗基金支付。存在问题: 1. 宏观方面: 目前经济与产业结构调整, 企业正在转轨或改制, 亏损企业难以支付11%的医疗保险基金; 2. 微观方面: 在改革中职工、职工家庭、职工单位、医疗保险机构, 医疗提供者和药品提供者六方利益重新作了调整, 至今尚未达成共识, 导致社会统筹基金连年赤字。建议: 1. 根据新加坡、巴西和阿根廷医疗保障制度的实践经验, 改“个人帐户与社会统筹相结合”的职工医疗保障制度为“家庭帐户与社会统筹相结合”的职工医疗保障制度, 以彻底解决“一人看病, 全家吃药”等医疗费用的转移问题, 及职工因供养人大病致贫问题。2. 参照1994 年1 月1 日正常运转至今的广西平南县职工社会医疗保险管理模式, 将医疗保险经费分层( 预防保健、门诊帐户、住院统筹和大病保险等4 个层次) 控制,循环投入, 及住院费双渠道( 次均住院费用标准和年住院率标准二个渠道) 控制偿付方法进行调整, 职工供养人和困难企业职工可以只参加住院统筹或大病保险。3. 医疗机构按区域卫生规划进行调整, 医生人力按社区卫生服务/ 全科医生模式向基层分流, 减人增效。国外农村医疗保障的经验对我国的启示1、 增加卫生财政投入，扩大医保覆盖面我国之所以将社会保障在城乡间分开进行，这是由特殊的二元经济社会结构、城市化进程，以及国家经济发展水平决定的。我国过去20年医疗保险改革选择的是建立市场主导型的医疗保险模式。政府投入主要用于补贴医院，在医疗保险方面并没有出资。然而，这种制度有一个非常大的缺陷，虽然我们也有医疗救助，但并没有针对老人、穷人等弱势群体的一种特别的医疗卫生保障体系。而现有的医疗卫生保障体系只是针对党政机关、事业单位、国有企业等人员，大多数人在发生疾病的情况下，没有相应的社会保障体系可以给予帮助。世界卫生组织2000年对191个成员国医疗卫生体制公平性的评估中，我国在“筹资贡献公平性”这一指标上排名第188 位。我国农村早期的合作医疗是一种国家动员下的强制性的集体福利，现行的新型合作医疗制度也只是一种探索性的过度形式而已。随着经济社会发展，融入城市医疗保障这个大体系之中是大势所趋。因此，惟有借鉴国际经验，科学准确地进行整体制度设计，实行城乡统筹，才能从根本上解决我国医疗保障覆盖面低的问题。二、建立多层次、多形式的医疗制度是构建农村医疗保障体系的有效模式马来西亚、新加坡、阿根廷等国通过不同机制在不同程度上解决了农村人口的医疗保障问题的经验表明，农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的，并非只有一种模式。借鉴这些国家的经验，基于我国农村新型合作医疗的保障水平过低的现实，应建立多层次的医疗保障体系。第一层次是基本医疗保障。通过一种正式的医疗保障制度中国不同地区应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式安排，保证广大农民能享有基本医疗权益；第二层次是补充医疗保障。可以以新型合作医疗为核心，鼓励农民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保，为农民看病提供基本保障外的补充；第三层次是建立农村医疗救助制度，为农民大病医疗和农村贫困人口的医疗提供保障。医疗救助的方式有很多，根据我国当前农村的情况，主要可采取减免贫困农民医疗费和合作医疗缴费、给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿等形式。3、 政府应在农民医疗保障尤其是资金筹集中承担主要责任。农村医疗保障制度的一个共同特点是政府参与，既参与管理，又给予一定的财政补贴，医疗保障是一种准公共产品，具有一定的公益性，这就要求政府给予适当的投入和支持。政府的参与是上述国家农村医疗保障制度得以正常运行的重要保证。从世界范围来看，由于农民收入及消费水平相对较低，尤其是对医疗服务消费的支付能力相对较低，所以除了少数国家外，世界各国都通过各种方式对农民参加医疗保障给予资助和补贴，尤其是泰国、韩国等发展中国家政府在农民医疗保障中特别是资金筹集中承担了较大责任乃至主要责任，甚至马来西亚政府还承担了全部责任。美国虽然对一般农民参加商业医疗保险几乎不给予补贴，但对贫困农民参加医疗保障给予了财政补贴甚至全部免费。因此，在农村医疗保障建立中政府具有不可推卸的责任，尤其是要承担较大的资金筹集责任，这也是由医疗保障一定程度上的公共产品性质以及政府应该注重社会公平的社会责任所决定的。目前我国农村医疗保障制度建设非常薄弱的一个重要原因，就是缺乏政府的支持尤其是财政资金的支持。因此，强化政府的支持，对于我国农村的医疗保障制度，特别是目前正在逐步实施的新型合作医疗制度具有不可替代的作用。同时国外的经验也告诉我们，医疗保障在一定意义上也是私人产品，受益者也应承担一定的责任，政府的责任也不是无限的。长期以来，我国一直都在探索建立农村合作医疗制度，但基本上都半途夭折或不了了之，这与政府投入和补贴不足有很大关系，新型农村合作医疗制度之所以取得显著成效也和政府增加了投入和补贴力度有很大关