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有机磷农药中毒治疗 1 历史 1932德首次工人中毒1937 41德制成农药 战剂1939德CHE 前德人体试验 中英开始研究 后美敌敌畏内吸磷 2 现状 我国每年有数万的有机磷中毒者 约占农药中毒总人数的80 占所有中毒的50 3 有机磷农药 敌敌畏 4 有机磷农药 5 毒理作用 有机磷农药可以通过呼吸道 消化道及完好的皮肤侵入体内 迅速与胆碱酯酶结合 形成稳定的磷酰化胆碱酯酶 从而抑制胆碱酯酶的活性 胆碱酯酶被抑制以后 大量的乙酰胆碱蓄积 引起以乙酰胆碱为传导介质的包括交感和副交感神经节前纤维 副交感神经节后纤维 部分交感神经节后纤维和运动神经过度兴奋的症状 6 临床表现 三大症候群 1毒蕈碱样症状 主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加 表现为恶心 呕吐 腹痛 腹泻 流涎 大便失禁 瞳孔缩小 视力模糊 呼吸道分泌物增加 咳嗽 咳痰 呼吸困难 严重时肺水肿 由于支配汗腺的交感神经兴奋 出现多汗 7 2烟碱样症状 运动神经过度兴奋 引起肌肉震颤 肌肉痉挛 肌力减退 肌肉麻痹 心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度 8 3中枢神经系统症状 先兴奋 后抑制 初期表现为过度兴奋性症状 头痛头晕 失眠 烦躁不安 后期表现为抑制性症状 嗜睡 乏力 精神恍惚 惊厥 昏迷 严重时可发生脑水肿 出现癫痫样发作 瞳孔不等大等 脑内乙酰胆碱积聚中枢神经系统细胞突触间冲动传导加快中枢神经系统功能障碍 9 实验室检查 1全血胆碱酯酶活性测定 是诊断有机磷中毒 判定其中毒程度的重要指标 2尿中有机磷代谢产物的测定 中毒接触的标志 3血 胃内容物和排泄物中有机磷的测定 明确诊断 推测预后 10 中毒程度分级 轻度 非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状 胆碱酯酶活性降至70 50 中度 典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状 胆碱酯酶活性降至50 30 重度 除上述临床表现外 出现神经系统症状受累和呼吸循环衰竭的表现 胆碱酯酶活性降至30 以下 11 有机磷农药中毒的救治原则 1尽量彻底清除毒物 2立即给予足量的抗毒药物 3维持呼吸循环功能 4对症综合治疗措施 12 有机磷农药中毒的救治 洗胃 口服有机磷农药中毒者 不论时间长短 病情轻重 有无并发症均应洗胃 而且越早 越彻底预后越好 6小时以内洗胃最有效 配合持续引流 可选择温水 2 碳酸氢钠溶液 敌百虫忌用 或1 5000高锰酸钾溶液 如农药种类不明 最好用0 9 盐水或清水 每次量适中 防入肠道 不要按摩胃部 13 血胃OP相关性研究一 血OP为0 胃 多次检测到OP 二 结论 粘膜脱落 皱壁残存 三 1次洗胃后 胃中可多次检测到OP 最长180小时 14 有机磷农药中毒的救治 导泻及利尿 盐类泻剂如50 硫酸镁清除毒物 脱去污染的衣服 用清水或肥皂水清洗污染的皮肤 毛发和指甲 15 有机磷农药中毒的救治 合理使用抗毒剂一抗毒剂的分类 1生理拮抗剂 抗胆碱能药 1 阿托品 主要作用于外周M受体 对中枢作用小 2 东莨菪碱 对中枢M N受体作用大 对外周M受体作用小 3 长托宁 盐酸戊乙奎醚 对m受体亚型受体选择性强 主要选择作用于m胆碱受体亚型m1 m3 而对m2无明显作用 不易出现心跳过快 16 长效托宁与阿托品的比较药物对M受体亚型的作用中枢作用M1M2M3MN阿托品 长效托宁 注 M1 中枢 M2 心脏 M3 腺体 平滑肌 17 长效托宁 盐酸戊乙奎醚 1 疗效与阿托品基本相当 中枢抗胆碱能作用明显强于阿托品 2 生物半衰期长 6 8h 使用简便 重复给药次数少 3 不作用于M2受体 无心率增快的副作用 4 给药方法首次剂量 轻度中毒1 2mg 中度中毒2 4mg 重度中毒4 6mg肌注 重复用药剂量 中度中毒1 2mg 重度中毒2mg 一般使用总剂量 轻度中毒2 5mg 中度中毒6mg 重度中毒12mg 5 阿托品化标准 口干 皮肤干燥 面色潮红 肺部罗音消失 6 肌注达到血药峰值时间需0 56小时 早期应联合使用阿托品 以尽快达到阿托品化 18 2酶重活化剂 1 氯磷定 重活化作用强 毒性小 水溶性大 既可静脉注射 亦可肌肉注射 是首选的重活化剂 2 解磷定 重活化作用弱 毒性小 水溶性小 只可静脉注射 是我国次选的重活化剂 3 甲磺磷定 水溶性小 只可静脉注射 我国市场无药 只在英国使用 19 4 双复磷 重活化作用强 毒性大 水溶性大 既可静脉注射 亦可肌肉注射 我国市场无供应 见于欧洲各国 5 双解磷 重活化作用最强 毒性大 水溶性大 可供肌肉注射 肝脏毒性大 我国亦取缔 用于美国和北约组织成员国 6 HI6 重活化作用强 毒性小 水溶性大 对于有机磷神经毒性效果较好 但尚未广泛应用于临床 我国市场无供应 20 复能剂作用原理 肟 磷酰化酶 磷酰基 AChE 肟 磷酰基 AChE 21 二合理使用抗毒剂 1早期用药 1 有机磷毒性大 中毒症状发展快 迅速引起外周性和中枢性呼吸衰竭 2 中毒酶有发生 老化 的过程 不尽早使用活化剂则中毒酶 老化 就难于重活化 增加救治难度 22 2联合用药 1 抗胆碱能药物与中毒酶重活化剂的伍用 抗胆碱能药物可拮抗中枢M N作用和外周M样中毒症状 但对抑制的乙酰胆碱无重活化作用 中毒酶重活化剂能恢复抑制乙酰胆碱的活性 且能拮抗外周N样中毒症状 但不能拮抗中枢M N作用和外周M样中毒症状 两者联合用药才可以达到最好的治疗目的 23 2 外周性抗胆碱能药物与中枢性抗胆碱能药物的伍用 外周性抗胆碱能药物 阿托品 能拮抗外周M样中毒症状 但拮抗中枢M N作用弱 中枢性抗胆碱能药物 苯那辛 有较强拮抗中枢M N作用 而拮抗外周M样中毒症状的作用较弱 因此联合用药才能产生更好的抗胆碱能作用 24 3足量用药 首次足量给予抗毒药疗效高 恢复快 可减少重复用药次数和用药总量 1 阿托品的使用 重要性 有机磷农药中毒的早期死亡原因是M样中毒症状支气管痉挛和支气管分泌物过多导致的呼吸道阻塞 轻者呼吸困难 重者窒息死亡 因此应迅速的给予足量的阿托品 25 阿托品足量的指标 M样症状消失 支气管痉挛和支气管分泌停止 并出现阿托品化的指征 口干 皮肤干燥 心率增快到90 100次 分 注 不能以瞳孔大小 颜面潮红和神志改变作为达到 阿托品化 的指标 阿托品过量的表现 A神经症状 兴奋 谵妄 乱喊乱叫 双手抓空 重者昏迷 B瞳孔极度散大 皮肤潮红 C阿托品实验症状加重 D腹胀 肠音消失 尿滁留等 26 阿托品中毒 心率超过140次 分 体温 39 瞳孔极度散大 甚至达边缘 4入院时病人神志尚清醒或昏迷 应用阿托品后 曾出现谵妄 躁动 皮肤潮红等阿托品化现象 但逐渐转入昏睡直至昏迷 中毒症状一度缓解 又复出现 肺部罗音曾缓解或消失 以后又出现 或在阿托品没有减量时罗音反而加重 当出现上述2项症状时 高度怀疑阿托品中毒 达3项或以上时就能诊断 27 阿托品使用的注意事项 A经呼吸道吸入中毒者 一般不要重复使用阿托品 B阿托品足量使用不等于过量使用 C正常人阿托品致死量为80 120mg D结合足量的胆碱酯酶重活化剂 伍用中枢抗胆碱药 E中毒后期 应酌情给予小剂量阿托品 F应逐渐减量 切忌突然停药 28 阿托品的用量 轻度中毒 首剂给予2 4毫克 以后每1 2小时1 2毫克 阿托品化后4 6小时1毫克皮下或口服 中度中毒 首剂4 10毫克 以后每15 30分钟1 2毫克静注 阿托品化后每4 6小时1 2毫克皮下或口服 重度中毒 首剂10 20毫克 以后每10 20分钟1 2毫克静注 阿托品化后每4 6小时1 2毫克皮下或口服 29 氯磷定的使用 A氯磷定有效血药浓度4mg L 最高作用浓度为17mg L 首次给药500mg 血药浓度可达到4mg L 1500 2000mg可达到15mg L B不能通过血脑屏障 对中枢复能作用不明显 C血中半衰期只有1 2小时 排泄快 应重复给药 以维持足够血药浓度 D足量指标 外周N样指标消失 血液CHE活性恢复至正常50 60 以上 30 氯磷定的用法 轻度中毒 首剂给予500 750毫克肌注 2 4小时重复一次 中度中毒 首剂给予750 1500毫克肌注 2 4小时重复一次 重度中毒 首剂给予1500 2500毫克肌注 30分钟无效 重复给予 以后每2 4小时给予500毫克肌注 31 有严重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭发生 在气管插管和呼吸机辅助通气的前提下 使用氯磷定治疗方案为 氯磷定1 0g 1次 1h 3次 氯磷定1 0g im 1次 3 4h 每天总量控制在8 10g 最大不超过12g 至脱离呼吸机后逐渐减量到ChE活力恢复约60 左右时停用 32 4重复用药 有机磷农药在体内半衰期较长 经24 48小时至数天才能完全代谢排出体外 而抗毒剂生物半衰期短 作用时间较短 故必须重复给药 巩固疗效 直至有机磷完全排除为止 33 三 血液灌流与血液透析治疗 血液灌流 Hp 是将患者血液引入含有吸附剂 活性炭或树脂 的灌流器内 借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触 将溶解在血液中的毒物清除 对于水溶性 脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用 清除毒物谱较广 血液透析 HD 主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物 纠正水电解质及酸碱失衡 它能迅速清除分子量小 水溶性 不与蛋白或血浆其他成分结合的物质 尤其对伴有肾功能损害 电解质紊乱及肺水肿的患者 能迅速纠正水电解质和酸碱失衡 维持内环境稳定 34 将Hp和HD联合应用 可以互相取长补短 通过吸附和透析的作用 既能较好的清除血中各种毒物或药物 又可以维持内环境的相对稳定 保护重要脏器 减少多器官功能衰竭的发生 降低病死率Hp HD治疗时间最好以中毒4h内为宜 每次治疗2 3h 超过3h已被吸附的毒物开始解离 病性严重者可于12 24h后重复治疗 以防止病情反复Hp HD治疗的同时亦可吸附解毒药物 故在治疗时解毒药物量需要增加 治疗后由于毒物的清除 解毒药物需要减量 以防解毒药物中毒 35 HP常见并发症 血液灌流中常见的并发症有低血压 过敏反应 凝血和出血 1低血压 收缩压维持在90mmHg以上 2出血 用适量鱼精蛋白中和肝素 3凝血 维持室温在22 24 并可酌情加大肝素用量 4过敏反应 每次血液灌流前加用地塞米松5 10mg静脉推注 36 血液灌流和血液透析只能清除毒物本身 不能纠正毒物已经引起的病理生理改变 故在血液灌流的同时应进行积极的内科综合治疗 病情严重者可于12 24h后重复治疗 以防止病情反复 37 血液灌流器 38 血液透析治疗 39 40 血浆置换 放出中毒者含有毒物的血液 输入健康供血者的血液作置换以排出已吸收的毒物 放200 400ml血液后 输400 600ml新鲜血 分次进行 41 血浆置换 42 四 综合对症治疗 重度有机磷重度常发生许多并发症 酸中毒和脑水肿可影响 阿托品化 指征的出现 常导致阿托品用药的过量 大量清水洗胃引起的低钾血症 可导致室性心律不齐 并发的呼吸 循环衰竭如不及时处理 则抗毒剂来不及产生作用病人即已死亡 43 五 其他应该注意的问题 1彻底清除毒物 消化道中毒的洗胃 应早期多次进行 粗胃管 防阻塞 服毒量大洗胃后要保留胃管 间隔3 4小时再次洗胃 配合胃肠减压 皮肤染毒的以肥皂 清水清洗 并注意隐蔽部位 毛发 指甲下 的清洗 眼睛染毒以大量2 碳酸氢钠或3 硼酸或清水冲洗 44 2有机磷中毒反跳与猝死 1 定义 急性中毒有机磷中毒经抢救治疗好转后 病人再次出现病情加重或突然死亡 临床称之为 反跳 或 猝死 2 原因 A有机磷农药继续或再次被吸收 B阿托品等抗胆碱药物应用时间过大和时间过长 C重活化剂未及时首次足量使用和阿托品停用过早 D未及时发现中间综合症 未人工呼吸 45 3中毒后中间综合症 intermediatesyndrome IMS 1 原因 重症中毒或早期重活化剂用量不足 2 临床表现 中毒后胆碱能症状消失 意识清醒 中毒后3 7天 又出现第3 7 9 10对颅神经支配的肌肉出现肌无力和呼吸肌麻痹 导致呼吸困难和衰竭 测ChE活力低下 3 机制 A横纹肌溶解和坏死 B胆碱酯酶持续抑制 C神经肌肉传导处的突触前及突触后功能不全 46 4 治疗 A人工机械通气 B突击量氯磷定 每1小时肌肉注射氯磷定1克 连续三次 后每2小时注射1克 连续三次 后每4小时肌注1克 直至24小时 24小时后 每4 6小时肌注1克 连用2 3天 每天总量控制在8 10克 最大不超过12克 直至脱离呼吸机后逐渐减量到ChE活力恢复约60 左右时停用 47 4迟发性周围神经病 organophosphorousinduceddelayneuropathy OPIDP 发生于中毒后2 3周 主要累及肢体远端肌肉 不累及颅神经和呼吸肌 初为感觉神经受累 渐及运动神经 病人可有指 肢端麻木疼痛 渐向肢体近端发展 范围扩大 疼痛加剧 运动障碍表现为肢体无力 共济失调 逐渐发展为迟缓性麻痹 出现垂足 垂腕 腱反射消失 重者可见肌肉萎缩 肌电图检查为失神经电位 其病理特征是中枢 周围性远轴索病变 治疗 无特异的的治疗方法 一般