外一科专科护理常规排序(普外、胸外)5.doc

外一科专科护理常规排序（普外、胸外）普外科疾病护理常规：1、 普外科一般护理2、 急性阑尾炎护理3、急性腹膜炎护理4、腹外和护理常规5、甲状腺功能亢进症手术护理常规6、甲状腺瘤护理常规7、大隐静脉高位结扎剥腹术护理常规8、乳腺癌手术护理常规9、胃切除术护理常规10、胰腺疾病手术护理常规11、胆道疾病护理常规12、肝破裂护理常规13、腹腔镜手术护理常规14、“T”形管引流护理常规 胸外科疾病护理常规1、 胸部损伤护理常规2、 胸腔闭式引流护理常规烧伤外科疾病护理常规1、烧伤外科一般护理常规3、 T形管引流护理常规【护理评估】1 评估T管是否引流通畅，观察患者有无黄疸，引流液性状有无异常。2询问患者有无发热，腹痛等。3了解患者对T管引流的目的及护理措施掌握的程度。【护理措施】1 妥善固定T管，保持引流通畅，避免扭曲，折叠，受压，堵塞。一般将T管用胶布固定于腹壁皮肤，切不可固定于病床，以免因翻身和活动时牵拉而造成T管滑脱，造成胆汁性腹膜炎。2 保持T管周围皮肤的清洁。腹壁引流管出口处每日用75%酒精消毒，胆汁渗漏时，及时更换副了敷料，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。每日更换引流袋，保持引流袋的位置低于引流口，防止逆行感染。3 仔细观察和记录引流液的性状。正常胆汁色泽为深绿色或棕黄色，稠厚，色清，无渣，成人每日约8001200ml。术后胆汁的量一般由多变少。如果胆汁引流量突然减少，应注意是否管道扭曲，受压或堵塞，是否有血块，泥沙样结石或蛔虫堵塞，胆汁稀薄，可疑有肝功能不全；胆汁混浊提示有感染的可能，胆汁为鲜红色呈血性液，需警惕吻合口出血，或胆，道出血及时报告和处理。4 评估患者具备拨管的指征（1）一般T管留置时间2周左右。（2）胆汁引流量减少，颜色清亮，体温正常，黄疸消退，全身情况改善，食欲增加，大便色泽加深。（3）胆汁培养阴性。（4）夹管12天后，无腹痛，发热，黄疸症状。（5）T管造影显示肝管，胆总管，十二指肠通畅，无残余结石。造影后继续引流胆汁12天，减少造影后的反应和感染。5 注意拨管后的病情观察，了解患者的食欲，大便色泽，有无腹痛，发热，黄疸，如有少量局部渗漏，无需特殊治疗，每日隔日更换敷料，35天可自愈。【健康指导】1指导出院患者携带T管的注意事项，包括衣着宜宽松，柔软，以防引流管受压；沐浴采用淋浴，用塑料膜覆盖引流管出口处，避免造成引流管及腹壁引流出口处潮湿，增加感染的机会。2 若发现引流管异常或身体不适等，及时就诊。参考：市人民医院专科护理常规腹腔镜手术护理常规【护理评估】1 评估患者腹部的症状和体征。了解腹部疾病。询问既往健康史，有无腹部手术史，严重肝硬化，门静脉高压等，评估是否适宜腹腔镜手术。2了解患者出凝血时间，凝血酶原时间，血常规等结果，凝血机制障碍者不宜手术。3了解患者对腹腔镜手术的认识，有无紧张，恐惧等不良情绪。4 评估患者是否做好术前准备；包括禁食12小时，手术前当日早晨置胃管，遵医嘱用药等。【护理措施】1、手术前向患者及家属讲解手术目的，主要步骤及配合要点，安抚患者，取得配合。2、准备好术后区域的皮肤，因脐部要做穿刺孔，顾需特别注意局部的清洁工作，并防止破损。3、术前常规放置胃管，因全麻时咽下的气体使胃膨胀，影响手术视野给操作带来困难并增加并发症发生的机会。4、 术后按外科一般术后护理常规及全身麻醉后护理常规。5、病人清醒前给予去枕平卧位、头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物吸入气道；保护病人以免意外伤的发生。 6、病情观察：观察与全麻有关的并发症；定时检查生命体征；注意腹部症状、体征的变化；警惕感染、损伤等的并发症的发生并及时处理；若腹部放置引流管，应做好观察和护理；术后病人常出现恶心、呕吐是应麻醉和手术创伤引起的，常在术后1-2天内消失，无需特殊处理；注意有无腹痛，伤口出血，皮下气肿等并发症。7、饮食：全麻清醒后拔出胃管术后当天禁食，次日可进半流质如无不适可逐步向普食过度。24小时后恢复饮食。高蛋白、高热量、高维生素的均衡饮食可促进机体的全面恢复。8、早期活动：若条件许可，术后第一天即可下床活动，术后3天可出院。6、术后遵医嘱静脉输液，给予抗生素等。【健康指导】1、叮嘱患者术后应保持伤口清洁，干燥，避免弄湿和污染，防止伤口感染。2、术后7-10天左右可恢复工作。3、术后3周内勿提重物。4、饮食合理，劳逸结合。5、必要时门诊随访。参考：1、专科护理常规 黄金 姜冬九 人民卫生版社2、市人民医院专科护理常规胸腔闭式引流护理常规【护理评估】1 评估患者生命体征，神志，瞳孔等变化，注意有无合并脑部，腹部等损伤，判断有无休克，感染，肺不张等并发症。2 评估有无胸闷，气促，呼吸困难，发绀，有无胸廓活动，气管移们等，判断缺氧程度。3 了解患者对胸腔闭式引流的了解程度，有无紧张，恐惧等不良情绪。【护理措施】1 向患者及家属说明胸腔闭式引流的目的和注意事项，给予心理支持，缓解恐惧，紧张心理，取得患者的理解和配合。2 根据病情需要做好有关胸腔闭式引流的准备和协助医师实施胸腔闭式引流术。3术后24小时内严密监测生命体征变化 ，注意有无烦躁不安，呼吸困难，发绀，四肢湿冷，血压下降等，警惕休克发生。4 患者血压稳定后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。5 保持引流装置的密闭和无菌，妥善固定引流管，防止接头松动及脱管。一旦发现引流管从胸腔脱出，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，再协助医师进一步处理。6 保持引流管位置适当，引流瓶宜低于引流管出胸腔处60cm以上，避免引流管扭曲，折叠，受压，长玻璃管置引流瓶液平面下34cm7 保持引流通畅，每12小时挤压引流管1次，观察胸腔引流管水柱波动（一般410cmH2O）,防止堵塞。如水柱波动幅度过大，提示残腔过大或肺膨胀不全；咳嗽时无波动为引流管堵塞；水柱负压不能维持或有气体排出，考虑有肺，胸壁，管道等处漏气；水柱不断上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若溢出而咳嗽时出现，提示余气未排尽。以上情况均应及时处理。8 评估胸腔引流液的颜色，性质和量并记录。一般情况下，24小时引流量应小于50ml。如引流量大于100ml/小时呈浓鲜血，持续4小时不减，应立即报告医师。9 每日更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染，引流量多时应随时更换。10 评估患者是否具备拨管的指征；4872 小时后，引流量明显减少且颜色变淡；X线示肺膨胀良好，无漏气，患者无呼吸困难，即可考虑拨除引流管。11 拨管后需注意观察病情变化 如出现胸闷，呼吸困难，皮下气肿，渗液，出血等症状，应及进报告和处理。【健康指导】1 交待患者活动，翻身时需保持引流装置的密闭和无菌。2 鼓励患者拨管后早期活动，以利于肺复张，促进肠蠕动，增进食欲，加速康复。 参考： 黄金 姜冬九 新编临床护理常规 人民卫生出版社胸部损伤护理常规【护理评估】1、评估患者受伤经过、暴力大小、受伤部位与时间，有无昏迷、恶心、呕吐史等。2、评估生命体征，了解有无呼吸困难、发绀、休克及意识障碍、肢体活动障碍。3、评估疼痛的部位与性质，骨折的部位与性质，有无开放性伤口，气管位置有无偏移，有无反常呼吸运动，有无咳嗽、咳痰、咯血，了解痰量与性质，咯血量与次数。4、了解患者的心理状态，有无恐惧、害怕等。【护理问题】1、疼痛：与助骨骨折、胸壁伤口、引流管放置的位置等有关。2、自理缺陷：与剖胸探查手术、合并其它脏器损伤、严重胸部损伤等有关。3、气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廊运动受限、肺萎缩等有关。4、清理呼吸道无效：与气管、支气管损伤、胸部伤口疼痛有敢咳痰、失血性休克无力咳痰等有关。5、有感染的危险：与胸部开放性损伤、紧急剖胸探查、放置引流管、胸部外伤皮肤软组织广泛损伤有关。6、潜在并发症出血：与胸部助间血管损伤、肺裂伤、心内大血管、心脏损伤等有关。【护理措施】1、帮助患者取半坐卧位，合并休克者取平卧位。2、给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食。病情危重、诊断不明确或需手术者暂禁食。3、吸氧：根据氧饱度及医嘱调节气流量，观察患者缺氧情况是否改善并做好记录。4、密切观察病情变化，注意有无复合伤，及时发现和预防休克、心包压塞等。5、减轻疼痛：对于多发性助骨骨折患者，应用胸带加压包扎胸部，以减轻疼痛和抑制反常呼吸。6、保持呼吸道通畅，纠正反常呼吸，加强肺部理疗及雾化吸入，必要时施时吸痰或气管切开。7、肺不张病人鼓励其练习深呼吸或使用深吸气仪，使肺泡扩张、增加肺通气量，改善气体交换，有利于肺复张。8、放置胸腔引流管者按胸腔闭式引流护理常规。9、根据病情备好抢救药品及器材。如需手术，积极做好术前准备和术后护理。【健康指导】1、指导患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，促进损伤恢复。2、交代助骨骨折患者三个月后复查胸片，以了解骨折愈合情况。3、自发性气胸者应避免情绪激动以防复发。参考资料1、湖南科学技术出版社。王继华、刘小明主编的护理常规分册2008。2、黄金、姜冬九编著 临床护理常规分册。3、江苏科学技术出版社：陈湘玉编著临床护理指南腹外疝护理常规按外科疾病手术一秀护理常规【护理评估】1 了解患者健康史，评估患者是否吸烟，有无咳嗽，便秘，手术等病史，是否腹外疝反得发作。2 评估疝的大小 ，质地，有无压痛，能否回纳，有无肠梗阻或肠绞窄征像。3 评估患者对腹外疝知识掌握程度，有无焦虑等心理。护理问题1、舒适的改变：与手术创伤，疼痛等有关。2、焦虑：与不适应陌生环境，担心手术效果，治疗时间长短，费用等有关。3、有感染的危险：与手术方式，抵抗力下降或合并糖尿病等有关。4、自理缺陷；与麻醉方式，手术部位及创伤等有关。5、潜在并发症-伤口出血：与手术创作及凝血功能等有关。6、知识缺乏：与疾病专科知识缺乏有关。【护理措施】1 术前护理（1） 减低或消除导致腹内压增高的因素，积极治疗原发病（2） 嘱患者休息，疝块较大者嘱其多卧床休息。（3） 观察腹部情况，注意是否有疝块突然增大，紧张，发硬，触痛，不能回纳等嵌顿疝的发生。（4） 稳定患者情绪，向其讲解手术目的，方法，注意事项。如需用无张力补片修补，告知该材料的优点及费用等。2 术后护理（1） 取平卧位，膝下垫一软枕，以减少切口张力，次日改半坐卧位。（2） 术后612小时若无事业心，呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者需待肠道功能恢复后进流质，理过渡到半流质，普食。（3） 彩传统术式者，术后35天可离床活动；行无张力疝修补术者，术后可早期离床活动。（4） 监测生命体征，观察切口有无红肿疼痛，阴囊有无水肿，必要时托起阴囊。（5）防止腹内压增高。咳嗽时协助患者用手按压切口；尿潴留者导尿；便秘者及早给缓泻剂。（6）预防切口感染，保持伤口敷料清洁干燥。【健康指导】1 出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动。2 多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜，水果，保持大便通畅。3 预防和及时治疗可导致腹内压增高的各种疾病。4 若疝复发，及早诊治。参考： 黄金 姜冬九 新编临床护理常规 人民卫生出版社急性阑尾炎护理常规按外科疾病手术一般护理常规【健康教育】1 评估患者发生腹痛的时间，部位，性质，程度及范围，有无转移性右下腹痛。2 评估患者全身情况，了解是否有乏力，脉速，寒战，高热及感染性休克。3 了解患者血常规，有无白细胞计数增高。4 了解患难与共者对急性阑尾炎和治疗知晓情况，评估患者有无焦虑和恐惧心理。【护理问题】1、焦虑：与发病突然、腹痛、惧怕手术、不了解阑尾炎治疗方法及个人心理有关。2、体温过高：与局部炎症和毒素吸收有关3、疼痛：与疾病、手术等有关。4、潜在病发症出血、感染、粘连性肠梗阻、腹膜炎等：与病病本身及手术等有关。5、 体液不足与呕吐、禁食、腹膜炎症有关。（人民医院）【护理措施】1 术前护理（1） 介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2） 加强病情观察，定时测量体温，脉搏，呼吸，血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3） 避免增加肠内压力，禁饮，禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。（4） 术前排空膀胱，取下义齿、眼镜、耳环等饰物。（市人民医院）2 术后护理（1） 了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。（2） 全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3） 术后禁食，遵医嘱予以静脉补液，抗炎。待肠蠕支恢复，肛门排气后，可由流质过渡到半流，普食。（4） 观察有无切口感染，粘连性肠梗阻，术后出血，腹腔感染，阑尾残株炎，粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。（5）术后48小时内严密观察腹痛，腹胀，腹部包块或大便次数是否增多等情况。（市人民医院）【健康指导】1 指导患者术后饮食要循序渐进，摄食高蛋白、高维生素、宜消化的饮食；对非手术治疗者，解释禁食目的。2 介绍早期离床活动的意义，鼓励患者尽早下床活动。3 患才出院后，若出现腹痛，腹胀，及时就诊。一个月内禁止剧烈活动。急性腹膜炎护理常规【护理评估】1 了解患者健康史，注意有无胃，十二指肠溃疡病史及腹部手术史。2 观察腹部体征的变化，了解腹痛发生的时间，部位，性质，程度，范围，有无腹膜刺激征。3 观察全身情况，如精神状态体温，脉搏，呼吸，血压，有无全身中毒反应及休克表现。4 了解血常规，腹平片，腹穿等检查结果。5 了解患堵塞对急性腹膜炎的认识，有无焦虑和恐惧心理。6 了解病人的自理能力。【护理问题】1、疼痛：与腹腔内病变有关。2、有体液不足的危险：与禁食、体液丢失，胃肠减压等有关。3、知识缺乏：缺乏与病病相关的知识。4、处理缺陷：与疼痛及手术创作有关。5、焦虑：与起病急骤及担心预后有关。6、潜在并发症腹腔内出血或感染、空腔脏器穿孔、切口裂开、吻合口瘘：与疾病本身或手术有关。【护理措施】1 术前护理（1）密切观察病情，定时测量体温，脉搏，呼吸，血压，观察腹部体征，必要时记录24小时出入水量。（2） 维持水，电解质，酸碱平衡，保持静脉输液通畅，维持有效循环血量。（3） 禁食，胃肠减压。（4） 患者取平卧位，休克患者取休克体位。2 术后护理（1）定时监测生命体征及出入水量。（2） 禁食，胃肠减压，肠蠕动恢复后逐渐经口进食流质饮食，再过渡到半流质普食。（3） 全麻清醒或硬膜外麻6小时后改半坐卧位，鼓励患者多翻身，早期下床活动，预防肠粘连。（4） 静脉补液，抗炎和营养支持。（5）保持伤口敷料干燥，保持引流管通畅及引流物性质的观察。（6）预防并发症：腹腔内感染、伤口裂开、肺部感染。【健康指导】（市人民医院）1、指导病人保持良好的心理状态2、进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，促进伤口愈合。3、注意劳逸结合，术后近期内勿用肥皂擦洗伤口。4、做好出院指导，如出现体温异常、腹部疼痛或伤口局部红、肿、热、痛应及时复诊。甲状腺功能亢进症手术护理常规【护理评估】1 了解患者健康史，患甲状腺功能亢进症病和，治疗用药情况，有无吸烟。2 评估患者目前的症状与体征，如皿状腺肿大程度，情绪，性格变化情况，是否有怕热，多汗，食欲亢进，消瘦等。测定基础代谢率。3 了解患才术前准备情况，T3，T4值和服碘的时间。4 了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识以及配合程度。5 评估病人的自理能力。【护理问题】1、营养失调低于机体需要量：与甲亢时基础代谢率增高有关。2、清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛等有关。3、疼痛：与甲状腺肿块压迫或囊性肿块发生出血、手术切口等有关。4、知识缺乏：与患者未经历过此类手术，或患者职业、文化水平等因素有关。5、潜在并发症（1）急性呼吸困难和窒息；（2）喉返神经损伤；（3）喉上神经损伤；（4）甲状旁腺损伤；（5）甲状腺危象：与术前准备欠充分，手术应急反应等有关（市人民医院）；（6）出血：与手术及凝血机制等有关。【护理措施】1 术前准备（1） 完善各项检查，做好心理护理，避免不良刺激。戒烟。（2） 给予高蛋白，高碳水化全物及丰富维生素饮食鼓励多饮水，忌浓茶，咖啡及辛辣刺激性食物。（3） 指导患者按时按量正确服碘剂，做好术前准备，有利于减少甲状腺充血和预防甲状腺危象。（4）对于突眼的患者，卧床时垫高头部，保护突眼。（5） 指导患者练习术中体位，即头颈部过伸体位。2 术后护理（1） 术后麻醉清醒后取半坐卧位，床旁备气管切开包，定时测量体温，脉搏，呼吸，血压等。（2） 鼓励患者早期下床活动，注意保护头颈部。（3） 观察伤口渗血，发音情况以及饮水后有无呛咳现象；保持伤口引流通畅。3饮食：术后6小时如无呕吐，可进流质饮食，但不可过热，一面引起颈部血管扩张，加重创面渗血，嘱病人进食应少量慢咽，并注意进食时有无呛咳。术后第二天开始进半流质饮食。（市人民医院）（4） 按医嘱准确服碘。（5） 术后并发症的观察和处理。术后并发症：喉返神经或喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象。如发生声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难，出血，窒息，手足抽搐，甲状腺危象等并发症时，立即给予吸氧，吸痰，心电监护并及时通知医师，给予对症处理。 【健康指导】1 、术后48小时内，病人因避免过频活动和谈话，以减少切口内出血，术后痰多且不易咳出者，应做好保持呼吸道通畅的护理，帮助和鼓励病人咳痰或做雾化吸入。（市人民医院）2、指导患者保持情绪稳定，避免加重病情。3、 指导声嘶者作发音训练。4、 交待患者术后严格按医嘱服药，勿增减或停药，以免病情恶化。5、 嘱患者定期门诊复查，以了解甲状腺的功能。如出现心悸，手足震颤，抽搐等情况及时就诊。参考： 黄金 姜冬九 新编临床护理常规 人民卫生出版社甲状腺瘤手术护理常规【护理评估】1了解患得健康史，既往有无甲状腺疾患及治疗情况。询问患者饮食习惯，有无食欲亢进，有无吸烟。2 评估甲状腺肿块的大小，形状，质地，活动度，了解有无甲亢的全身表现。3 了解患者术前准备情况，T3，T4值和服碘的时间。4 了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识及配合程度有无吸烟，家庭和社会支持状况。【护理问题】1、营养失调低于机体需要量：与甲亢时基础代谢率增高有关。2、清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛等有关。3、疼痛：与甲状腺肿块压迫或囊性肿块发生出血、手术切口等有关。4、知识缺乏：与患者未经历过此类手术，或患者职业、文化水平等因素有关。5、潜在并发症甲状腺危象：与术前准备欠充分，手术应急反应等有关。6、潜在并发症出血：与手术凝血机制等有关。【护理措施】1 术前护理（1） 完善术关各项检查，做好心理护理。（2） 嘱患者戒烟。（3） 指导患者练习头颈过伸体位，深呼吸，有效咳嗽。2 术后护理（1） 一般护理：取半坐卧位；床旁备气管切开包；定时测体温，脉搏，呼吸，血压；观察伤口渗血，发音和吞咽情况；保持伤口引流通畅。术后6小时无呕吐不适，可进冷，温流质，并注意有无呛咳。术后第二天进半流饭食。（2） 术后并发症的观察：包括有无伤口出血，呼吸困难和窒息，声音嘶哑，吞咽困难，手足麻木等。【健康指导】1 指导导患者自我控制情绪，保持精神愉快，心境平和。2 指导患者术后早期下床活动，注意保护头颈部；指导声嘶者作发音训练。3 说明术后继续服药的必要性，强调按时按量正确服药。4 定期复查监测甲状腺功能，遵医嘱减药或停药 。 乳腺癌手术护理常规【护理评估】（市人民医院）1病人及其家属对乳腺及其治疗方法、预后的认知程度，心理状态和承受能力。2了解病人年龄、营养状态。重要脏器的功能状态、有无严重伴发疾病。3评估病人的自理能力。【护理问题】1、恐慌、焦虑：与对癌症的恐惧、乳房缺失后的焦虑、担心预后、治疗费用高等有关。2、睡眠紊乱：与恐惧、焦虑、环境的改变及治疗的影响、切口疼痛等有关。3、有感染的危险：与手术时间长、切口长、引流管留置或患者合并糖尿病等有关。4、清理呼吸道低效：与术后切口疼痛，不敢用力咳嗽；呼吸道炎症引起粘稠分泌物增多；全麻术后咳嗽反射减弱等有关。5、疼痛：与手术创伤、局部加压包扎等有关。5、潜在并发症出血：与手术后剧烈咳嗽、体位变化、凝血机制不良等有关。7、潜在并发症皮下积液：与术后创面出血，伤口并发感染、较大的淋巴管损伤等有关。8、潜在并发症上肢水肿：与患侧腋窝淋巴回流不畅或头静脉被节扎、腋静脉拴塞、局部积液或感染等因素导致回流障碍有关。【护理措施】（市人民医院）1 心理护理：鼓励病人诉说对癌症、手术、乳房缺失的心理感受，给予心理支持；让病人相信切除一侧乳房不会影响操持家务及工作，与常人无异；请其他病人现身说法促进病人适应性反应；向病人及家属告知术前、术后注意点让病人了解咳嗽、排痰对预防术后肺部并发症的作用，教会病人有效咳嗽排痰的方法；告知病人根治术后加压包扎、创腔持续负压引流及功能锻炼的重要意义，以取得病人及家属的理解和配合，让病人有良好的心态接受手术。2改善病人的营养：给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，以减少术中以外和术后并发症的发生。3皮肤准备：按要求准备皮肤，避免割伤，尤其是腋窝部。4乳头溢液或局部破溃者，及时给予换药，保持清洁。5妊娠期及哺乳期发生乳癌的患者，应立即终止妊娠或停止哺乳，以免因激素作用加快乳癌的发展。术后护理1体位和预防肺部并发症：术后病人血压平稳后改半卧位，以利于呼吸和引流。术后常因伤口疼痛不敢咳嗽和排痰，可能并发肺不张和肺部感染，鼓励病人做有效咳嗽排痰。2饮食：病人术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食，并注意营养的补充，以利于病人术后恢复。3观察患侧肢体远端的血供状况（皮肤颜色、温度、脉搏等）如皮肤呈紫绀色，伴皮温低，脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时调整绷带松紧度，如绷带或胸带松脱滑动应重新加压包扎，减少创腔的积液，使皮瓣或植皮等与胸壁紧贴以利愈合。4引流管的护理：保持持续负压吸引状态并妥善固定，注意引流液的色、质、量，保持通畅。5术后3天内患侧上肢应制动，尤其应避免上肢外展。下床活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣的移动影响愈合。6预防患侧上肢水肿：术后应预防患侧上肢水肿，患侧上肢垫枕，以抬高患肢，如出现患肢水肿应继续抬高患肢，并使用了弹力绷带包扎，按摩患肢并进行适当的功能锻炼，但应避免过劳，并不可在患侧肢体测量血压和静脉输液。7指导患者进行正确的上肢功能锻炼，一般术后3-5天即可开始活动，先从肘部开始。术后一周做肩部活动，以后逐步增加肩部活动范围。可指导病人做手指爬墙运动，直至患侧手指能后举过头，自行梳理头发。8术后应持续给予病人及家属心理上的支持，鼓励夫妇双发坦诚相待，从而促进病人身心两方面的恢复。【健康指导】（市人民医院及人民卫生出版社姜冬九编写）1、指导术后患者乳腺自查1次/月。健侧乳房每年体检1次，发现异常及时赴医院就诊，以便及早发现复发征象。2、创面愈合后可用柔软毛巾轻轻清洗局部，以冷霜轻轻涂抹表面，防止干燥脱屑，并促进皮肤较快的恢复外观。瘢痕发痒可擦滑石粉。3、出院后不宜在患侧上肢测量血压、进行静脉穿刺。避免皮肤损伤，减少感染的发生，防止肢体肿胀。4、避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。5、遵医嘱坚持化疗或放疗，期间注意保护皮肤，定期复查肝功能，血常规，出现骨髓抑制现象应暂停放疗或化疗，并定期到医院复查。6、术后5年内避免妊娠，因妊娠常促使乳癌复发。7、根治术后，为矫正胸部体型的改变，可佩带塑料泡沫乳罩或假乳房再造术。胰腺疾病手术护理常规【护理评估】1 了解患者健康史，有无胆道疾病，酗酒，暴饮暴食，腹部手术，胰腺外伤，感染及用药等诱发因素。2 评估患者的临床表现，如腹痛部位，程度，有无放射性疼痛；有无恶心，呕吐，腹胀，黄疸，腹膜炎征像；有无发热，消疲，乏力，脱水休克，意识障碍等全身表现等。3 了解患者血尿常规，胰酶等实验室检查及胸腹部X线，腹部B超，CT，MBI等影像学检查结果。4 了解患者对疾病的认识，评估患者对手术耐受能力，心理反应及家庭社会支持状态。【护理问题】1、疼痛：与胰腺及其周围组织发炎肿账有关。2、有体液不足的危险：与大量腹腔炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。3、体温过高：与感染及坏死组织吸收有关。4、气体交换受损：与腹胀、低氧血症有关。5、潜在并发症休克：多器官功能障碍综合征、胰瘘或肠瘘、感染、出血。【护理措施】1 术前护理（1） 善各项检查，做好禁食，禁饮，肠道及皮肤准备。（2） 做好心理护理，指导患者练习术后体位，床上大小便，有效呼吸等。2 术后护理（1） 术后了解麻醉方式，手术名称，术中情况，引流管的位置及数量等。（2） 动态评估生命体征变化，观察伤口有无渗血，渗液。（3） 根据患者麻醉方式采取适当的体位，麻醉清醒后取半坐卧位，有利于引流。腹痛时，协助患者变换体位以缓解疼痛。（4） 术后禁饮禁食至血尿淀粉酶恢复政党及腹痛,压痛和肠梗阻症状减轻可逐步恢复饮食.宜少食多餐,高蛋白,高维生素,低脂饮食。（5） 持续胃肠减压，注意胃肠减压吸出的胃液性状，防止呕吐和误吸。（6） 吸氧，雾化吸入，维持有效呼吸。（7） 遵医嘱给抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂和止痛药；补充体液，防止休克；应用抗生素控制感染等。（8） 行完全肠外营养支持患者按其相应的护理常规，维持营养需要量。（9） 保持各引流管有效引流：护士应分清每根导管的名称、放置部位及其作用。将导管贴标识后与引流装置正确连接固定，防止滑脱、扭曲、堵塞、受压。定时更换引流瓶、袋，注意无菌操作，防止逆行感染，保持通畅；观察并准确记录24小时引流液的色，质，量；保持引流管周围的皮肤清洁，干燥；做好拨管后护理。（10）了解患者的血清蛋白水平，体重等。密切观察有无发热急性肾衰，胰腺或腹腔脓肿，术后出血，胰瘘，肠瘘等并发症发生，准确记录24小时出入水量。一量出现上述并发症，应立即通知医师，并按相应护理常规进行护理。（11） 给予患者心理支持和鼓励，积极配合和坚持治疗。（12）、生活支持：做好皮肤护理、口腔护理及各种引流管的护理；定时协助病人翻身，做床上被动锻炼，教会病人四肢肌肉收缩等主动锻炼；在病情稳定、病人活动耐力增加的情况下，鼓励病人在固定好引流管后下床活动。【健康指导】1 指导患者及家属认识胰腺炎易复发的特性，积极治疗基础疾病，戒酒，纠正不良生活方式和饮食习惯等，消除诱发胰腺炎的因素。2 交待患者养成少食多餐，进食高蛋白，高维生素，低脂饮食习惯。3 出院后注意休息46周，避免举重物和过度疲劳，注意腹部体征，出现左上腹部疼痛及时就诊。 参考： 编缉：黄金 姜冬九 人民卫生出版社胆道疾病护理（人民医院）【护理评估】1病人本次发病的诱因，如进油腻饮食、过度疲劳等，以及是否曾有类似的反复发作史。2病人腹痛的部位、性质、持续时间，有无发热、黄疸、神志及生命体征的改变等。3病人腹部压痛的程度、范围、有无反跳痛和腹肌紧张、胆囊是否肿大，是否出现墨菲征，肝区有无叩击痛。4病人的自理能力。【护理问题】1体温升高与感染有关。2体液不足与禁食、呕吐发热、引流等有关。3有引流无效的可能与引流不畅、引流管脱出有关。4知识缺乏与不具备疾病康复知识有关。5潜在并发症（1）感染性休克；（2）肝功能障碍；（3）胆道出血;(4)膈下感染6、疼痛与梗阻及炎症刺激有关。术前护理 1建立静脉通道，恢复体液平衡。2合理使用药物，做好疗效和副作用观察。（1）解痉止痛药：胆道疾病主要通过解痉达到止痛目的，必要时可用镇痛剂，但禁用吗啡，吗啡可使肝胰壶腹括约肌痉挛，加重病情。（2）抗生素：宜选用对肝脏毒性较小的抗生素。（3）维生素K：梗阻性黄疸病人，因胆汁不能顺利排入肠道影响力脂溶性维生素K的吸收，凝血酶原合成减少，从而影响病人的凝血功能，术前必须通过静脉或肌内注射补充维生素K。（4）中医中药：采用疏肝利胆、清热利湿、解毒攻下、开窍及回阳救逆等方法，有一定疗效。3 密切观察病情变化，警惕并发症的发生：（1）重视生命体征的变化：注意体温的波动，定时监测血压、脉搏，及时发现并处理休克。（2）观察腹部症状及体征的改变;观察腹痛、腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度、范围，黄疸的变化，食欲情况，大便色泽，病人有无呕血、黑便等。（3）及时了解化验和辅助检查结果。4 特殊检查护理：（1）B超检查：常为但到疾病检查的首选项目，B超检查简便、无创、正确率搞到百分之90以上。检查前必须禁食8小时以上，以减少胃肠内容物和气体的干扰。（2）ERCP:应用纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头处插管至胆总管内，注入造影剂（百分之30泛影普胺）逆行造影，可能诱发急性胰腺炎和胆管炎、并发消化道穿孔。5 营养支持的护理：胆道疾病病人要求低脂肪、高蛋白、高碳水、丰富维生素饮食，因脂肪含量高的食物可诱发胆绞痛，且胆道疾病病人病人一般对脂肪消化吸收能力降低，急性发作期需禁食，通过静脉途径补充营养物质。6皮肤护理：梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积刺激皮肤神经末梢，可引起全身皮肤瘙痒，应劝阻病人绕抓皮肤，以免造成破损后继发感染。7做好术前常规准备工作：按正确的备皮范围准备皮肤、备血、禁食水、按医嘱使用麻醉前用药。术后护理 1 术后常规护理：麻醉清醒后安置病人与半卧位，按时巡视，理解病人生命体征，切口及引流情况、警惕胆道出血、肝功能障碍、膈下感染等的并发症的发生；术后23天肠蠕动恢复、肛门排气后可进半流质饮食，以后逐步向普食过渡，术后康复过程中，护士应尽可能调动病人的主观能动性，使其产生自理的需要，并逐步培养病人的自理能力。2 烟卷引流的护理：胆囊切除后，在胆囊床处置烟卷，引流条引流渗血、渗液。引流期间通过观察切口敷料了解引流液的色、质、量，有无胆汁渗漏和出血的情况，敷料湿透需及时更换。3“T”管引流的护理：胆总管切开后，常规T管引流（1）放置“T”管的目的A引流胆汁，减低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染；B防止发生胆道狭窄；C术后可经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。D术后可通过窦道处理残余结石等。(2)置管期间的护理A无菌：定时按无菌操作原则更换引流袋，平时注意引流袋的位置，误高于引流口，以防胆汁倒流增加感染机会，保证无菌是“T”管引流护理中的重要内容。B密封和妥善固定引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏，对病人进行治疗和护理时误牵拉引流管，固定时为病人活动翻身留有余地，以免将引流管拉托，若术后早期引流管不慎滑出，会导致胆汁性腹膜炎，后果严重。C通畅：是有效引流的前提，避免引流管折叠、扭曲等现象，若管但内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应处理。D观察：记录胆汁的色、质、量：正常胆汁色泽为深绿色或棕色、稠厚、色轻、无渣。术后胆汁引流的量一般由多到少，这与胆总管下端炎性水肿消退，胆汁能排入十二指肠有关，若胆汁突然减少，应寻找原因，是否为管道的扭曲、受压或官腔的堵塞，并作相应的处理：胆汁色淡、稀薄，要考虑肝功能不全，胆汁浑浊提示感染可能，需注意胆汁中的泥沙样结石和胆道出血的问题。E拔管后护理：拔管指征：“T”管留置达两周左右，可使“T”周围形成一坚实的纤维窦道，拔出“T”管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎；引流量逐渐减少、色轻、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深、胆汁培养阴性、夹管一至两天病人无腹痛、发热、黄疸：“T”管造影显示：肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，拔管后观察：了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况。【健康指导】1 饮食合理、定时进餐：减少热量和脂肪的摄入，避免肥胖，增加钙和善食纤维的摄入，降低至结石性胆汁酸并提高胆固醇饱和度，和避免胆固醇结石的发生：定时进餐，可减少胆汁在胆囊中的停留时间，并促进胆汁酸的循环；胆囊切除后，应胆汁排泄功能紊乱，会造成脂肪性腹泻，病人在术后的一段时间内，也被要求低脂饮食，以后可按自身情况适当增加脂肪摄入量。2 重视劳逸结合：适当运动，肥胖者注意控制体重。3带管（“T”管）出院病人的指导：按“T”管留置期间的护理内容教会病人和家属如何在家中做好引流管护理，特别强调无菌和妥善固定，以免引流管脱出的重要性，调整日常生活习惯，逐步适应留置引流管带来的不便，避免盆浴，沐浴时注意置管处的保护。4按时服药，定期门诊随访：要求胆道残留结石病人按时服药，定期随访，一旦出现腹痛、发热、黄疸等情况，及时就医。胃切除术护理常规【护理评估】1 了解患者健康史，既往有无疾病，了解其职业，饮食习惯及用药史。2 评估疾病相关症状及腹部体征。溃疡并发穿孔者，观察有无感染或休克发生。3 了解患者胃镜，消化道钡餐，血常规等检查结果。4 患者对手术的接受认知程度及心理状况。【护理问题】1、疼痛：与胃肠内容物进入腹腔刺激腹膜、继发化学性与细菌性腹膜炎、术后切口等有关。2、恐惧、焦虑：与穿孔所致腹部剧痛及担心预后等有关。3、有感染的危险：与胃内容物进入腹腔等有关。4、有体液不足的危险：与腹腔产生大量渗出液、禁食、出冷汗、胃肠减压等有关。【护理措施】1 术前护理（1） 择期手术者给予高蛋白，高热量，丰富维生素，易消化无刺激饮食，少量多餐。（2） 急性穿孔者，给予禁食，胃肠减压，静脉补液等处理。（3） 合并出血者，观察呕血及便血情况。（4） 幽门梗阻者禁食，洗胃，胃肠减压，静脉补液，维持水电解质和酸碱平衡。（5） 密切观察腹部体征，如出现上腹部突然剧痛，出冷汗，脉细速，呕血或解柏油样便等，提示溃疡穿孔并休克，立即通知医师，并做好急诊手术准备。（6）给予术前指导及心理护理。2 术后护理（1） 术后取平卧位，6小时后取低半坐卧位。（2） 测血压，脉搏，呼吸每1小时1次，连续46小时，病情平衡后处长测量间隔时间。（3） 妥善固定胃管，保持胃管通畅。定时抽吸胃内容物，观察并记录色，量。术后34天，肠蠕动恢复后即可拨除胃管。（4） 胃管拨除后，少量饮水，无不适者逐渐进食流质。宜少量多餐，以进易消化，无刺激，高营养饮食为宜。（5） 鼓励患者早期活动。（6） 注意观察有无倾倒综合征，胃出轿，胃排空延迟等并发症的发生。【健康指导】1 保持乐观情绪。注意劳逸结合，避免过度劳累。2 饮食规律，少食多餐，避免粗糙，干硬，过热，辛辣食物，戒烟，酒。3 避免服用对胃粘膜有损害的药物。4 向患者讲解手术后期并发症的表现及防治方法，若有不适及时就诊。 参考： 黄金 姜冬九 新编临床护理常规 人民卫生出版社肠梗阻护理常规【护理评估】1 评估健康史，了解既往病史，手术史及外伤史，发病前有无感染，饮食不当等诱因。2 了解腹痛，腹胀，呕吐，肛门停止排气排便症状出现的时间及动态变化；评估呕吐物，肛门排出物，胃液的色，质及量；评估生命体征，了解有无脱水征像及休克的表现。3 了解血常规，电解质，腹部B超等检查情况。4 评估术前的心理，社会支持状况及对疾病的了解程度。【护理问题】1、疼痛：与胆结石、胆汁外漏、胆管梗阻所至胆汁引流不畅、炎症刺激及胆管平滑肌痉挛有关。2、体温过高：与胆道感染、炎症反应有关。3、体液不足低于机体需要量：与感染性休克、高热后大量出汗及禁食、禁饮、补液量不足有关。4、营养失调低于机体需要量：与反复发病、疼痛、高热、禁食及机体消耗增加有关。5、皮肤完整性受损：与皮肤严重黄疸、高热出汗有关。【护理措施】1 术前护理（1） 禁食，胃肠减压，保持胃管通畅。定时抽吸并记录引流量，注意其颜色及性状。（2） 生命体征稳定者取半坐卧位。呕吐时取坐位或头偏向一侧，以免引起误吸；呕吐后清理口腔内呕吐物并漱口，保持口腔清洁。（3） 密切观察体温，脉搏，呼吸，血压的变化；了解腹痛的部位，注意腹痛腹胀性质；观察呕吐次数及呕吐物的性质和量。（4）记录24小时出入水量，保持有效的静脉通道。（5）病情未诊断明确前忌用止痛剂。2 术后护理（1）术后体位按麻醉后护理常规，密切观察生命体征变化，如术后6小时血压平稳改半坐卧位。（2） 禁食。待肠蠕动恢复后开始进流质，并逐步过渡至半流质。（3） 优质有效的胃肠减压，观察胃液的量及性状。及时评估腹痛，腹胀，恶心，呕吐及肛门排气，排便等情况。（4） 妥善固定引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的量及性状。（5） 保持伤口敷料干燥。观察有无切口感染，腹腔内感染或肠瘘等并发症发生。（6） 鼓励并协助早期下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连。【健康指导】1 指导患者注意饮食卫生，减少肠道寄生虫。进易消化食物少食辛辣刺激性食物，避免饭后剧烈活动。不宜暴饮暴食。2 保持大便通畅，有腹痛等情况及时就诊。参考： 黄金 姜冬九 新编临床护理常规 人民卫生出版社结肠 直肠 肛管手术护理常规【护理评估】1 评估健康史，了解饮食及排便习惯。2 了解直肠，肛管周围红，肿，热，痛等情况，观察有无脓肿形成。了解有无排便困难，便血，排便时剧痛等现象。3 了解患者肠道内窥镜，肛门指检，腹部B超等检查结果。4 评估患者对疾病知识的认识和心理社会支持状况。护理问题：1、疼痛：与肿瘤及其它并发症、手术等有关。2、舒适的改变：与肿瘤所至的肠道、排便功能紊乱及活动耐力下降、肠造口等有关。3、有体液不足的危险、与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压等有关。4、自我形象紊乱：与临时或永久性肠造口有关。5、潜在并发症肠梗阻、肠穿孔、腹腔感染、性功能障碍等。【护理措施】1 术前护理（1）肠道准备：术前3天进流食，口服肠道抑菌剂和缓泻剂；术前晚禁食，禁饮；清洁洗肠。（2） 用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日23次。（3）纠正贫血，严重贫血者遵医嘱予以输血。（4）给予心理护理和指导。2 术后护理（1） 术后卧位根据麻醉后护理常规。（2） 术后23日内进流食，然后改无渣或少渣饮食。（3） 密切观察生命体征的变化及伤口渗血情况。了解有无疼痛及尿潴留发生。（4） 对症护理。疼痛剧烈可以遵医嘱应用止痛剂；发生尿潴留时，可通过诱导排尿，针刺或导尿等方法处理；便秘者口服缓泻剂，忌灌肠。（5） 尽量避免术后3日内解大使，有利于伤口愈合。术后每次排便后或更换敷料前用1：5000高锰酸钾温水坐浴。（6） 积极防治肛门失禁，肛门狭窄或感染等并发症。术后510日内用食指扩肛以防肛门狭窄。肛门括约肌松弛者，手术3日后作肛门收缩舒张运动。（7） 给予心理支持和鼓励，积极治疗疾病。【健康指导】1 指导患者保持大使通畅，防止便秘。养成定时排便习惯，多吃蔬菜，水果，禁辛辣食物和饮酒。2 指导肛管手术患者保持伤口清洁。若创面未能完全愈合，每次排便后需用1：5000高锰酸钾温水坐浴。3 指导肛门狭窄者行肛门扩张。一旦出现排便困难，及时就诊。参考： 黄金 姜冬九 新编临床护理常规 人民卫生出版社工 普外科一般护理（人民医院）1 对新入院的病人热情接待，根据病情制定床位，填写入院登记本，并通知医生。2 做好入院宣教和出院指导。3 保持并使环境整洁、安静、空气新鲜，病人卧位舒适、安全。4 按病情执行分级护理。5指导病人正确认识和对待疾病，配和医疗护理，做好心理护理，做各种皮试。检查治疗前做好解释工作，交代注意事项。6根据医嘱给予饮食，保证入量，观察水、电解质平衡情况。7 按要求正确测量并记录生命体征、体重、出入量，准确采集各项标本。8 按医嘱处理注射药及口服药，正确及时给于各种药物治疗，及时观察不良反应并给与妥善处理，9 对有胃管、引流管的病人，应检查其管道是否通常，如有阻塞现象及时处理，并观察其性状及量。10 对待有伤口的病人应检查敷料有无渗出有无脱落、移位、过紧等现象。11 做好各项基础护理及心理护理。12危重、外伤或随时可能发生意外的病人要严密观察病情变化，注意生命体征及合并其他脏器的损伤，详细记录，备好各种急救物品保证及使用。【术前护理】1 心理护理：了解病人的心理护理，针对病人存在的心理问题左海心理护理，结合疾病做好健康教育，解除紧张心理，保证睡眠休息。2 协助医生做好各项检查及准备工作，做好血、尿、便常规，出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查。3 术前清洁皮肤，遵医嘱行手术区备皮并更衣。4 做好药物过敏试验，观察并记录，过敏者通知医生，更换药物并要有醒目的标记。5 按手术要求做好肠道准备。6 术前遵医嘱禁食。7 术日晨遵医嘱放置胃管、尿管，排空膀胱。取下义齿、眼睛、手表及发卡、耳环、项链等饰物，遵医嘱给予麻醉前用药8 按手术要求准备用物及药品带至手术室。9 按手术需要准备麻醉床、氧气、吸痰器及监护器材。【术后护理】1与手术室人员共同妥善安置病人，清点带回物品，监测生命体征。安置病人时注意保护引流管及输液器并妥善固定。2 根据麻醉方式及手术部位及专科特点决定术后病人卧位，麻醉清醒前注意保护病人。3 病情观察：（1） 严密观察生命体征，观察瞳孔及意识的情况，麻醉恢复情况。(2) 准确记录出入量，了解水、电解质平衡情况。（3）引流管通畅，防止阻塞、扭曲、脱落，定时观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。（4） 定时查看敷料，保持清洁干燥。观察有无出血及分泌物，注意其颜色及量，如又异常通知医生及时更换并做好记录。（5）评估病人伤口疼痛性质、程度、持续时间及疼痛因素，运用有效方法，减轻或解除病人疼痛，必要时遵医嘱应用止疼剂。