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病毒性脑炎 王艳 学习大纲 一 病因及发病机制 二 临床表现及治疗要点 三 护理措施 颅骨与脑间有三层膜 由外向内为硬脑膜 蛛网膜和软脑膜 三层膜合称脑膜硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜 外层是颅骨内面的骨膜 称为骨膜层 内层较外层厚而坚韧 与硬脊膜在枕骨大孔处续连 称为脑膜层 蛛网膜是一层半透明的膜 位于硬脑膜深部 其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙 软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜 并伸入沟裂 定义 病毒性脑炎是指由多种病毒引起的颅内急性炎症 由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异 形成不同类型疾病 若炎症过程主要在脑膜 临床重点表现为病毒性脑膜炎 主要累及大脑实质时 则以病毒性脑炎为临床特征 若脑膜和脑实质同时受累 此时称为病毒性脑膜脑炎 大多患者病程呈自限性 一 病因及发病机制 1 病因多种病毒感染均可引起脑炎 脑膜炎 80 为肠道病毒 其次为虫媒病毒 腺病毒 单纯疱疹病毒 腮腺炎病毒和其他病毒等 2 病理脑膜和 或 脑实质广泛性充血 水肿 伴淋巴细胞和浆细胞浸润 血管内皮细胞及周围组织坏死 3 发病机制 呼吸道病毒局部的初级复制肠道释放入血病毒血症 发热等全身症状血脑屏障中枢神经系统 二 临床表现及治疗要点 一 临床表现多呈急性起病 病情轻重取决于病变主要是在脑膜或脑实质 一般说来 病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重 重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症 1 病毒性脑膜脑炎多先有上呼吸道感染或消化道感染病史 主要表现为发热 恶心 呕吐 软弱 嗜睡 年长儿会诉头痛 婴儿则烦躁不安 易激惹 一般很少有严重意识障碍和惊厥 可有颈项强直等脑膜刺激征 但无局限性神经系统体征 病程大多在1 2周内 2 病毒性脑炎起病急 但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位 范围和严重程度而有不同 1 大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热 反复惊厥发作 不同程度意识障碍和颅压增高症状 惊厥大多呈全身性 但也可有局灶性发作 严重者呈惊厥持续状态 患儿可有嗜睡 昏睡 昏迷 深度昏迷 甚至去皮质状态等不同程度意识改变 若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大 要考虑颅内高压并发脑疝可能性 部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现 2 有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区 临床则以反复惊厥发作为主要表现 伴或不伴发热 多数为全身性或局灶性强直 阵挛或阵挛性发作 少数表现为肌阵挛或强直性发作 皆可出现癫痫持续状态 3 若脑部病变主要累及额叶底部 颞叶边缘系统 患者则主要表现为精神情绪异常 如躁狂 幻觉 失语 以及定向力 计算力与记忆力障碍等 伴发热或无热 多种病毒可引起此类表现 但由单纯疱疹病毒引起者最严重 该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体 此时被称为急性包涵体脑炎 常合并惊厥与昏迷 病死率高 二 辅助检查 1 脑电图病程早期以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征 少数伴有棘波 棘 慢复合波 慢波背景活动只能提示异常脑功能 不能证实病毒感染性质 某些患者脑电图也可正常 2 脑脊液检查外观清亮 压力正常或增加 白细胞数正常或轻度增多 分类计数早期可为中性粒细胞为主 之后逐渐转为淋巴细胞为主 蛋白质大多正常或轻度增高 糖含量正常 涂片和培养无细菌发现 3 病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性 恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值 4 影像学检查MRI对显示病变比CT更有优势 主要是确定或排除其他疾病 病毒性脑炎时可显示脑部弥漫性水肿或局灶性异常 影像学检查正常不能除外脑炎 三 治疗要点 本病缺乏特异性治疗 但由于病程呈自限性 急性期正确的支持与对症治疗 是保证病情顺利恢复 降低病死率和致残率的关键 主要治疗原则包括 1 维持水 电解质平衡与合理营养供给对营养状况不良者给予静脉营养或白蛋白 2 控制脑水肿和颅内高压 1 严格限制液体入量 2 过度通气将PaCO2控制于20 25kPa 3 静脉注射脱水剂 如20 甘露醇 呋塞米等 3 控制惊厥发作可给与止惊剂 如地西泮 苯巴比妥等 4 呼吸道和心血管功能的监护与支持治疗5 抗生素应用6 抗病毒药物阿昔洛韦是治疗单纯疱疹病毒 水痘 带状疱疹病毒的首选药物 其衍生物更昔洛韦治疗巨细胞病毒有效 利巴韦林可能对控制RNA病毒感染有效 三种药物均需连用10 14天 静脉滴注给药 三 护理要点及健康宣教 病程呈良性 多在2周以内 一般不超过3周 有自限性 预后较好多无并发症 一 护理要点1 心理护理保持良好的心态 正确对待疾病 向患者及家属讲述疾病的相关知识 2 发热的护理监测体温 观察热型及伴随症状 出汗后及时更换衣物 体温 38 5度时给予物理降温或药物降温 降低大脑耗氧量 评估患儿有无脱水症状 保证摄入足够液体量 3 保证足够的热量摄入给予高热量 清淡 易消化的流质或半流质饮食 少量多餐 以减轻胃胀 防止呕吐 频繁呕吐不能进食者 根据医嘱予静脉补液 维持水电解质平衡 注意防止窒息和误吸 必要时插胃管 鼻饲营养液 4 对于精神异常者教育家属及陪护人员 这是一种病理状态 以获得更多的配合和支持 关注患者有无伤人或自伤行为 注意自我保护 加强对患者的看护 必要时予约束 镇静或请精神科医生会诊 5 昏迷的护理保持昏迷患儿侧卧位 定时翻身及按摩皮肤 以促进血液循环 防止出现压疮 轻拍患儿背部 促痰排出 减少坠积性肺炎 动作宜轻柔 6 密切观察病情变化密切观察生命体征及神经系统的症状和体征 若患者出现意识障碍 瞳孔改变 躁动不安 频繁呕吐 四肢肌张力增高等症状及体征 提示有脑水肿 颅内压升高 若呼吸节律不规则 瞳孔忽大忽小或两侧不等大 对光反应迟钝 血压升高 须警惕脑疝的发生 应密切观察 详细记录病情 以便及早发现 及时处理 二 健康教育 一 入院时健康教育二