产科失血性休克.ppt

产科失血性休克的临床表现及护理 定义 病理生理 护理 临床表现 定义由于各种原因 发生急性循环障碍 使组织血液灌注不足 细胞缺氧 代谢紊乱 器官功能衰竭的全身性病理过程 分类 心源性 低血容量性 感染性 神经源性 过敏性产后出血性休克 属于低血容量休克 是指产后出血引起循环血量锐减所致的休克 病理生理 相对或绝对的有效循环血量减少 机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧性损害 在休克早期机体可动员防御系统 通过神经及体液的调节 企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱 修复受伤害的组织 但如该休克因素持续存在或由此而引起的恶性循环不能阻断时 机体失去代偿能力 使原本有调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用 使机体进一步缺血缺氧 导致细胞死亡 妊娠子宫压迫静脉 回心血量减少 下肢静脉淤血 血流缓慢易诱发血栓 胎儿及其附属物因病理情况 坏死退行性变 可产生外源性凝血活素 激活凝血系统 正常孕妇为适应分娩期出血 凝血因子增加 血凝亢进 原因 产科特点易诱发DIC 临床表现 根据发生休克的原因和个人体质的耐受性 失血量及速度而定 轻度 休克早期 精神紧张 烦躁 恶心 心率加快110 120次 分 血压正常或稍低 脉压差缩小 30 40mmHg 4 5 33Kpa 尿量正常或减少 中度 休克抑制期 表情淡漠 反应迟钝 口唇肢端发紫 出冷汗 脉细速达120 150次 分 脉压差更低20 30mmHg 2 67 4Kpa 血压下降比正常降低40 50mmHg 5 33 6 67Kpa 尿量 25ml h或无尿 重度 休克失代偿期 血压50 30mmHg以下 甚至0 脉快 150 分 细弱 神志淡漠 瞳孔散大 对光反应差 无尿 休克分级I级 出血占血容量15 70kg体重产妇失血900 1000ml 心率中等增快 II级 出血占血容量20 35 70kg体重产妇失血1200 1500ml 心率 呼吸加快 坐起时晕厥 血压下降II级 出血占血容量30 15 70kg体重产妇失血1800 2000ml休克表现 面色苍白 怕冷 烦燥 严重低血压 少尿 代酸 呼喊IV级 出血占血容量40 45 70kg体重产妇失血2500ml以上 严重低血压外 脉搏难扪及 酸中毒等 休克的监测一般情况神志表情肢端温度皮肤色泽血压脉搏尿量 特殊监测CVP正常值为5 10cmH2O 在低血压情况下 低于5表示血容量不足 高于15提示心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 高于20则表示有充血性心力衰竭 动态观察较准确 但CVP只反映右心房 右心室的压力 不能直接反映肺静脉 左心房和左心室的压力 Swan Gans肺动脉漂浮导管法将导管从肘静脉插入上腔静脉后 将气囊充气 使其随血流经右心房 右心室而进入肺动脉 测定肺动脉和肺毛细血管锲压 PCWP 可了解肺静脉 左心房和左心室舒张末期的压力及其容量前负荷 以此反映肺循环的阻力情况 肺动脉压的正常值为10 22mmHg PCWP为6 15mmHg 可指导补液 预防肺水肿 优于CVP 但导管应用有一定并发症 技术要求高 留置在肺内的时间不能超过72小时 应用较少 动脉血气分析PaO2正常值为75 100mmHg PaCO2为40mmHg 动脉血PH为7 35 7 45 通过血气分析可了解肺功能和有无代酸 血小板15秒 或较正常对照值 3秒 DIC检测 处理 统一指挥 迅速组织抢救队伍 开发静脉通道 除去病因 2020 3 15 18 可编辑 一般治疗稳定情绪 减少痛苦和刺激 可肌注杜冷丁50 100mg或安定10mg 平卧 保暖 给氧 导尿 可了解肾血流量及重要器官血流灌注情况 快速补充血容量 疏通微循环 补充细胞外液 补液原则先多后少 先快后慢 先盐后糖 判断失血量 决定补液量 原则上补充量相当于丢失量 重度失血性休克 补液量两倍于失血量 晶体胶体血制品 补液成分 首选平衡液优点 改善微循环 改善高凝状态 增加心搏出量 回心血量 提高血压 增加灌流 休克时大量组织间液进入血管床 可达2L以上 补充晶体液1 2小时后 仅1 3 1 4留在血管床 另2 3 3 4进入组织间 速度 15 20分钟内可输1000ml 第一小时内输2000ml 中心静脉压监测 防止肺水肿 林格氏液生理盐水碳酸氢钠 当血压测不到或血压10 7 6 6kPa持续2小时或二氧化碳结合力低于正常 应输注5 SB 每次不超过250ml 小时内可300 600ml 不宜太快 以防呼吸抑制 补充晶体后再补胶体 低右 代血浆 优点可以增加血浆渗透压 在血液中停留时间长 可以达到扩容的目的 但在复苏初期仅输入胶体并不扩充组织间液 也不补钠 反使血液粘滞 微循环障碍加重 而且休克时毛细血管渗透压增高 使蛋白可从血管中渗出 利少弊多 一般先输入1 2L晶体液后 再输入0 5 1L胶体液 休克期输葡萄糖液无益 在缺氧情况下对糖的氧化能力降低 再输入大量葡萄糖使糖氧化不全产生酮体 休克期儿茶酚胺分泌增加 肝糖原分解而产生高血糖 而且糖被利用后仅剩下水而无扩容作用 故葡萄糖适用于血容量已补足 休克后期 葡萄糖液 可补充丢失的血液 增加红细胞 增加携氧功能 补充血小板和其他凝血因子 补充血浆 昂贵 可感染病毒 最好新鲜全血 库血需复温 30度 可使室颤 心跳骤停 PH6 8 6 9 抗凝剂枸橼酸盐与钙结合 每输1000ml补钙 注意防止酸中毒 高血钾 输库血超过3000ml注意补充血小板1u 10Kg 冷沉淀1u 10Kg 输血 血容量是否补足的临床表现 血容量补足表现 无口渴感 颈静脉充盈良好 皮肤暖 干 红润 收缩压 90mmHg 脉压差 30mmHg 尿量 30ml h 脉有力 减慢 中心静脉压 6cmH2O 血管解痉药物是在充分补容基础上应用 CVP升高到正常范围以上 休克无好转 有交感神经活动亢进表现 如苍白脉压小肢冷毛细血管充盈差 休克晚期致心衰 心输出量低 外周阻力及CVP增高 有肺高压及左心衰时 常用药物有 多巴胺 阿托品 东莨菪碱 654 2 硝普钠 血管活性药物的应用 血管收缩药物仅收缩血管 升高血压 但不改善灌注 而且可使血管进一步收缩 使重要器官灌注降低 利少弊多 慎用 护心护肾抗菌素激素 其他 护理措施 报告医生 保暖 平卧 抬高下肢30 或中凹位遵医嘱面罩或鼻导管高流量给氧6 10L min 保持呼吸道通畅 用输血器开放静脉通路至少2条 最好用静脉留置针 抽交叉配血并验血常规 3 对症治疗 首先查明出血原因 子宫收缩乏力给予按摩子宫同时给予收缩子宫药物 胎盘胎膜残留立即清宫 凝血功能障碍给予输入血液制品 软产道损伤立即修复缝合 4 监测生命体征及出血情况 5 补充血容量 晶体 胶体 血液 先晶后胶 先快速输晶体液1000ml 15 20分钟内输入 在第一小时内至少输入2000ml 然后可输入胶体液500 1000ml 如需输血则输全血 补充血容量 输入液体总量可达丢失的2 3倍 快速输液后20 30分钟评估 如心率 90次 分 血压 收缩压 90mmHg 神志正常 尿量 30ml h 则可调整晶体液1000ml 6 8h滴注 并可用葡萄糖 如不改善则输血 血管活性物质 6 纠正酸中毒 7 血管活性物质 血管收缩药一般不主张用