脑梗死后非神经外科手术的麻醉ppt.ppt

脑梗死后非神经外科手术的麻醉 邹伟伟 既往脑梗死择期手术病例 男性 77岁 因复发性疝拟行手术治疗 现病史 3W周前脑梗死复发住院治疗 现偶感头昏 头痛 因疝复发转普外治疗 既往史 2年前脑梗死 无后遗症 约10年前腰椎压缩性骨折 高血压20余年 麻醉会诊 神情 肥胖 Bp160 110mmHg ECG示心肌缺血 血常规 Hb150g l HCT48 拜阿司匹林 川弓嗪治疗 建议调整血压1周 神内会诊 神内会诊 目前病情稳定 可以耐受麻醉和手术 麻醉 麻醉前用药 luminal0 1g scopolamine0 1mg 诱导和维持 丙泊酚 芬太尼 阿曲库铵 维持 丙泊酚 瑞芬太尼 体征 诱导前BP160 106mmHg 插管前BP100 50mmHg 插管时BP170 110mmHg 切皮前血压90 100 60 75mmHg 持续30min P变化显著 52 104次 min 苏醒期 术毕自主呼吸恢复 保护性反射恢复 30min转入ICU ICU 3h后未苏醒 双侧瞳孔不等 急行MRI 右侧大面积脑梗死 急救72h后死亡 严重纠纷 医疗事故 病情稳定 专科医师说可以耐受麻醉和手术 外科说常规手术 麻醉说常规麻醉 ICU说老人麻醉后常见脑梗 鉴定 手术有适应症 操作无异常 麻醉方法正确 问题 术前准备不充分 麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关 必须重视已存脑梗死围术期复发的风险 如何评估和准备 脑梗死复发的危险因素与准备 脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关 长期卧床 尽量下床活动和运动肢体 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术 推迟择期手术 麻醉前高血压 糖尿病和呼吸道感染控制不理想 研究表明 未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高 高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素 病程大于20年 血管病理改变 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压 下降 30 则脑梗死发生率50 灌注压 50 105mmHg 脑梗死后 脑血管的自主调节能力丧失 脑血流的供应完全靠血压 临床研究 不论年龄 性别和类型 高血压与脑梗死的发生呈正相关 多国家多中心研究表明 高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素 控制高血压 稳定5 7d 降压药 低盐饮食等将血压逐渐降至140 90mmHg以下 降压药首选钙拮抗剂 ACEI和 受体阻滞药 大宗病例研究表明 合理调控高血压患者血压 其脑梗死的风险性下降30 欧洲的一项多临床资料显示 成人血压控制在130 140 70 80mmHg 老年人血压控制在140 150 80 90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明 高血压虽是脑卒中首要危险因素 但低血压更易诱发脑梗死 糖尿病 是围术期脑梗死的的独立危险因素 糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍 糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高 糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压 糖尿病人加重高血压 高脂血症 增加血液黏度和血栓形成的机率 围术期血糖控制目标 8 10mmo L 循证医学认为 围术期血糖8 10mmo L重要脏器并发症和死亡率最低 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程 促使血管内凝血及血栓形成 研究表明 老人长期卧床易并发呼吸道感染 围术期脑梗死 控制感染 年龄 增加脑梗死的发生 每增加10岁 脑梗死发生率增加2倍 肥胖者 1 5 2倍 有症状的冠状动脉疾病患者 房颤 2020 3 17 9 可编辑 酗酒 麻醉前酗酒者Bp PLT聚集 血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明 引发围术期脑梗死的独立危险因素 多导致青年 中年突发脑梗死 吸烟 大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛 可引起Bp PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明 成为围术期脑梗死的独立危险因素 比酗酒的危害更大 使缺血性中风的风险增加3 4倍 戒烟与禁酒 建议至少2W以上 该类择期手术的时机与准备 病程1M内脑梗死患者麻醉和手术 加重病情 研究表明 脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3 4W恢复 正常 缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复 临床显示 脑梗发生病程越短 围术期病理生理因素影响越大 CT 核磁等确定梗死部位 区域并排除出血或硬膜下血肿等 颈动脉狭窄 70 内膜剥脱术 冠心病 房颤的治疗 室率小于100次 分 阿斯匹林 抗血小板药物 3至5天 低分子肝素 麻醉方法及注意 全麻为主 四肢可选神经阻滞 椎管内 慢性 后遗症期 麻醉重点 防止脑梗的加重和复发 提防抗凝引起出血 不推荐喉罩 尤其急性期 即便是短小手术 指南 经验 适度血液稀释 综合考虑心功能 量 速度 血压 又是血压 20 控制性降压是禁忌 监测CVP 血红蛋白 免糖 除非低血糖 慎重使用术前药 麻醉方式首选静脉麻醉 吸入 窃血 静脉 反窃血 硫喷妥钠抑制代谢 血流 丙泊酚抑制代谢 血流 短半衰期 血流动力学目标 无研究提示应该控制在什么血压 脑梗死患者的血压与早期神经并发症 160 180 100 110 确保 脑灌注压 70mmHg 脑灌注压 平均动脉压 颅内压 脑灌注压 动脉血CO2分压 保持头颈部正中位 脑功能监测与保护 手术前 后 意识 语言 肌力 术中 脑血流量 经颅多普勒 大脑中动脉 脑电监测 浅低温 降脑氧代谢率 减少缺血后有害物质产生 巴比妥类 最大限度地降低脑代谢率 控制高血糖 糖无氧代谢产生过多乳酸 细胞内酸中毒 钙通道阻滞剂 尼莫地平 拔管时机 充分权衡早拔管的利弊 慎重 急性期或近期脑