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备案编号： 年度房屋工程：FW （ ）市政设施：SS （ ）房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称： 建设单位（章）： 陕西省住房和城乡建设厅印 工 程 概 况 表 （一）工 程 名 称工程详细地址建 筑 面 积结构类型竣工验收日期层 数地上 层、地下 层施工许可证号发证机关建 设 单 位 单位名称联系电话法定代表人项目负责人勘 察单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注 册勘察工程师证书编号设 计单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注 册结构工程师证书编号监 理单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注 册监理工程师证书编号施 工单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人注册建造师 证书编号备注：建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写工程概况表（二） 工 程 概 况 表 （二）专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号专业分承包单位单位名称资质等级证书编号法定代表人项目负责人项目经理 证书编号竣 工 验 收 备 案 申 报建设单位单位（项目）负责人： 年 月 日（公 章）备案机关意见：建设单位 （新建、改建、扩建）的 工程，于 年 月 日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。经对建设单位 年 月 日报送的竣工验收备案文件及工程质量监督机构 年 月 日提交的工程质量监督报
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