肛肠外科PPT课件.ppt

合理用药 肛肠外科 1 目录 2 抗菌药物的使用 手术常用预防用药 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 可加用甲硝唑 卫生部2007年 常用手术预防用抗菌药物表 手术常用预防用药 头孢呋辛或头孢曲松 甲硝唑 或头孢美唑 头孢西丁 头孢替坦 备注 口服抗生素预防 新霉素1g或红霉素1g 甲硝唑1g 手术前1日1pm 2pm 11pm 国家抗微生物治疗指南 结 直肠手术 3 各类手术最易引起SSI的病原菌 手术最可能的病原菌心脏手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌腹外疝外科金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌 链球菌 口咽部厌氧菌 如消化链球菌 胆道手术革兰阴性杆菌 厌氧菌 如脆弱类杆菌 阑尾手术革兰阴性杆菌 厌氧菌 如脆弱类杆菌 结 直肠手术革兰阴性杆菌 厌氧菌 如脆弱类杆菌 泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌 肠球菌 B族链球菌 厌氧菌 4 肛肠外科常见的预防用抗菌药物 常用药物案例一0 9 氯化钠注射液100ml头孢美唑钠注射剂b2giv一日一次问题 连用两次 预防用剂量过大 手术用药时间案例二0 9 氯化钠注射液100ml拉氧头孢钠注射剂1 5giv一日一次问题 连用两次 选药级别过高 预防用剂量过大案例三链霉素1 0g口服2次 日问题 口服不吸收 现已少用 推荐口服庆大霉素 其作为肠道感染或术前准备 预防用药的时间问题 普遍存在手术前用药不在30min 2h内 5 预防给药时间与SSI发生的关系 2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC etal NEJM1992 326 5 281 286 6 目录 7 止血药的使用 常用药物案例一5 葡萄糖注射液200ml尖吻蝮蛇血凝酶注射剂1u案例二5 葡萄糖注射液200ml尖吻蝮蛇血凝酶注射剂1u脂溶性维生素II注射剂1z案例三5 葡萄糖注射液250ml尖吻蝮蛇血凝酶注射剂2u脂溶性维生素II注射剂2z案例四10 葡萄糖注射液500ml尖吻蝮蛇血凝酶注射剂2u脂溶性维生素II注射剂2z10 氯化钾注射液15ml iv一日一次 iv一日一次 iv一日一次 iv一日一次 8 目录 9 肠外营养药的使用 从静脉供应病人所需要的营养要素 包括热量 必需和非必需氨基酸 维生素 电解质及微量元素 使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况 体重增加 创伤愈合 幼儿可以继续生长和发育 10 肠外营养的使用 例 病案号1339058 高女士 女 64岁 体重62kg 直肠癌根治术 临床用药 肠外营养支持 10 葡萄糖注射液500ml尖吻蝮蛇血凝酶注射剂2u脂溶性维生素II注射剂2z10 氯化钾注射液15ml复方氨基酸注射液 18AA 500ml丙氨酰谷氨酰胺注射剂b20g转化糖电解质注射液 PVC b250ml10 葡萄糖注射液500ml维生素C注射液2g维生素B6注射液200mg10 氯化钾注射液15ml iv一日一次 iv一日一次 iv一日一次 iv一日一次 11 注射用丙氨酰谷氨酰胺说明书 用法用量 静脉滴注 使用时每1g本品用5ml注射用水溶解后 再与5倍体积与之可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输注液相混合 然后与载体溶液一起输注 混合液中本品的最大浓度不应超过3 5 剂量根据分解代谢的程度和氨基酸的需要量而定 胃肠外营养每天供给氨基酸的最大剂量为2g kg 通过本品供给的丙氨酸和谷氨酰胺量应计算在内 通过本品供给的氨基酸量应不超过全部氨基酸供给量的20 输注速度依载体溶液而定 但不应超过0 1g氨基酸 kg h 12 肠外营养支持的适应证 重度营养风险或蛋白质 能量营养不良 经口或经肠道营养素摄入不足 且短期内 10 14d 无法恢复正常进食者 胃肠道功能障碍 肠梗阻 消化道瘘 短肠综合征 重症活动期炎性肠病 无法耐受肠内营养支持 重症胰腺炎 肠内营养出现不良反应或热量供应不足时 须联合应用肠外营养 重症胰腺炎 无法耐受肠内营养时 放射性肠炎 13 营养物质的需要与分类 1 能量物质 碳水化合物和脂肪 2 蛋白质 构成身体主要成份 生命的基础 3 各种元素 各种电解质 微量元素 14 外科手术病人的能量与蛋白质需求 ConditionKcal kg dayProtein kg dayNPC N正常 中度 低度应激 营养不良20 250 6 1 0150 1中度应激25 301 0 1 5120 1高代谢 应激30 351 5 2 090 120 1烧伤35 402 0 2 590 120 1 15 例 张先生 男 74岁 体重56kg 身高175cm 颅底肿瘤切除术后 禁食 卧床休息 张先生能量需求是多少 16 营养不良诊断的参考指标 17 人体总能量需求 TER TER 人体总能量需求 BMR 基础代谢率 人体每天的能量需求要来自三方面 维持生命所需 疾病恢复所需和日常活动需要 上式中基础代谢率反应出生命所需 损伤因数和活动因数则分别是对疾病和活动所需能量的校正 18 基础代谢率 A 年龄 H 身高 cm W 体重 kg 基础代谢率因性别而异 与体重和身高成正比 与年龄成反比 19 各型疾病损伤 活动因数一览表 20 例 张先生 男 74岁 体重56kg 身高175cm 颅底肿瘤切除术后 禁食 卧床休息 张先生能量需求是多少 21 计算如下 第一步 计算体重指数 判断需要使用实际体重还是理想体重 BMI 56 1 75 1 75 18 3 营养不良 按实际体重计算 第二步 计算基础代谢率 BMR 66 47 13 75 56 5 0 175 6 76 74 1211kcal 第三步 计算总能量需求 颅底肿瘤切除术后的损伤因数为1 1 活动因数为1 1 张先生的总能量需求 1211 1 1 1 1 1465kcal 22 能量需求与营养素分配快速记忆指南 总能量需求重症病人急性应激期 营养支持应掌握 允许性低热量 原则 20 25kcal kg d 以避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 状态稳定后 能量供给量需适当地增加 30 35kcal kg d 否则难以纠正病人的低蛋白血症 23 能量需求与营养素分配快速记忆指南 糖脂比 能量主要由葡萄糖与脂肪提供 应将非蛋白热量的糖脂比控制在1 1 3 2的范围内 其中葡萄糖可提供能量4kcal g 脂肪可提供能量9kcal g 氨基酸 为防止或纠正负氮平衡 应持续稳定地补充氨基酸 每提供100 150kcal能量的同时 应提供1g氮 每1g氮则需要提供氨基酸6 25g 水 电解质 微量元素 视患者情况适当调整 一般为每1kcal kg d补水量为1 1 5ml 24 张先生能量需求为1465kcal d 该如何分配他的营养成分呢 25 分配营养成分 第一步 分配总能量张先生每天需要1465kcal能量 约合1500kcal 术后 处于禁食状态 选择肠外营养 已知糖与脂肪供能的比值为1 1 3 2 则葡萄糖供能750 900kcal 脂肪供能750 600kcal 已知葡萄糖供能4kcal g 共需葡萄糖187 5 225g 已知脂肪供能9kcal g 共需脂肪83 3 66 7g Rx 50 葡萄糖2支 10 葡萄糖注射液500ml2瓶 20 脂肪乳注射液C14 C241瓶250ml 26 分配营养成分 第二步 计算氨基酸需求量张先生每天约需1500kcal能量 已知每100 150kcal需提供1g氮 共需10 15g氮 则需氨基酸62 5 93 75g 1g氮 6 25g氨基酸 Rx 复方氨基酸注射液 18AA II 250ml 21