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文档简介

人民调解协议书编号：xx调字（2018）第xx号当事人：xx 女 xx岁 汉族 xx市xx镇xx村xxx委托代理人：xxx 男 xx岁 汉族 xx市xx镇xx村xx14号（系患者儿子）当事人：xx市xx镇社区卫生服务中心 法定代表人：xxx 主任xx市xx镇社区卫生服务中心 委托代理人：xxx 社区综合办主任纠纷主要事实、争议事项：患者xx于xx年xx月x日摔跤致左肘部受伤，次日到xx市xx人民医院拍片示：左尺骨小骨片游离，撕脱性骨折？后到xx市xx镇社区卫生服务中心xx社区服务站就诊，予复位+石膏固定。x月x日复查拍片左肘部脱臼再予复位，x日到xx卫生院拍片有骨折。x月x日到xx医院住院并行内固定手术，住院x天，x月份再住院x天行拆内固定手术，现恢复尚可。事后患方认为xx生诊治不当，要求医院给予赔偿。经调解，自愿达成如下协议：1、当事人双方自愿要求xx市医患纠纷人民调解委员会调解。2、由xx市xx镇社区卫生服务中心自愿一次性补偿患方医疗费、护理费、交通费、住院补助金等共计人民币x万x仟元整（xx）。3、本协议是双方真实意思表示。4、xx（xx）自愿接受以上补偿，放弃其它权利主张，以后不得再以任何理由向对方提出任何要求。5、履行方式、时限：由xx镇社区卫生服务中心将补偿款于2018年x月x日下午在xx市医患纠纷人民调解委员会当场支付给患方。6、本协议经双方当事人签字即时生效。本协议一式四份，患方及xx市医患纠纷人民调解委员会各一份、院方二份。当事人（签名盖章或按指印） 调解员： 记录人： 人民调解委员会（公章） 2018年x月x日委托书xx市医患纠纷人民调解委员会：今委托xxx（患儿xx）处理我们与xxxx人民医院有关医损纠纷补偿事宜并领取补偿金。委托权限为：代为承认、放弃，进行调解、自行和解，提起起诉或上诉，代签法律文书和人民调解书。委托人：年 月 日委托书xx市医患纠纷人民调解委员会：今委托xx（患者xx的儿子）处理患者xx与xx镇社区卫生服务中心有关医损纠纷补偿事宜并领取补偿金。委托权限为：代为承认、放弃，进行调解、自行和解，提起起诉或上诉，代签法律文书和人民调解书。委托人：年 月 日【本文
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