妇幼保健机构等级评审PPT课件.ppt

妇幼保健机构等级评审 妇幼保健中心闫承生 1 河北省妇幼保健机构评审管理办法 基本要求 2 目的 加强妇幼保健机构管理规范服务行为提升服务能力提高管理水平促进妇幼保健机构科学发展 3 内容与重点 10项内容 依法执业 坚持妇幼卫生工作方针 履行公共卫生职能 医疗保健服务质量和安全 技术水平 人才队伍 教学科研 医德医风 财务管理 机构绩效及其他执业活动进行综合评价4个重点 机构建设 工作职能 服务质量与工作绩效 4 分级 三级六等 即三级甲等 乙等 二级甲等 乙等 一级甲等 乙等原则上省 市 县妇幼保健机构分别认定为三级 二级 一级申请高一级评审 同级甲等 条件具备 卫生行政部门同意 5 周期 5年动态管理 能上能下全省各级妇幼保健机构 6 卫生行政部门职责 省 组织评审工作 制定评审标准 修订标准 负责二级及其以上机构评审和复查评价工作 统一监制全省妇幼保健机构等级证书和标识 市 组织二级及其以上妇幼保健机构初步评审 负责一级机构评审和复查评价工作县 市 区 组织一级妇幼保健机构的初步评审工作 7 机构 评审办公室 评审委员会 专家库 医学专家管理专家 8 程序 自查 初评 评审 自查报告 申请书 初评报告 汇总表 记分表 评审报告 汇总表 记分表 9 评审方式 听取汇报查阅资料实地查看专业理论与技术操作考核技术项目评估 10 终止评审的条件 提供虚假评审资料 有伪造 涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的 有群众来信 来访反映机构重大违法 违规 违纪行为 并提供证据或明确线索有待调查核实的 违反评审纪律 采取不规范行为 影响评审专家的公正公平性 干扰评审专家工作的 卫生行政部门规定的其他情形 11 撤销评审的条件 社会评价综合满意度 80 的 在医德医风 医疗保健质量和安全等方面存在重大缺陷 造成严重不良后果的 发生重大安全事故 出现人员伤亡 造成较大社会影响的 发生重大违法 违规 违纪事件 造成严重社会影响的 发生一级医疗事故负完全或主要责任的 卫生行政部门规定的其他情形 12 标识使用 评审合格的机构 由卫生行政部门按评审权限颁发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等级证书和标识 原卫生行政部门下发的等级标识不得继续悬挂使用 由发证机关收回 评审有效期期满前六个月 机构应重新申报 到期不申报则自动取消等级和等次 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的机构评审工作进行监督指导 13 河北省妇幼保健机构等级评审系列标准介绍 14 起草的依据起草的依据 有关法律法规卫生部 妇幼保健机构评审标准 卫生部 妇幼保健机构管理办法 全省妇幼卫生工作会议精神 恢复妇幼保健机构等级评审工作 河北省三级综合医院评审标准 河北省妇幼保健机构评审管理办法 15 参考的依据 河北省妇幼保健院系列等级评审标准1996河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准2002河北省三级综合医院评审标准2009江苏省2002 四川省2006妇幼保健院等级评审标准有关妇幼保健院建设 管理国家规范 16 起草的原则 符合发展方向 核心是保健服务开展状况强调医疗保健质量与安全强化管理 规范服务 提升能力硬件软评 软件硬评标准为试行 按需定期修订标准结合当前妇幼卫生重点工作 17 指标 单项否决指标 该类指标共4方面内容 11项指标 要求全部合格 若有1项指标达不到要求则被否决 综合评价指标 系机构评审的定量评价指标 共分8个方面内容 33项指标 128小项内容 总分为1000分 900分 含900分 以上 可评为二级甲等 经评审在850分 含850分 至899分 可评为二级乙等 18 单项否决指标 四个方面10项指标一 医德医风 满意度评价 重大违法 违规 违纪事件 二 依法执业 出卖 转让或出租有关证件 外包 租赁科室 执业医师 护士注册 违反规定发布医疗广告 医疗事故 三 重大事件 因管理原因造成重大事件 行政处罚 四 保健服务能力与水平 19 三级 20 综合指标 1000分 21 22 结构 23 一 行政管理190分 机构规模35分 35 科室设置30分 30 基本设备30分 30 组织管理45分 30 信息管理30分 25 思想政治工作20分 20 经费保障10分 24 房屋 采用95年卫生部标准 只有保健业务用房面积 总面积与床位有关1994 医疗机构建设标准 三级每床建筑面积不少于55平方米 母婴同室每床不少于60平方米增加总面积 二级 一级每床建筑面积不少于45平方米 母婴同室每床不少于50平方米增加总面积1995 等级评审标准 三级每床建筑面积不少于60平方米 二级 一级每床建筑面积不少于45平方米 母婴同室每床不少于50平方米增加总面积 25 保健业务用房的范围核定床位每床建筑面积 净使用面积的算法分娩室面积而非产房面积 26 人员 总数根据 妇幼保健机构管理办法 确定 比 等级评审标准 略高 第13条 保健人员配备要求 省 自治区 直辖市 级121 160人 市 地 级61 90人 县 区 级41 70人 临床人员按设立床位数 以1 1 7安排编制 卫生技术人员占总人数的75 80 比例 职称按 等级评审标准 27 保健技术人员 临床技术人员数量 条件人员结构与条件护理人员与助产士的要求院领导及中层干部的要求人才队伍建设 28 科室要求 1994卫生部 医疗机构基本标准 1995年卫生部 等级评审标准 其他省市标准 29 一级科室设置 基层指导科的要求二级专业设置 符合有关标准 达到基本数量准入的要求 30 设备要求 1989年 各级妇幼保健单位仪器设备标准 确定 参考1995年 等级评审标准 31 缺一件扣0 2或0 1分 设备不能正常运转一件扣0 2分 业务人员对设备的使用 维护不了解一件扣0 5分 32 组织管理 体系健全运转正常记录全面验证痕迹 33 制度健全符合实际现场考核执行能力记录完整 34 院内信息管理 组织健全职责明确档案符合要求 35 对信息系统的要求对信息利用的要求对医学情报 图书 病案等重点部门的要求 36 政治思想工作 明确办院方针 很重要思想工作的基础要求医德医风的过程要求环境建设的硬性要求 37 小结 硬件要求多 软评 权重小软件要求少 硬评 权重大六个组成部分 分值均衡对信息工作要求高 38 二 三级的主要区别 保健业务用房面积1000平方米 1400床位 50张 200每床建筑面积不少于45平方米 60每床净使用面积不少于5平方米 6 母婴同室每床面积不少于6平方米 7 分娩室面积不少于60平方米 80 39 保健技术人员在不少于40人 121人的基础上 临床人员按实际床位数1 1 7增加人员卫生技术人员占全院职工总数不少于80 其中至少有6名 20名副高级以上职称人员主任医师 副主任医师 主治医师 医师比为1 3 5 7 全院护士总数至少达到卫生技术人员的50 护师以上职称占护理人员总数 30 配备专职临床营养护士 1人 40 技师 助理工程师及以上人员占专业技术人员总数的比例不低于1 一级科室 信息科 健教科除外 主任必须是副高及以上技术职称 二级专业组负责人应是主治医师及以上职称岗位职务聘任制 实行专业技术人员配置 聘用与实际服务能力评价制度和程序 41 一级科室设置增加了 新生儿科 急诊科妇女保健 儿童保健科的二级专业科 组 各不少于5个 8个增加了药剂科 器械科 遗传实验室 病理科 消毒供应室 病案室 图书室等设备依据标准 增加了 新生儿科设备 腹腔镜 CR CT等 42 增加了 院务委员会 工会委员会 爱卫会 计生委 精神文明建设委员会等中文期刊不少于10种 20种 外文期刊不少于2种 5种增加了 经费保障 落实从事公共卫生服务的人员经费 发展建设经费 包括房屋 设备等经费 业务经费 由政府全额安排 43 二 保健管理310分 保健基础管理30分 30 群体保健管理70分 70 妇幼信息管理50分 30 妇女保健服务60分 50 儿童保健服务60分 40 健康教育25分 25 群体保健指标15分 15 44 保健基础管理 体系 制度 常规健全工作过程有记录查阅工作痕迹 考核工作人员资料档案化管理 45 群体保健管理 业务管理 内容全面 记录完整 数量限制技术指导 培训 进修 推广技术 网络建设专项母婴保健技术要求 新筛 产筛与产前诊断 项目管理 河北省新生儿疾病筛查管理办法 河北省产前筛查技术管理办法 河北省产前诊断技术管理办法实施细则 及 基本标准 技术规范 等 46 妇幼卫生信息管理 比重大 30 50组织 专科 专人 档案化网络 健全 内容 质量利用 内容 及时性 向下反馈 向上报告培训与指导网络安全 47 妇女保健服务 10项保健技术服务房屋 人员 设备 技术常规 工作量考核 查看 印证 孕前保健服务工作规范 婚前保健工作规范 国家基本公共卫生服务规范 48 儿童保健服务 10项技术服务房屋 人员 设备 技术常规 工作量考核 查看 印证 儿童保健工作规范 托儿所 幼儿园卫生保健管理办法 国家基本公共卫生服务规范 49 健康教育 计划指导资料 形式 内容 频次 档案 50 小结 机构特色 评审重点要求严格 一票否决服务 120 权重小于管理 190 过程指标多 资料要求高涉及面广 看现场和基层多涉及办法 规范 常规多 51 二 三级的不同点 管理体系 基层指导科对保健服务质量进行指导 考核 评价和监督产前筛查或诊断技术增加了 开展产前诊断的需设立产前诊断诊疗组织 人员设施符合有关要求 技术内容包括 常见染色体病 神经管畸形 超声下可见的严重体表畸形和脏器畸形及常见单基因遗传病 包括遗传代谢病 等的产前诊断 与产前筛查机构建立联系并接受转 会诊 对诊断有困难的病例应转诊至省和国家级产前诊断机构进一步明确诊断 52 妇女保健增建了 产后康复 心理保健 老年期保健儿童保健增建了 儿童康复健康教育 2年内制作并提供健康教育资料3种 10种以上 能开展3种 5种以上健康教育活动并向本地区推广保健指标做了小幅调整 53 三 医疗管理240分 医疗基础管理50分 50 教学科研管理20分 25 医疗技术水平160分 175 院内统计指标10分 10 54 医疗基础管理 体系健全 记录完整 内容全面制度 常规 标准等的考核 方案及落实 记录完整新技术使用要求各种记录要求转会诊要求三基 考试 档案 记录病案管理 55 教学科研管理 组织 制度健全 计划明确结果要求 56 产科医疗技术 高危管理及危重救治是重点MICU应该具备胎儿监测技术 剖宫产技术主要查病历剖宫产技术要符合 临床路径 产程处理要求较细 除病历外还要现场查看接产技术产科建设达到卫生部 降消项目 县级产科急救中心设置标准 要求 57 妇科技术 要求较低 只是对生殖道感染 宫颈癌 乳腺癌筛查 子宫全切术提出了明确要求两癌筛查要符合卫生部 农村妇女乳腺癌检查项目技术方案 农村妇女宫颈癌癌检查项目技术方案 有关技术要求内窥镜要求全面 58 计划生育技术 要求内容不多技术常规的建立与应用对不孕不育的诊治提出了基本的要求 59 儿科技术 要求不高新生儿窒息复苏是重点 程序 设备设施 药物 考核操作 查阅病历儿童常见病的诊治 主要查看病历 设置儿科病房 60 麻醉技术 工作制度 操作常规及心 肺 脑复苏程序抢救设备和急救用品呼吸心电监护设备性能良好 使用正常 61 门诊与绿色通道建设 对门诊医师的数量 职称提出了明确要求处方符合卫生部 处方管理办法 要求绿色通道符合卫生部 降消项目 县级产科急救中心设置标准 7条要求及 降消项目 孕产妇急救转诊网络管理规范 62 小结 产科技术是重点 涉及标准较多 权重较大 50 160 其余重点是内窥镜 不孕不育 新生儿窒息复苏技术 63 二 三级不同点 增加了 不得应用未经批准或无安全性评价的技术正式发表论文 5篇 10篇 年 为第一作者或通讯作者 承担科研课题任务 承担省级及以上科研课题任务 2项 增加 按评审前三年统计 有省 部级二等奖及以上奖励 1项 或市 厅 级一等奖 2项 或市 厅 级二等奖 3项 参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员在获奖人数中达30 及以上 业务人员技术档案 64 胎儿检测技术增加了 开展弓形体 风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒I型和II型五项指标的检测生殖道感染增加了 支原体 衣原体 淋球菌 HPV感染的诊治增加了 内分泌疾病的诊治技术 盆底功能障碍性疾病诊治与康复技 65 计生技术做了适当调整儿科技术增加了 新生儿重症监护技术 NICU 新生儿病理性黄疸 寒冷损伤 颅脑损伤的防治 小儿惊厥及癫痫的诊治 对儿童心衰 呼衰 脑病 休克 意外等危急重症能正确 及时诊断和治疗 66 增加了 急诊室的设置与要求统计指标做了微调 67 四 护理 感控与爱婴 护理质量管理60分 70 护理指标10分 10 医院感染控制管理40分 40 爱婴医院20分 20 68 管理体系 体系健全人员要求档案与记录规范考核 69 制度建设 16项制度健全现场考核 对制度的掌握和落实是关键 缺一项制度扣0 5分 一项制度不落实扣0 5分 1人对制度不了解扣0 5分 70 常规与规程 健全考核落实比制定更重要 无常规 规程一项扣1分 人对护理常规 操作规程不熟悉扣1分 71 技术与质量 三基考试与基本技能质控体系 制度建立质控措施落实落实卫生部 基础护理服务工作规范 72 小结 健全制度现场考核多软件硬评多 73 二 三级的不同点 护理体系 护理管理实行目标管理责任制 职责明确 定期开展工作 护理管理实行目标管理责任制 护理部每年有明确的工作目标和工作计划 护士长管理有年工作计划 月工作重点 并按照落实 各级管理人员职责明确 定期开展工作 74 人力资源 制定护理人员继续教育培养目标 计划 并组织实施 护理人员每年培训率 50 有重要岗位人员配备和准入制度 并按要求培养考核使用人才 重要岗位 急诊 产房 新生儿室等 制定护理人员继续教育培养目标 计划 并组织实施 继续医学教育计划完成合格率100 护理人员每年培训率 50 75 技术水平 三基 达标 90 80分合格 三基 考核合格率100 理论 80分 操作 85分为合格 76 质量管理 建立护理质量检查讲评制度 制定预防护理风险预案 预防护理缺陷 纠纷的措施 护理缺陷汇报 讨论和管理制度 医院有护理质量管理组织 各单元有质控小组 有质控目标和基础护理 专科护理质量评价标准 有质量控制措施并落实 制定预防护理风险预案 预防护理缺陷和纠纷的措施 护理缺陷汇报 讨论和管理制度 护理部及科室对发生的不良事件及时组织讨论 分析原因 制定并落实改进措施 77 评价指标做了很大调整 78 院内感染控制 健全的管理体系 管理组织与制度对人员要求面广 涉及医疗技术各个环节 要求做到应知应会现场考核内容多 涉及面广 难度大对重要部位提出了特殊要求 产房 手术室 消毒供应 检验 医疗废物 79 爱婴医院 落实 两个十条 巩固成果指导作用发挥 80 二 三级不同点 感控 爱婴要求基本一致 81 七 医技管理60分 检验科15分 20 影像诊断学10分 15 遗传实验室5分 10 功能检查科15分 20 病理科5分 10 药剂科10分 15 82 检验 对生物安全提出了严格要求 健全的制度 严格的规程 质量控制遵守 实验室生物安全通用要求 和 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则 开展项目的内容 时限 质量 83 影像诊断 对防护 会诊 回访提出了明确要求项目开展与质量要求 84 遗传 对生物安全提出了明确要求 管理组织 制度 布局与流程 感染控制 标准技术操作规程 包括检测项目和设备 开展产筛符合要求质控 85 功能检查 制度与规程B超技术 心电 脑电质量要求 86 病理 制度及操作规程 项目 活体组织检查 脱落细胞学检查和诊断 质量要求 87 药剂 药事管理药品使用与管理依法执业 88 小结 专业多 分数少四个重点 检验 影像 功能 药剂内容基础 均提出的是最低最基本要求 89 二 三级不同点 医学检验 对实验室设置提出了更高要求 房屋 人员 布局 设施等 增加了检验项目要求 检验项目目录并符合卫生部公布的目录要求 不开展淘汰和未经批准的项目 特殊实验室如PCR HIV 放免等有审批许可 工作人员持证上 对本院不具备条件而临床有需求的检验项目需要委托其他机构检测的 应有必要的质量保证措施 并与委托实验室签订相关协议 索取国家认可的检验质控相关文件 90 增加了检验质量要求 1 建立检验质量控制体系 有质量管理与持续改进方案 设立质量管理 仪器试剂管理 信息反馈等管理小组 定期开展质量检查 每天按规定进行室内质量控制 记录完整 所开展的检验项目均须有室内质控 室内质控所采取的方法 质控品 判断规则等均须有规范的文件规定 按要求进行室内质控数据上传 参加卫生部或省临床检验质控活动的须有分析 有处理 有改进 有完善的失控登记 分析和失控处理程序 未做质控的检验项目或科 91 影像诊断 增加了 环境保护要求 环境 设计及建设 工作人员 患者 设备开业许可证等 制度与规程更加细化 92 遗传实验室 增加 具备河北省开展产前筛查 产前诊断技术基本标准规定的人员 房屋 设备条件 并开展工作 实验室人员配备要求是 2名细胞遗传人员 其中1名副高以上职称 2名分子实验技术人员 其中1名副高以上职称 1名副高职称生化免疫技术人员 业务技术人员均应取得河北省卫生厅颁发的从事产前诊断技术服务的 母婴保健技术考核合格证 93 功能检查 细化了质量控制制度 制度健全 职责明确 建立会诊 阳性病例回访等制度 质量控制标准和操作规程 定期开展质量控制并有记录 增加人员要求 从事产前筛查的B超人员需具备大专以上学历 中级以上专业技术职称 从事妇产科超声工作2年以上 并接受过超声产前筛查的系统培训 从事产前诊断的B超人员需具备大专以上学历 副高以上技术职称 从事妇产科超声检查工作5年以上 并接受过超声产前诊断的系统培训 94 病理增加了基本建设要求 医院病理科工作满足临床工作需要 用房面积 仪器设备符合 临床技术操作规范 和 河北省医院病理科规范化管理质量控制细则 要求 常用仪器有双目显微镜 切片机 脱水机 包埋机冷冻切片机染色机等 无非专业或兼职人员从事病理专业工作 科主任由副主任医师以上人员担任 常规切片质量优良率 75 90 95 药剂制度细化 增加了人员要求 每年召开4次会议 并有会议记录和具体的实施办法 科室负责人具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并有高级技术职务任职资格 药学技术人员中至少有1名副主任药师以上职称 无非药学专业技术人员从事技术工作 96 增加了药房设置要求 医院药学部门布局合理 按规定场地和面积贮存药品 按冷藏 阴凉 室温 避光 干燥 通风等规定分别贮藏 分类定位 整齐存放 防止变质失效 并按有关规定进行管理 增加了处方质量要求 医院有处方点评制度 依据 处方管理办法 定期 每月至少一次 开展处方点评工作 根据点评情况对有关医师进行处理 处方书写符合处方标准 书写规范 使用通用名 处方合格率 85 90 97 八 财务与后勤管理70分 财务管理25分 25 后勤保障14分 14 设备管理6分 6 建筑管理6分 6 安全管理11分 11 环境管理8分 8 98 财务管理 财务处 科 设置要求制度与管理要求纪律要求 99 决策机制 程序 记录价格管理 公示 监督成本效益分析 基本要求 100 后勤服务 保障机制安全生产一般物资水 电 暖等机动车辆营养膳食与食堂 101 设备 管理机制保养与维修维修服务 102 建筑 基本建设项目 新项目 老项目设计与修缮 103 安全 管理体系设备 设施等管理特殊部位管理消防管理危险物品管理 104 环境 场地环境管理门诊 病房环境管理环境美化 绿化 105 小结 重点是财务 后勤与安全均为基本要求涉及内容不全面但突出重点 106 财务管理具体化了决策机制 建立规范的经济活动决策机制和程序 评估 立项 决策 招标 公示等 对乱收费进行了细化 无乱收费现象 无国家规定之外收费项目 无分解 比照项目收费和重复收费等违规收费问题 新开的项目经省物价 卫生部门审批后进行 增加了成本核算内容 控制保健院资产负债率在30 以内 加强国有