诊断学---水肿、胸痛、心悸PPT课件.ppt

水肿Edema 赣南医学院第一附属医院心内一科廖家有 1 一 概念 水肿 edema 是指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚 体腔内过多液体积聚又称积水 hydrops 如胸腔积液 腹腔积液 心包积液 一般情况下 水肿不包括内脏器官局部的水肿 如脑水肿 肺水肿 2 分类 全身性水肿 generaledema 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布 如心源性 肾源性 肝源性 内分泌代谢异常 营养不良性 特发性等 局部性水肿 localizededema 液体积聚在局部组织间隙 3 水肿的的皮肤特点 显性水肿 frankedema 当皮下组织有过多的液体积聚时 用手指按压后出现凹陷且不能立即平复 也称为凹陷性水肿 隐性水肿 recessiveedema 已有过多的液体积聚在组织间隙 但水肿液被胶体网状物 透明质酸 胶原 粘多糖 吸附 尚未出现凹陷性水肿时 4 二 发生机制 血管内外液体交换失衡 使组织夜生成大于回流而导致水肿 体内外液体交换失衡 使体内钠 水潴留 细胞外液容量明显增加而导致水肿 静脉 淋巴回流障碍 5 正常体液分布 正常成年男性的体液含量约占体重的60 其中 细胞内液40 细胞水肿 细胞外液20 血浆约占5 钠水潴留 组织间液占15 水肿 6 一 血管内外液体交换失衡 毛细血管血压组织间液静水压有效流体静水压淋巴回流有效滤过压血浆胶体渗透压有效胶体渗透压组织胶体渗透压 调节因素 7 血管内外液体交换示意图 8 导致交换失衡的因素 毛细血管血压增高 常见原因是静脉压增高血浆胶体渗透压下降 白蛋白摄入不足合成障碍丢失过多分解增加微血管壁通透性增加组织液胶体渗透压增高 血管内外液体交换失衡 9 二 体内外液体交换失衡 钠水潴留 1 肾小球滤过功能降低 通透性降低 球 管平衡失调 滤过面积减少 有效滤过压下降 2 肾小管对于水 钠的重吸收增加 肾小球滤过分数增加 醛固酮分泌增加 抗利尿激素分泌增加 10 1 心源性水肿cardiacedema有效循环血量减少 RASS激活 水钠潴留体循环淤血 静水压增高 回吸收减少 三 病因与临床表现 全身性水肿 11 血浆胶渗压 心源性水肿的发生机制 心力衰竭 动脉系统静脉系统 有效循环血量 淤血 缺氧 压力 肾血流量 肝 肠道 GFR 醛固酮 ADH 毛细血管血压 微血管壁通透性 淋巴回流障碍 蛋白吸收蛋白合成 钠水排出 钠水重吸收 钠水潴留 水肿 组织液生成增加 12 心源性水肿cardiacedema 1 主要是右心衰竭的表现2 钠水潴留决定水肿程度 毛细血管滤过压增高决定水肿部位3 水肿程度可自轻度的踝部水肿至严重的全身性水肿4 水肿特点 首先出现在身体下垂部位 午后加重 晨起减轻 颜面部一般不肿 对称性 凹陷性 13 发生机制 1 GFR下降 肾小管重吸收增加 球 管平衡失调导致钠 水潴留2 大量蛋白尿导致低蛋白血症3 肾实质缺血 RAS系统激活 醛固酮和抗利尿激素增多4 肾内前列腺素及激肽系统的活性被抑制 2 肾性水肿renaledema 14 3 肾性水肿 肾性水肿 15 肾性水肿renaledema 可见于各种肾炎和肾病水肿特点 疾病早期 晨间起床时眼睑与颜面水肿 以后发展为全身水肿常有尿常规改变 高血压 肾功能损害 16 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 17 3 肝性水肿hepaticedema 失代偿期肝硬化主要表现为腹水 也可首先表现为踝部水肿 头 面部及上肢常无水肿发生机制 门脉高压症 低蛋白血症 肝淋巴液回流障碍 继发生醛固酮增多症等 18 肝性水肿 19 4 内分泌代谢疾病水肿 1 甲减2 甲亢3 原醛4 库欣综合症5 垂体功能减退6 糖尿病 20 5 营养不良性水肿nutritionaledema 见于慢性消耗性疾病长期营养不良 蛋白丢失性胃肠病 重度烧伤等机制 低蛋白血症 维生素B1缺乏特点 水肿前常有消瘦 体得减轻等 皮下脂肪减少 水肿常从足部开始蔓延至全身 21 6 其它原因全身性水肿 黏液性水肿myxedema经前期紧张综合症药物性水肿pharmacoedema特发性水肿idiopathicedema妊娠中毒症 硬皮病 血管神经性水肿 老年性水肿 22 局部性水肿 常由于局部静脉 淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 如肢体血栓形成致血栓性静脉炎 丝虫病致象皮腿 局部炎症 创伤或过敏等 23 四 伴随症状 1 水肿伴肝大者 可为心源性 肝源性与营养不良性2 水肿伴重度蛋白尿 常为肾源性 而轻度蛋白尿也可为心源性3 水肿伴呼吸困难与发绀者 常提示心源性 上腔静脉阻塞综合症等所致4 水肿与月经周期有关 可见于经前期紧张综合症5 水肿伴消瘦 体重减轻者 可见于营养不良 24 五 问诊要点 1 水肿出现时间 急缓 部位 全身性还是局部性 是否对称 是否凹陷性 与体位变化及活动关系2 有无心 肾 肝 内分泌及过敏性疾病病史及相关症状3 水肿与药物 饮食 月经及妊娠的关系 25 小结 1 概念2 发生机制 血管内外液体交换失衡 体内外液体交换失衡3 病因与临床表现 1 全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿等 2 局部性水肿4 伴随症状5 问诊要点 26 学习要点 掌握水肿概念 病因与发病机制熟悉常见水肿的特点了解水肿的特征及对机体的影响 27 胸痛chestpain 28 定义 由于胸部疾病或其他部位的病变所致的一种胸部疼痛的感觉主要由胸部疾病引起 少数由其他部位疾病所致胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致 胸痛 chestpain 29 一 病因 胸壁疾病呼吸系统疾病心血管疾病纵隔疾病消化系统疾病其它 30 1 胸壁疾病 皮肤及软组织的炎症急性皮炎带状疱疹肋骨骨折肋间神经炎急性白血病多发性骨髓瘤 31 2 呼吸系统疾病 肺癌自发性气胸支气管炎胸膜炎胸膜肿瘤血胸 32 3 心血管系统 冠心病 心绞痛 心肌梗塞 心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变肺栓塞胸主动脉瘤 夹层动脉瘤 急性心包炎心脏神经官能症 33 4 纵隔疾病 纵隔炎纵隔气肿纵隔肿瘤 34 5 消化系统疾病 食管裂孔疝食管炎症食管肿瘤肝脓肿脾梗死胆道疾患膈下脓肿 35 6 其它 过度通气综合征 心脏神经症 36 后根丘脑中央后回膈神经痛觉肋间神经交感神经迷走神经痛觉感受器致痛物质 化学 机械 物理 生物 脊髓丘脑束 二 发病机理 皮肤感觉纤维 放射痛 牵涉痛radiatingpain 37 三 临床表现 发病年龄胸痛部位胸痛性质胸痛持续时间影响疼痛因素 38 1 发病年龄 40岁以上者应考虑心绞痛 心肌梗死 肺癌等青壮年应考虑胸膜炎 气胸 肺炎 心肌炎 心肌病 风心病等女性患者还应考虑更年期综合征 39 2 胸痛的部位 1 胸壁疾病所致胸痛特点为疼痛部位固定 局部有压痛 如局部有炎症病变 可有红肿热痛带状疱疹沿一侧肋间神经分布 不超过体表中线肋软骨炎常在第1 2肋软骨处见单个或多个隆起 局部可有压痛 但无红肿表现心绞痛常在胸骨后或心前区或剑突下 且可放射至左肩和左上臂内侧 或左颈 面颊部 40 2 胸痛的部位 2 胸主动脉瘤多位于胸背部 向下放射至下腹 腰部与两侧腹股沟和下肢 胸膜炎者多在胸侧部食管及纵隔病变多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿多在右下胸 侵犯膈肌中心部时放射至右肩部肺尖部肺癌多以痛部 腋下为主 向上肢内侧放射神经官能症的胸痛部位不固定 可随时变化 41 42 3 胸痛性质 1 带状疱疹呈阵发性刀割样疼痛 灼痛或触电样疼痛食道炎多呈烧灼痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛有压榨 紧缩及窒息感心肌梗死则剧痛并伴濒死感 43 3 胸痛性质 2 气胸在发病初期有撕裂样痛胸膜炎呈隐痛 钝痛或刺痛胸主动脉瘤呈极度痛苦的持续性撕裂样剧烈疼痛肺梗死亦可为突然发生胸部剧痛或绞痛肺癌早期为隐痛或闷痛 后期疼痛难忍 44 阵发性 平滑肌痉挛 血管狭窄 心绞痛 持续性 炎症 肿瘤 栓塞 梗死 心肌梗死 4 疼痛持续时间 冠心病 45 5 影响胸痛因素 主要为疼痛发生的诱因 加重与缓解的因素 疼痛发生于咳嗽及深呼吸时 停止咳嗽 呼吸时疼痛减轻或消失 呼吸系统疾病 胸膜炎 气胸 疼痛发生于劳累后或兴奋过度 休息或含服硝酸甘油缓解 心血管系统 心绞痛 心肌梗死 进食时出现疼痛 服用抗酸剂缓解 食道病变 食管炎 食管裂孔疝 体位改变时疼痛 脊神经根炎症 46 四 胸痛的伴随症状 发热 炎症咳嗽咯痰 气管 支气管病变呼吸困难 肺栓塞 心肌梗死 气胸 大叶性肺炎 胸膜炎咯血 肺栓塞 支气管肺癌吞咽障碍或食物返流 食管病变循环障碍 苍白 大汗 血压下降或休克 肺栓塞 心肌梗死 夹层动脉瘤破裂 47 48 五 问诊要点 一般资料 发病年龄 起病缓急 诱因 加重或缓解的方式胸痛表现 胸痛部位 持续时间 性质 程度及持续时间及有无放射痛伴随症状 如呼吸 心血管 消化系统等系统症状和程度 49 心悸palpitation 50 心悸 palpitation 定义 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 体检可发现心率加快 减慢或心律失常 部分患者亦可正常 51 一 发病机理 心脏过度活动心率增快舒张期缩短心室充盈不足收缩期心室肌与瓣膜紧张度增加心搏增强心悸 52 心悸发生与心律失常出现及存在的时间长短有关心悸发生常与精神因素及注意力有关心悸可见于心脏病患者 但不完全如此 53 二 病因 心悸 心脏搏动增强 心脏神经症 54 生理性剧烈运动 精神紧张饮酒 浓茶 咖啡药物 肾上腺素 麻黄碱 阿托品等 病理性 心室肥大心排血量增加的其他病变 1 心脏搏动增强 高心 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 先心 脚气病等 甲亢 贫血 发热 低血糖症 55 2 心律失常 心律不齐 心动过速 心动过缓 心律失常 56 心动过速 非阵发性交界性心动过速 鉴别要点 室性心动过速 57 心动过缓 心动过缓 58 心律不齐 1 早搏 期前收缩 2 心房扑动 3 心房颤动 59 3 心脏神经症 心脏神经官能征 无器质性心脏病多见于青年女性伴有心率快 胸痛 失眠 头晕等神经衰弱表现与情绪有关肾上腺素受体反应亢进综合征 易在紧张时发生神经衰弱表现心电