医疗损害责任PPT课件.ppt

医疗损害责任 一 概念狭义 指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中过失侵害患者生命权 身体权 健康权的侵权责任 专家责任 广义 一是指药品 医疗器械的缺陷给患者造成损害时 医疗机构的侵权责任 产品责任 这类责任都不属于专家责任 医疗产品责任属于产品责任 在产品质量法里已经有专门规范 无需在医疗损害责任中再做规定 二是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中侵害患者的生命权 健康权与身体权之外的其他权利时 应当承担的侵权责任 隐私权 二 性质因医疗机构的医疗过失而遭受损害的 因患者与医疗机构存在合同关系 所以构成违约责任与侵权责任的竞合 违约之诉 侵权之诉 1 医疗产品损害责任的竞合问题医疗产品损害责任发生责任竞合 患者受到缺陷医疗产品的侵害 因为有医疗服务合同的基础 受害患者取得两个请求权 一个是产品侵权责任请求权 另一个是医疗合同违约责任请求权 在一般情况下 应按照侵权责任行使请求权并适用法律 但受害患者坚持行使违约损害赔偿请求权的 当然也没有问题 所要注意的是 两种请求权的赔偿内容不同 要研究是受害患者行使违反医疗义务损害责任请求权 还是医疗产品损害责任请求权 是不是也由患者选择呢 这个问题不影响赔偿责任范围的法律适用 但涉及到受害患者一方向谁行使请求权的问题 如果受害患者一方行使违反医疗义务损害责任请求权 应当向医疗机构请求 选择行使医疗产品损害责任请求权 则既可以向医疗机构行使请求权 也可以向医疗产品的生产者 销售者行使请求权 无论怎样 应当坚持的是 医疗机构承担责任 须有过失存在 无0过失即无责任 不能让医疗机构承担无过失责任 除非医疗机构不能指明缺陷医疗产品的生产者也不能指明缺陷医疗产品的供货者 对此 代理律师为了保障委托人的利益 当然不可不察 而法官事关法律适用 当然也不可不察 2 三 特殊的医疗损害责任纠纷 1 错误出生 我国司法实践否定了婴儿的错误生命损害赔偿请求权 2 医疗美容 必须是由美容院医疗机构 或者开设医疗美容科室的医疗机构 3 计划生育4 预防接种 接种的疫苗不合格 接种过程中存在过失 3 1 行为主体 医疗机构 综合医院 中医医院 民族医院 社区卫生服务中心 疗养院 村卫生室等 医务人员 分为专业医务人员和社区医务人员 2 医疗机构和医务人员的诊疗行为 违法行为 作为 行为人违反法律规定而做出的主动行为 不作为 通常是以行为人具有某项义务为前提 3 患者的损害损害后果是医疗损害责任的前提 无损害则无赔偿 四 构成要件 4 医疗损害赔偿纠纷中的因果关系是指医疗机构和医务人员的违法行为与患者人身损害之间引起与被引起的客观联系 5 医疗机构及其医务人员有过错 过错包括故意和过失 在医疗侵权责任的构成要件中 过错的主要形态是指过失 故意只有在极少数情况下出现 注意事项 除了考虑到医务人员的注意义务外 还必须充分考虑到现有医疗科学技术的实际发展水平 4 诊疗行为与损害后果之间的因果关系 5 立法比较 日本 因故意或过失侵害他人权利时 负因此而产生损害的赔偿责任 故依此条 一个有过失的医生对患者自然应当负损害赔偿的侵权责任美国 是一个理智 谦和 谨慎的医生在相同情况下不会做的事或者应该做的但没有做到的事 医疗过失认定 中国 患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 有医疗机构承担赔偿责任 54条 6 过错责任 根据侵权法第54条规定 加害人主观上有过错 过失 判断医务人员有无过失 不能从结果加以推论 他们能确保行为规范 并不能确保患者被治愈 过错推定 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 归责类型 7 归责考虑 我国采用过错责任原则 我们不能要求医护人员超越现有的医疗科学技术水平 医护人员只要尽到应尽义务 即便对患者治疗之后出现某种不良后果 也不应该认为医护人员有过错 过错推定责任 举证责任倒置原则 是过错责任归责原则中的一种特殊形式 同时也给予医疗机构更严格的举证证明责任 8 举证责任 举证责任 指案件当事人 对自己提出的主张有收集或提供证据的义务 医疗行为 医疗损害 举证责任 沿革 2000年以前 实行一般的民事诉讼举证规则 谁主张 谁举证 2000年以后 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 医疗事故处理条例 举证责任倒置 20010年出台 侵权责任法 将医疗纠纷案件定性为医疗损害案件 区分种类 分别规定 9 2010年7月 侵权责任法 施行以前的举证责任 第一阶段 2000年以前 谁主张 谁举证 但是由于医疗行为的专业性以及界定纠纷法律性要求太高 且患者一方往往处于弱势地位 导致这一规则的适用显得缺乏灵活性 不利于弱势一方的权益保护 第二阶段 2000 2010年 以 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 2001 和 医疗事故处理条例 2002 的实施为标志 举证责任倒置 条例 第三十三条有下列情形之一的 不属于医疗事故 一 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 二 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 三 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 四 无过错输血感染造成不良后果的 五 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 六 因不可抗力造成不良后果的 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 第四条第八项 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 a患者举证证明与医疗机构存在医疗关系以及其有损害结果发生b医疗机构举证证明其是否存在医疗过错以及是否存在因果关系加剧了医患关系 出现了防御治疗等阻碍医学事业发展问题 加重了患者的就医负担 10 2010年7月 侵权责任法 施行以后的举证责任 侵权责任法 第七章用11条的篇幅来对医疗损害责任及其免责事由进行规定 区分为医疗技术损害 医疗伦理损害 医疗器械损害三种类型 且基于三者不一样特点适用不一样的举证规则 a医疗技术损害 指医疗机构以及义务人员在医疗活动中违反了医疗技术中的高度注意义务 具有违背当时的技术水平的技术过失造成患者人身损害的医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 此为医疗技术损害责任 据以上法条可知医疗技术损害适用过错责任原则 即医疗机构有过错的才承担责任 那么据一般的侵权责任举证规则 谁主张 谁举证 此时由患者一方承担举证责任 其要举证证明在诊疗过程中受到损害 诊疗过程中医疗机构或者医务人员有过错 由于过错导致了损害 在医疗技术损害中 医方相对于患者处于较强势的地位 此时若严格的遵循一般的举证规则 特别是由患者举证证明医疗行为和损害后果间具有因果关系 将使患者处于一种举证不能的困境中 我国采用过错责任原则 我们不能要求医护人员超越现有的医疗科学技术水平 医护人员只要尽到应尽义务 即便对患者治疗之后出现某种不良后果 也不应该认为医护人员有过错 过错推定责任 举证责任倒置原则 是过错责任归责原则中的一种特殊形式 同时也给予医疗机构更严格的举证证明责任 医疗技术损害 举证责任 患者一方 11 b医疗伦理损害 指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求 违背医疗机构和医务人员的告知或者保密义务 具有医疗伦理过失造成患者人身损害以及其他的合法权益受到损害的医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 此为医疗伦理损害责任 据以上法条可知医疗伦理损害中适用过错推定原则 除非医疗机构能够证明其没有过错否则就要承担医疗损害赔偿责任 此时就是通常所说的举证责任倒置规则 由医疗机构一方承担举证责任 医疗伦理损害 医疗机构 举证责任 12 注 第五十八条 患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 也就是说一旦患者能够证明医疗机构或者其工作人员有上述情况之一就可以直接推定为医疗机构有过错 并由医疗机构就其过错承担相应的赔偿责任 c医疗产品损害 指医疗机构在医疗过程中使用有缺陷的药品 器械 消毒药剂以及血液及其制品等医疗产品 因此造成了患者的人身损害的医疗损害责任 第五十九条 因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 患者向医疗机构请求赔偿的 医疗机构赔偿后 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿 此为医疗产品损害责任 据以上法条可知医疗产品责任适用无过错责任原则 若医疗机构主张免责或者减轻责任 则其负责举证 其要证明存在由于他人存在过错 即损害的发生是由于存在受害人故意或者重大过失 或者第三人或者不可抗力引起的法定免责事由 举证责任 医疗产品损害 医疗机构 13 医疗事故纠纷的抗辩事由 释义 医疗事故纠纷中的抗辩事由 是指医疗单位为对抗患方的诉讼请求 使己方免除或减轻民事责任而提出的事实理由 侵权责任法 于2009年12月26日由全国人大常委会审议通过 将于2010年7月1日施行 该法是一部规范侵权责任方面的基本法 而其他规定侵权责任内容的单行法 行政法规是特别法 在以往处理医疗损害侵权纠纷的审判实践中 适用的法律 法规主要是 民法通则 和 人身损害赔偿解释 以及国务院颁布的 医疗事故处理办法 下面我们来看看 医疗事故处理条例 与 侵权责任法 分别对于医疗机构不承担法定事由的规定 根据 侵权责任法 第六十条规定 患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗范围的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 14 根据 医疗事故处理条例 第三十三条规定 有下列情形之一的 不属于医疗事故 医疗单位不承担民事责任 一 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 二 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 三 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 四 无过错输血感染造成不良后果的 五 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 六 因不可抗力造成不良后果的 医疗事故处理办法 和 侵权责任法 对下面问题的规定存在冲突 1 赔偿责任的构成要件 医疗事故处理条例 第四十九条规定 医疗事故赔偿 应当考虑下列因素 确定具体赔偿数额 一 医疗事故等级 二 医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 三 医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系 不属于医疗事故的 医疗机构不承担赔偿责任 而 侵权责任法 第五十四条规定 患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 根据 医疗事故处理条例 只有构成医疗事故的 医院才承担赔偿责任 而根据 侵权责任法 则是只要医院和患者存在诊疗关系 患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错 医疗机构就应该赔偿 15 2 医疗事故鉴定 根据 医疗事故处理条例 是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定 从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任 然而众所周知 医疗事故鉴定是由医学会组织专家进行的 秘密 鉴定 鉴定结论也没有负责人签字 这种鉴定对患者的不公正是不言而喻 有目共睹的 而根据 侵权责任法 医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故 所以就无需进行医疗事故的技术鉴定 3 医疗损害赔偿范围及标准 医疗事故处理条例 第五十条 第五十一条的规定中 不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目 而且条例规定的范赔偿围比较窄 标准比较低 很明显 构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分 但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少 这显然是违背法理 有失公平的 而 侵权责任法 第十六条规定 侵害他人造成人身损害的 应当赔偿医疗费 护理费 交通费等为治疗和康复支出的合理费用 以及因误工减少的收入 造成残疾的 还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金 造成死亡的 还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金 可见 侵权责任法 规定了死亡赔偿金 赔偿的范围及标准都比 条例 规定的更为合理 公平 医疗事故处理条例 作为国务院颁布的行政法规 是下位法 旧法 而 侵权责任法 是全国人大常委会通过的法律 是上位法 新法 根据上位法优于下位法 新法优于旧法的法律适用原则 对上述存在的冲突应该适用 侵权责任法 的相关规定 16 医疗损害解决方式我国目前的医疗纠纷解决途径主要为诉讼和非诉讼两大途径 医患双方协商 双方和解 医疗纠纷人民调解委员会 第三方介入 非诉讼途径 卫生行政部门调解仲裁 最接近诉讼的一种 医疗责任保险诉讼调解诉讼途径 诉讼审判 17 医疗损害赔偿侵权责任法出台以前 人民法院审理医疗损害赔偿纠纷多是参照国务院颁布的 医疗事故处理条例 处理 按条例的规定只有构成医疗事故的 才能获得赔偿 而且赔偿金额相比人身损害赔偿标准要低得多 有人戏称医疗事故处理条例完全是保护医疗机构的武器 侵权责任法 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 18 医疗事故赔偿范围及标准是什么 一 医疗费 按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算 凭据支付 但不包括原发病医疗费用 结案后确实需要继续治疗的 按照基本医疗费用支付 二 误工费 患者有固定收入的 按照本人因误工减少的固定收入计算 对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的 按照3倍计算 无固定收入的 按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算 三 住院伙食补助费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算 四 陪护费 患者住院期间需要专人陪护的 按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算 五 残疾生活补助费 根据伤残等级 按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算 自定残之月起最长赔偿30年 但是 60周岁以上的 不超过15年 70周岁以上的 不超过5年 六 残疾用具费 因残疾需要配置补偿功能器具的 凭医疗机构证明 按照普及型器具的费用计算 七 丧葬费 按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算 八 被扶养人生活费 以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限 按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算 对不满16周岁的 扶养到16周岁 对年满16周岁但无劳动能力的 扶养20年 但是 60周岁以上的 不超过15年 70周岁以上的 不超过5年 九 交通费 按照患者实际必需的交通费用计算 凭据支付 十 住宿费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算 凭据支付 十一 精神损害抚慰金 按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算 造成患者死亡的 赔偿年限最长不超过6年 造成患者残疾的 赔偿年限最长不超过3年 19 医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定的区别 医疗纠纷案件 关键在于医疗鉴定 鉴定结论决定着医院是否能够赔偿 根据我国现行法律规定和司法实践 医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定 二者在鉴定程序上和实体审查方面都存在明显区别 现主要介绍如下 一 鉴定的法律依据不同医疗损害司法鉴定的主要法律依据是 民事诉讼法 关于司法鉴定管理问题的决定 司法鉴定程序通则 试行 司法鉴定机构登记管理办法 司法鉴定人管理办法 司法鉴定执业分类规定 等 现行有效的医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 医学文献也是鉴定的依据 医疗事故鉴定的法律依据是 医疗事故处理条例 医疗事故技术鉴定暂行办法 医疗事故分级标准 试行 医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录 医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范 试行 和 中医 中西医结合病历书写基本规范 试行 同时参照现行有效的医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规医学文献等 20 二 鉴定程序不同医疗损害司法鉴定由人民法院委托有资质的司法鉴定机构完成 医疗司法鉴定分为初次鉴定 补充鉴定 重新鉴定 复核鉴定 任何一方当事人对初次鉴定结论不服的 可以申请补充鉴定 重新鉴定或复核鉴定 医疗事故鉴定由人民法院 卫生行政部门委托当地医学会完成 医学会分为设区的市级和省级医学会 初次鉴定由设区的市级医学会进行 对初次鉴定不服的 由省级医学会再次鉴定 司法鉴定提交的材料主要是病历资料 包括住院病历 门诊病历 用药明细 诊断证明 挂号单 收费凭证 以及医生出具的和医疗行为有关的书面材料等 和医疗行为环境 人员资格有关的 还要提供相关证据材料 其中关键是患者认为医院存在过错的陈述意见和理由 司法鉴定有的有听证程序 有的没有 不管有没有听证程序 患者的陈述意见和理由 是确认医院过错的重中之重 鉴定机构结合陈述意见和理由 了解鉴定的目的 是司法鉴定的关键 医疗事故鉴定有听证程序 就像法院开庭一样 双方当事人分别陈述意见和理由 陈述顺序先患方 后医疗机构 专家鉴定组成员根据需要可以提问 当事人应当如实回答 必要时 可以对患者进行现场医学检查 在陈述中 要掌握重点突出 观点鲜明 不仅要说明医疗行为损害事实 也要有医疗过错的法律法规文献依据 让人感觉有理有据 听证程序也是鉴定的关键 21 三 鉴定结论不同医疗事故技术鉴定结论主要内容是医疗行为是否违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系 医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度和医疗事故等级 需要护理的 还有对医疗事故患者的医疗护理医学建议 医疗事故责任程度分成四个级别 完全责任 主要责任 次要责任和轻微责任 医疗事故等级主要有一直四级 每一个级别又有详细划分 司法鉴定结论内容重点是对医疗过错与损害结果之间的因果关系 责任比例或损失参与度 事故等级需要单独鉴定 四 社会评价不同医疗事故鉴定都在事故所在地设区的市医学会完成 鉴定专家都是所在市的医疗行业的专业医生 难免和患者就诊医院属于同一个医院 同一个医院的医生为本医院医疗行为进行鉴定 难免有失公正 因此鉴定结论多倾向于医疗机构 另外 医学会隶属于卫生行政部门 医疗机构也隶属于卫生行政部门 同出一门 仍然没有摆脱以前父亲给儿子鉴定的局面 社会认可度不高 司法鉴定机构隶属于司法行政部门 从隶属关系上与医疗机构没有任何关系 有的司法鉴定在患者就医的医疗机构之外的鉴定机构进行 大大减少了人为因素的干扰 22 案例分析 原告曹康平于2006年1月27日前往上海交通大学医学院附属第九人民医院 以下简称市九医院 欲行双眼皮修复 眼角下垂整形手术 市九医院的曹姓医生在两次接诊后 于2月4日将原告带至位于上海市南京东路新新美容城内 由被告市九医院开设的 上海第九医院家信医疗美容门诊 以下简称家信公司 实施双上睑提上睑肌键膜缩补术和内眦开大术 手术费人民币5 218 50元由家信公司收取 手术过程中 因麻药使用过多使得原告左眼上睑提上睑肌键剪除过多而中止手术 术后 原告发现双眼有大小 左眼成三角眼 闭合不全 经常流泪 以致患上眼膜炎 原告认为市九医院医生的严重不负责任造成原告精神痛苦 蒙受重大经济损失 家信公司系借用市九医院名义对外经营 使得自己确信是接受市九医院的治疗 构成民事上的欺诈 遂诉请被告家信公司赔偿原告支付的手术费5 128元 精神损失5万元 律师代理费3 000元 23 裁判要点 人民法院经审理认为 医疗损害赔偿必须以医疗单位有过错行为的存在为前提 即患者的损害结果与医疗单位的不当医疗行为之间存在法律上的因果关系 原告因对原重睑手术不满意而至市九医院再行重睑修