姚树锦应用小柴胡汤经验.doc

名老中医学术经验整理与继承姚树锦应用小柴胡汤经验 姚树锦，清“太和医室”第四代传人，全国第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，以善于应用温补药及治疗疑难杂症著称。小柴胡汤法，是姚树锦临床运用仲景之法较多者之一。理法方药，方之与法，必因证而立，亦因证而异。姚树锦应用小柴胡汤法的主要内容是：有主证，必有主法主方；有兼证，必有灵活化裁加减；有变证，必有主法结合变法变方；病机同，可异病同治。病有主证 必有主法主方小柴胡汤法是仲景为少阳病而设，伤寒论中将其主证归结为七大类证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。多由气血虚弱，不能卫外，腠理疏松，外邪乘虚而入，邪正分争于半表半里所致。由于病在半表半里，邪正分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现，故见往来寒热；少阳胆经循于两胁，“正邪相搏，结于胁下”，经气不利，故苦于胸胁满；肝胆之气不舒，郁而乘脾，不能健运，故见嘿嘿不欲饮食；少阳肝热内郁，上扰则心烦；导致胃气上逆则喜呕；胆热上蒸致口苦；胆热伤津致咽干；足少阳胆经起于目锐眦，且胆与肝相表里，肝开窍于目，少阳邪热循经上干空窍，故致目眩。主证既如此，故治法必须和解少阳表里，主方是小柴胡汤，方药组成是：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚。仲景的煎服法是：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温取一升，日三服。方中主药柴胡气质轻清，苦味最簿，能疏少阳之郁滞，黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹胆热而除烦，与柴胡相伍，能解半表半里之邪；生姜、半夏调理胃气，降逆止呕；甘草、大枣、人参益气和中，扶正祛邪；另生姜与大枣相配调和营卫，以利柴胡、黄芩和解少阳之功。本方配伍严谨，疗效显著，有“寒热并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和解表里”的特点和功用，故本方本法是对邪在少阳半表半里而言，是定而不移之方法。病有兼证 法不变药加减病有兼证是主证中可能出现的兼证和伴随证。结合临床实际将其归纳为七类兼证，因其病因病机未变，只是证状稍异，故治仍遵小柴胡汤法，只是随证划裁加减具体药物罢了。兼证是胸中烦而不呕 少阳邪热内扰心胸，而未涉及胃腑，故不呕。用小柴胡汤佐以“逍遥散”、“咳喘四味”（川贝、远志、天竺黄、细辛）以清热开胸。兼证是渴 少阳邪热伤津所致，故去方中辛温之半夏，加“养阴七味”（秦艽、银柴胡、龟板、鳖甲、青蒿、白薇、地骨皮）以生津。兼证是腹中痛 邪在少阳，肝胆气郁，郁乘脾土，气机不利，故致腹中痛。去方中苦寒之黄芩，以免伤脾，加“逍遥散”以柔肝胆。兼证是胁下痞硬 足少阳胆经循两胁，邪聚少阳，结于胁下，经气不利而致。故去方中甘温增满之大枣，加“软坚散结五味”（龟板、鳖甲、生牡蛎、玄参、浙贝母）以软坚消痞。兼证是心下悸、小便不利 因邪阻少阳，三焦水道不利，水饮内停，水饮上凌于心，则致心下悸；下致膀胱气化不利而小便不利。故去方中苦寒之黄芩，以免伤及脾胃之气，加“利尿三味”以健脾利水去饮。兼证是身有微热不渴 自感口不渴，是热未伤津；身有微热，是表未解。故去方中补里生津之人参，加桂枝汤以解表邪。兼证有咳 是兼肺寒而气逆所致。故去方中甘壅之人参、大枣，以利于平逆气，遵内经“肺苦气上逆，急食酸以收之”和“寒者温之”的原则，或佐以“杏苏二陈”以温肺祛寒。病有变证 必有主法兼法本方主法是和解少阳表里，专用于邪在少阳半表半里之证。在少阳病过程中，由于感邪的轻重、体质的强弱、病程的长短等，可能出现不同变证。在治疗上，必须根据不同变证产生的病因，在主法基础上施以不同的兼治法。和解少阳，兼桂枝汤以解表法 本法适用于少阳病兼有太阳中风证，证有发热，微恶寒，汗出恶风，四肢烦痛，微呕，心下支结，苔白，脉弦等症状。方用柴胡桂枝汤，以小柴胡汤和解少阳为主，以桂枝汤调和营卫，解肌发表为兼。和解少阳，兼“消胀理气汤”（清半夏，厚朴，甘草，沉香，莱菔子，大腹皮，生姜，太子参）通下里实法 本治法适用于少阳病兼有阳明腑实证，证有呕不止，心下急，郁郁微烦；腹胀满硬痛，大便不通等症状。方用大柴胡汤，以方中之小柴胡和解少阳为主，去人参、甘草以免补中留邪；枳实、大黄行气攻下里实；芍药缓腹中急痛。本法是兼有通下里实之法，方中必须加大黄，“若不加，恐不为大柴胡汤”。和解少阳，兼以“润导三味”（当归、瓜蒌仁、肉苁蓉）润燥通便法 本法适用于少阳病兼有阳明腑实证，经误下后正虚而里有燥屎证。证有胸胁满而呕，日晡所发潮热，大便微微下利，伴腹满痛拒按，少气，乏力等症状。方用柴胡加“润导三味”，以小柴胡汤和解少阳为主；以“润导三味”润燥通便为兼。因误下后正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之通下里实，而留用小柴胡汤中的人参、甘草以扶正气。本法证在误下前，即是大柴胡汤证，误下后正虚里实未去，故不用攻下过速的大柴胡汤，而用润燥通便性缓的柴胡加“润导三味”，二方比较，一者为和解兼攻里之重剂，一者为和解兼攻里之轻剂。和解少阳，兼“枕中丹”（龟板、远志、菖蒲、生龙齿）安神法 本法适用于少阳病兼有里热之烦惊谵语证，证有胸满心烦，小便不利，一身尽重不可转侧，谵语，惊惕，伴发热、口渴、苔黄燥，大便不通等症状，方用柴胡加龙骨牡蛎汤，以小柴胡汤加桂枝和解少阳，并使里邪从少阳外解；“重镇四味”（龟板、磁石、生龙齿、代赭石）止惊烦而安神；大黄泻里热，使大便而下；茯苓宁神通利小便；因病热较急，故去小柴胡汤中甘草之缓。少阳和解，里热得泻，烦惊谵语等证必自除。和解少阳，兼柴胡桂枝干姜汤温化水饮法 本法适用于少阳病兼有水饮内停证，证有胸胁满微结，往来寒热，心烦，小便不利，口渴，但头汗出，苔白或滑，脉弦或滑等症状，方用柴胡桂枝干姜汤。方中用柴胡配黄芩和解少阳之邪；瓜蒌根伍牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜温阳化饮；甘草调诸药。少阳和解，三焦畅通，则水饮去后诸证即除。病机同 可异病同治上述少阳主证及兼证，其病因均是邪在少阳，其病机特点均有正邪分争，寒热往来。然而有的病证非少阳证，但也有正邪分争的病机特点，仲景仍施以和解法，投以小柴胡汤或以其加减。如以小柴胡汤治疗热入血室，其病因虽是热入血室，但在病机上有“正邪相争”，故证见“寒热如疟状”，治以小柴胡汤和解。对此，因为热入血室，其血必结，故小柴胡汤中应