糖尿病周围神经病变中西医诊治进展PPT课件.ppt

糖尿病性神经病变中西医诊治进展 江苏省中医院内分泌科余江毅 主要内容 发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗 糖尿病性神经病变的发生率 WangShaoChung等Wang等首都医院钟等 1937 1955 1962 1960 1977 1978 1982 糖尿病患者数糖尿病性神经病变 周围神经病 自主神经病 10792217510001771504 63 76 1904021 849 185215 438 556 国内 以周围神经传导速度或临床判断 47 91 以电生理为异常评估 40 2 DM Partanen等 1995 神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的DM 无明显性别差异 症状的程度与血糖水平 病程长短 糖尿病的治疗等情况不一定平行 有时发生于病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病首发症状 对称性多发性周围神经病最为常见 可发生于任何类型的糖尿病 发病特点 诊断标准 WHO 肯定有糖尿病 四肢 至少在双下肢 有持续性疼痛和 或 感觉障碍 双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常 用分度音叉在拇趾末关节处测3次振动的均值小于正常同一年龄组的均值 如在50 60岁组 6 2 1 2 双踝反射消失 主侧 按利手侧算 SSNC低于同一年龄组的正常均值的1个标准差 主要内容 发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗 各种周围神经病变 髓鞘 轴突 肌肉 神经细胞 第一类神经节段性脱髓鞘病变部分髓鞘脱失如 糖尿病性神经病变 酒精性神经病变 尿毒症性神经病变 格林 巴利综合征 各种周围神经病变 第二类Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死如 椎关节强直变形 椎间盘脱出症 腕管综合症 面瘫 青光眼性视神经萎缩 各种周围神经病变 第三类轴突变性 从远端 外周 到近端 中央 的神经纤维病变如 药源性神经病变 长春新碱 异烟肼等 带状疱疹 糖尿病性周围神经病变的分类 对称性多发性周围神经病 感觉性多发性神经病 麻木型 疼痛型 麻木 疼痛型 感觉运动性多发性神经病 急性或亚急性运动型多发性神经病 非对称性单一或多根周围神经病 肢体或躯干的单神经病 颅神经病 神经根病 近端运动神经病 自主神经病 糖尿病性多发性神经病 感觉性多发性神经病 女性多见 发病年龄大于30岁 平均58 7岁 病程 15年 麻木型79 6 疼痛型5 6 麻木 疼痛型14 8 麻木型 肢远端对称 尤其以双下肢远端为多见的麻 木 蚁走感 发冷等异样感觉 麻木型主要为四肢 疼痛型 下肢肢端 大腿内侧 小腹和会阴部自发性灼痛 手部和全身者少见 呈闪电样疼痛 活动后疼痛加剧 十分难以忍受 夜间 抚摸等可使疼痛加重 麻木 疼痛型 有手套 袜子样感觉障碍 四肢腱反射减低或消失 其中以髁反射最重要 下肢振动觉障碍或消失 有感觉性共济失调 出现共济失调步态和omberg征阳性 站立时位置的不稳定性可判断其深感觉的障碍 肌肉萎缩一般不明显 病程长久者四肢远端常有皮肤发冷 色素沉着 干燥等营养障碍 晚期严重病例有神经源性关节 缺血性坏疽和足部溃疡 0 3 患者足部溃疡和坏疽可以致死 麻木 疼痛型感觉性多发性神经病 感觉运动性多发性神经病 四肢远端有感觉异常 同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 腱反射消失或明显减退 四肢远端振动觉和位置觉障碍 糖尿病性多发性神经病 急性或亚急性运动型多发性神经病 本型十分罕见 以四肢远端 尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩 可伴有轻的感觉障碍 非对称性单一或多根周围神经病 区别点多发性神经病单或多根周围神经病 发病类型预后 大多起病慢或隐匿四肢对称的感觉和 或运动障碍差 很难恢复 大多只有不发展 但也有病情恶化 大多急起单或多根神经支配区内的感觉运动障碍大多在6月内恢复 主要内容 发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗 280例2 DM神经病症状流行率 糖尿病神经病变的症状 糖尿病性自主神经病 瞳孔 面积小 对光反应迟钝 扩瞳药物作用缓慢心血管系统 血管张不全 低血压 晕厥 心率变异大胃肠道紊乱 食管蠕动慢 腹胀 胃排空慢 胃张力低 便泌或腹泻尿路 阳痿 神经源性膀胱 尿失禁等汗腺分泌障碍 腰下部少汗 上半身多汗关节病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病 糖尿病神经病变的症状 感觉神经病变对疼痛和温度的敏感性降低感觉异常 如出现麻木 针刺 烧灼 蚁行感及感觉过敏等 糖尿病神经病变的症状 运动神经病变足部小肌肉无力 萎缩 形成锤状趾或爪状足感觉的丧失进一步引起足部承重部位发生变化 导致足部组织结构的不稳定进一步发展就会导致夏科氏足 Charcot sfoot 表现为严重的萎缩或关节肥大变形 通常X线显示多处骨质溶解 此病变可在很长一段时间内仍无症状 可随时发生骨折 颅神经病的临床表现 多见于老年人 平均年龄60 2 9 0 发病率 1 起病急 数天即发病 单根和单侧为主 单侧动眼神经多见 其次是展神经 总共10 19 面神经 9 19 三叉神经 十分少见 多根和双侧损害少见 复发者少见 恢复时间约为16 5 13 1周 2 52 伴发病高血压 7 19 高血脂 6 19 对照组高血压仅为4 10 常伴有多发性神经病 视网膜病或肾病 肢体或干单神经病 下肢以坐骨神经及股神经多见 上肢以臂丛 正中神经多见 腓神经 尺神经 同上 胸长 闭孔等均可累及 33 有腕管综合征 胰岛移植后1 7年后发生 Dupuytren病 糖尿病性多发性神经病 手关节活动受累 屈肌腱鞘炎 腕管综合征 糖尿病性近端神经病 本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病 老年患者 2型比1型多 神经症状往往早发现于糖尿病 急性起病 亚急性地进展 常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛 逐渐在数周内加重 出现不对称的下肢近端肌萎缩 以股四头肌萎缩明显 髂腰肌 内收和外侧肌群均可影响 膝反射消失 感觉正常 早期一侧下肢近端萎缩 半数以上双下肢近端受累 可合并上肢近端肌萎缩 脑脊液蛋白增多 肌电图示失神经支配 腓和股神经传导延迟 6 18月后1 5患者完全恢复 1 5患者可复发 近端肌病可能是一种炎性微血管病造成缺血性糖尿病性腰骶神经和丛的神经病变 用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗 糖尿病性近端神经病 糖尿病并发症 周围神经病 皮肤 肌肉 小动脉 消化道 泌尿生殖系统 临床表现与后果 临床表现皮肤感觉减退 反射减弱 肌肉肌肉萎缩截肢麻痹 瘫痪 III IV 动脉直立性低血压消化道食道无张力胃轻瘫肠道功能紊乱泌尿生殖系统无张力性膀胱阳茎勃起障碍 后果残疾褥疮被忽视肌无力斜视眩晕呕吐低血糖腹泻 便秘排尿障碍阳萎 主要内容 发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗 糖尿病神经病变的发病机制 代谢学说 醛糖还原酶在发病中的作用 葡萄糖 三羧酸循环 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 胰岛素 神经组织内无果糖激酶 不能使果糖进一步分解 于是山梨醇和果糖大量沉积 细胞内渗透压增高 最后导致神经节段性脱髓鞘 神经生长因子 IGF 在发病中的作用 IGF通过逆向轴索转运进入细胞体 促进神经元的生长功能 糖尿病周围神经病患者中存在血中IGF减少 红细胞中IGF受体的减少 逆向轴索转运受累 不利于神经再生 内源性神经生长因子 NGF 缺乏可造成感觉减退 Anand等 1996 发现糖尿病皮肤角化细胞内NGF耗竭 也使皮肤轴突反射性血管扩张减弱 代谢学说 神经的肌醇代谢紊乱 在正常状态 神经内游离肌醇约为血浆的100倍 未控制的糖尿病肌醇代谢明显异常 尿中肌醇大量排出 在糖尿病鼠的坐骨神经中游离肌醇含量减少约22 肌醇结合为磷酸肌醇率减少40 这些异常造成运动神经传导速度受损害 给予足量肌醇 可纠正神经功能的障碍 使糖尿病神经病的症状 肌电图改善 代谢学说 神经递质在发病中的作用 去甲肾上腺素 NE Tsigos等 1993 报道在疼痛性糖尿病多发性神经病患者血浆中NE明显高于无神经病的DM 血浆中NE升高的浓度与患者疼痛程度呈相关性 动物实验中证实NE可刺激损伤的周围神经出现芽生现象 也使其发生疼痛 故认为疼痛性糖尿病性多发性神经症的疼痛发生与血浆内NE有关 内啡肽和鸦片类药物 Tsigos等 1995 报道 疼痛性糖尿病多发性神经病中脑脊液内的 内啡肽 endorphin 下降 但其下降程度与临床上疼痛的严重度无关 患者脑脊液中 内啡肽受体前体鸦片样肽 促黑素 促皮质素原 POMC 无明显变化 可解释鸦片制剂在该病中疗效很小 神经递质在发病中的作用 自身免疫学说 1型和2型糖尿病患者血清中存在抗神经组织抗体 微球蛋白抗体抗微球相关蛋白抗体等引起神经组织产生自身免疫性损伤 血管病变学说 神经的营养血管 特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚 血管内皮细胞增生 血管壁内有脂肪和多糖类沉积 以致使血管管腔狭窄 同时血液粘滞度增高 神经内滋养血管易被纤维蛋白和血小板聚集而堵塞 微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失 节段性髓鞘脱失 严重时轴索也损害 主要内容 发生率与发病特点周围神经病变分类各类神经病变临床表现发病机制治疗 糖尿病神经病变的干预治疗 药物干预降糖神经营养剂 神经节苷脂 GS 肌醇 维生素 神经营养因子醛糖还原酶抑制剂 氨基胍 依帕司他抗氧化剂 硫辛酸 维生素E血管活性药物 CCB RASI 前列腺素E 溶栓抗凝药物止痛剂 三环抗抑郁药 卡马西平 Tramadol中药非药物干预 过量胰岛素的应用会造成反复低血糖和以上肢为表现的运动损害为主的对称性周围神经病 Jaspan等 1982 Lasker等认为目前不能肯定2 DM 用口服降糖药来控制糖尿病能否阻止患者神经病的进展 N EnglJMed1993 降糖药 非药物干预 高压氧疗光疗电疗针灸疗法体针疗法耳针疗法皮肤针法灸法推拿按摩疗法肢体推拿法足底按摩法 中医中药 病因病机辨证分型治则治法 病因病机 阴虚火旺 心阴虚心火旺肝阴虚肝阳亢肾阴虚相火旺气虚气滞血虚血瘀气虚寒凝 中医辨证要点 气虚血痹主症 肢体麻木 肢凉刺痛 入夜疼痛加剧 得温痛减 遇寒加重 自汗气短 神疲倦怠寒湿阻滞主症 患肢发凉 触之皮温降低 畏凉喜暖 遇冷则痛 得热则舒 午后患肢肿胀瘀阻脉络主症 周身疼痛 如针刺感 痛有定处 肿胀拒按 面色黧暗 肌肤干燥 渴不欲饮 中医辨证要点 肝肾两虚主症 手足麻木 伴四肢挛急 疼痛 或如针刺 伴头晕目眩 腰酸耳鸣 五心烦热脾虚痰阻主症 胸闷纳呆 肢体重着 麻木不仁 或如蚁行 乏力倦怠 兼头晕目眩 头重如裹 胸胁作痛 腹胀便溏 辨证施治 气虚血痹治则 益气养血 温经通络方药 黄芪桂枝五物汤加 生黄芪 桂枝 赤 白芍 当归 丹参 甘草 大枣 生姜寒湿阻滞治则 温经通络 散寒除湿方药 独活寄生汤合六味地黄九加减川乌 桂枝 独活 桑寄生 红花 牛膝 川断 生地 山药 茯苓 泽泻 当归 赤芍 熟地 山萸肉 瘀阻脉络治则 活血化瘀 通痹止痛方药 桃红四物汤加减当归 赤芍 白芍 川芎 红花 桃仁 丹参 乳香 没药 地龙 牛膝 生地肝肾两虚治则 补肝益肾 缓急止痛方药 虎潜九合芍药甘草场加减熟地 龟板 黄柏 知母 狗杞 牛膝 当归 白芍 甘草 辨证施治 辨证施治 脾虚痰阻治则 益气健脾 化痰通痹方药 指迷茯苓丸合补中