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急性肠套叠 1 课程介绍 本课程介绍肠套叠的概念 病因 临床表现 诊断 治疗与护理 掌握肠套叠临床表现 术前术后护理知识 应用于临床护理工作 2 概念 急性肠套叠指某一段肠管及相应肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻 是婴儿期最常见的急腹症 3 4 5 发病率 急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病 偶见成人和新生儿 1岁以内最多见 尤其4 10月婴儿更多见 此期是发病高峰 男女之比为2 3 1 男孩明显多于女孩 肠套叠一年四季均有发病 以春末夏初 3 5月份 发病率最多 可能与上呼吸道感染及淋巴腺病毒感染有关 在我国南方和北方均有发病 我国小儿急性肠套叠发病率较欧美高 6 病因 发病病因尚不清楚 可能与下列因素有关 1 饮食改变 婴儿在出生后4 10个月 正是添加辅食及增加乳量的时期 也是肠套叠发病高峰期 由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激 引起肠道功能紊乱 导致一段肠管套入另一段肠腔内引起肠套叠 7 病因 2 回盲部解剖因素 婴儿期回盲部游动性大 回盲瓣过度肥厚 小肠系膜相对较长 婴儿90 回盲瓣呈唇状凸入盲肠 加上该区淋巴组织丰富 受炎症或食物刺激后易引起充血 水肿 肥厚 肠蠕动易将回盲瓣向前推移 并牵拉肠管形成套叠 8 病因 3 病毒感染 肠套叠与肠道内腺病毒 轮状病毒感染有关4 肠痉挛及自主神经因素 由于各种食物 炎症 腹泻 细菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛 使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠 5 遗传因素 近年来有人报导肠套叠有家族发病史 9 病理 通常随着肠蠕动的方向 近端肠管套入远端肠腔内 并逐渐向远端推进 套入肠管也不断增长 套入的肠管称套入部 刚套入的肠壁称颈部 套入顶端称头部 外层肠壁称鞘部 10 病理 由于鞘层肠管的持续痉挛 挤压套入肠管 牵拉和压迫肠系膜 致使肠壁静脉回流受阻 套入肠管淤血 水肿 肠壁增厚 颜色变紫 血性液体渗出及腺体黏液分泌增加 进入肠腔 产生果酱样血便 随着肠壁水肿 静脉回流障碍加重 动脉血运受阻 导致肠管缺血性坏死 出现全身中毒症状 最终导致肠穿孔 腹膜炎 11 12 类型 根据肠套叠发生部位不同分为6型 1回盲型 回盲瓣是肠套叠的头部 带领回肠末端进入升结肠 盲肠 阑尾也随之翻入结肠内 此型多见 占总数50 60 2回结型 回肠从距回盲瓣几厘米到数厘米处开始 套入回肠最末段 穿过回盲瓣进入结肠鞘内 盲肠 阑尾一般不入结肠内 此型约占总数的30 3回回结型 回肠先套入远端回肠内 然后一并再套入结肠内 形成复套 此型占总数的10 左右 4小肠型 小肠套入小肠 此型较少见 5结肠型 结肠套入结肠 此型也少见 6多发肠套叠 同时存在两个以上不同部位的套叠 如回结套和小肠套 或小肠有两处套叠 此型极少见 13 14 临床表现 1 阵发性腹痛 最早症状 表现为突然性阵发性哭闹 一般安静5 10分钟或更长时间有出现哭闹不安 持续10 20分钟 反复发作 哭闹时伴有手足乱动 惊慌 面色苍白 拒食 异常痛苦 间歇期如健康小儿 但那些体质软弱有肠炎 痢疾等疾病时 哭闹不明显 表现烦躁不安 15 16 临床表现 2 呕吐 阵发性哭吵开始后不久即出现 早期为反射性呕吐 奶汁及乳块或其他食物 以后转为胆汁样物 1 2天后转为带臭味的肠内容物 为梗阻性呕吐 3 果酱样便血 多在发病后6 12小时排血便 常见肛门排出带稀薄粘液果酱色血便 4 腊肠样肿块 患儿安静时多数在上腹部或右上腹部肝下可触及腊肠形 弹力性硬 稍活动 轻压痛的肿块 右下腹部触诊空虚感 17 诊断 阵发性有规律性哭闹 呕吐 果酱样血便及腊肠样肿块即可确定诊断 直肠指检直肠内有血性黏液便 对不全具备四大特征的非典型病例 借助影像学检查确诊 常用方法 1 钡剂灌肠 在X线透视下 由肛门缓慢注入钡剂 如见杯状阴影 钳状阴影 细长的条状阴影即可确定诊断 18 诊断 2 空气灌肠 经肛门注气压力为8 10 7kpa 可见在套叠顶端有致密软组织 肿块呈半圆形 向充气之结肠内突出 气栓前端形成明显杯口影 当气体到达回盲部时 可见巨大息肉状肿块 阴影向充气的盲 升结肠内突出 一边诊断也在进行灌肠复位治疗 此种空气灌肠诊断及治疗在全国已普遍应用 效果良好 19 空气灌肠 20 回回结肠套 大包块 21 治疗 1 非手术治疗 空气灌肠为首选方法 发病24小时之内 全身情况良好 无腹胀 腹壁柔软者最佳适应证 发病24 48小时 全身情况良好 腹胀较轻 无高热 中毒症状者相对适应证 禁忌证 病程48小时以上 伴高热 脱水等中毒症状者 腹胀明显 有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者 套叠部位已达结肠远端或直肠者 空气灌肠加压 套叠阴影不变 不移动 套叠肿块不缩小者 并发症 肠穿孔 22 行空气灌肠复位的患儿护理措施 空气灌肠复位成功的患儿表现 1肛管拔出后肛门排气 排出黄色大便 或许有少许血便 继而变为黄色 2患儿安静入睡 不再哭闹 停止呕吐 3腹部肿块消失 4立即口服活性碳末 6 8小时可见大便内碳末排出 病情观察 密切观察有无复发症状 如患儿仍然烦躁不安 阵发性哭吵 腹部包块仍存 应怀疑再次发生肠套叠 报告医生 23 治疗 2 手术治疗 非手术治疗失败者 以及已出现腹膜炎 肠坏死的晚期病例 手术方法 单纯手法复位 肠切除吻合术 腹腔引流术等 24 25 单纯手法复位将套入部顶端向近端捏挤 26 提出盲肠 用手指将套入部的顶端推出 27 手指扩张紧缩环 28 肠套叠鞘部切开复位术 29 复位后缝合肠壁 30 护理问题 1 体温升高 与肠道内有害物质吸收入血有关2 疼痛 与阵发性肠蠕动增加及血管痉挛有关3 体液不足 与呕吐 肠腔积液有关4 有窒息的危险 与呕吐有关5 有病情恶化的可能 与非手术治疗无效有关6 有感染的危险 与术后抵抗力降低有关7 潜在并发症 肠粘连 再次肠套叠可能 切口裂开可能 31 术前护理 1 小儿外科一般护理常规 密切观察生命体征变化 2 禁食 胃肠减压 迅速建立静脉通道 纠正水 电解质 酸碱平衡失调 3 遵医嘱给予抗生素 退热剂 并记录降温效果 保持室内空气新鲜 4 术前常规检查 术前准备 5 心理护理 热情接待 与患儿家长进行沟通 耐心介绍疾病有关知识就手术前后配合知识 让家长能以稳定的情绪接受治疗护理过程 32 术后护理 1 术后监护 向麻醉师了解术中情况 麻醉未清醒前予去枕平卧头侧向一侧 及时清除口腔内分泌物 保持呼吸道通畅 密切观察生命体征的变化 2 体位 4 6小时后予半卧位 3 饮食 禁食期间按医嘱予补液 营养支持治疗 注意输液速度 肠蠕动恢复后按医嘱给予适当的饮食 应少量多餐 循序渐进 注意有无腹胀 少量流质 流质 半流质 33 术后护理 4 胃肠减压5 观察患儿腹部情况 注意肛门排气 排便 观察大便性质 颜色 次数 6 防止切口感染 抗炎治疗 观察患儿切口有无渗血 渗液 保持切口敷料清洁 干燥 7 防止切口裂开 输血或给予白蛋白 避免患儿剧烈哭吵 必要时术后用腹带包扎 34 胃肠减压护理要点 1 妥善固定胃管 防止滑脱 2 保持负压状态 引流通畅 3 观察并记录胃管内引流液的颜色 性状 量 4 观察并记录胃管在胃内的深度并交班 5 口腔护理每天2次 6 每天更换负压引流袋 7 观察胃肠功能恢复情况 35 肠套叠预防 36 肠套叠预防 1 保持孩子的肠道正常功能 防止食物改变和食物刺激能引起肠道功能紊乱 平时要注意科学喂养 不要过饥过饱 不要突然改变小儿的饮食 辅助食物要循序渐进 逐渐添加 使小儿娇嫩的肠道有适应的过程 防止肠管蠕动异常 2 预防因气候变化引起肠功能失调 要注意气候的变化 随时增减衣服 平时要避免小儿腹部着凉 3 防止肠道发生感染 讲究哺乳卫生 严防病从口入 4 不擅自滥用驱虫药 避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素 5 曾经患过肠套叠的婴幼儿 如遇不良因素作用 还有可能旧病复发 因此 如果出现肠套叠的 先兆 症状时 应立刻送往医院 千万不可大意