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第十三章 系统家庭治疗 在这一章，讨论家庭问题时，有两个术语要经常使用：家庭治疗和系统家庭治疗。 家庭治疗是处理家庭问题、获得更好的家庭功能的心理治疗方法。在前面的每一章中都讲到他们的心理治疗方法如何应用于家庭。系统家庭治疗则是一种特定的家庭治疗方法，它重视家庭成员之间的互动关系，把整个家庭看作一个系统，它的处理方法是理解和改变整个家庭的结构。这一章的主题是这种类型的家庭治疗。 在许多不同的系统家庭治疗中，这一章重点讲四种：代际的、结构的、策略的和经验的系统家庭治疗。代际的系统家庭治疗是由Murray Bowen发展的方法，它检验父母在原来的家庭中的相互交往方式对他们和孩子的交往的影响。Salvador Minuchin 的结构的方法关注的是在治疗时和在家庭中家庭成员的相互关系。Jay Haley的策略的方法强调家庭改变的必要性、针对改变症状。经验的系统家庭治疗强调家庭和治疗师无意识的和情感的过程。因为每一个治疗家都使用不只一种方法，所以这里也要讲如何把这些方法整合。另外，其他的系统家庭治疗家关注简短系统家庭治疗，对家庭的群体做治疗和在家庭治疗中整合教育的信息。 因为系统家庭治疗重视的是家庭的动力学而不是个人的人格，这一章的结构会和其他章不同。这一章没有用“人格理论和心理治疗”的写法，而是有五节讲系统家庭治疗的方法和应用，分别是关于这些理论及其整合的。和其他章不同，治疗的关注点是家庭而不是个人的症状。在5节中每一节分别描述一种理解家庭的理论、治疗目标、治疗方法和例子。下一节介绍短程家庭治疗、现在的发展和创新、研究、性别问题、文化问题，以及在个人咨询、伴侣咨询和家庭群体中应用家庭治疗。首先，我们要讲家庭治疗和普遍系统理论的简单历史。 历史背景 现在的系统家庭治疗来源于有许多帮助儿童、婚姻、个体和家庭问题理论的、实践的研究。要理解现在的家庭治疗，最好了解一下帮助家庭解决问题的儿童指导临床和婚姻咨询。在理论深度的人和与相弗洛伊德的精神分析和其他心理动力学理论和他们的实践帮助我们理解了家庭。因为心理动力学重视儿童期生活以及它对成年生活的影响。另外，早期的研究中，“精神分裂症的儿童和青少年是家庭系统的一部分”这个思想是现代的家庭治疗中广泛应用的概念。另外，其他社会科学也对家庭治疗产生了很大的影响：普遍系统理论。家庭咨询的早期方法 在20世纪30年代才有婚姻咨询。在这之前，咨询是由朋友、医生、牧师和律师做的。第一个婚姻咨询中心是在洛杉矶的Popenoe和纽约的Arraham和Hannah Stone开设的。在二十世纪四十年代，有15家婚姻和家庭问题咨询中心成立。这些中心处理的问题有：不忠实、离婚、孩子的养育、经济问题、交往问题和性障碍。一般来说，婚姻师是参与的观察者针对具体问题的，考虑了伴侣中每一个人的人格和角色期待，也考虑了他们交往和做决定的方式。在20世纪三十到四十年代都是有不同的咨询师分别咨询来访者。在二十世纪五十年代开始通行“结合治疗”，也就是夫妻一同见一个咨询师。随着婚姻咨询的发展，它们越来越关心婚姻关系而不是每一个人的人格。在二十世纪三十到四十年代直到五十年代。虽然在婚姻咨询中也会讨论到孩子的问题，但是在婚姻咨询中不处理儿童问题，儿童的问题都要转到儿童指导中心。因为那时流行精神分析的观点，认为成人的情绪障碍是在童年就开始的，所以人们认为处理儿童问题是预防成年后有心理问题的最好方法。家长和儿童分别接受心理咨询，通常认为母亲和孩子的心理问题关系大，父亲受到的重视少。原来的治疗重点是处理儿童的问题，然后是处理可能会影响儿童成长的母亲的消极情绪，帮助母亲学习新的态度和方法。Levy（1943）研究过过度保护对儿童的影响；Fromm-Richman（1948）研究了“造成精神分裂的母亲”（专制、冷漠、不可靠）对儿童的影响。在20世纪50年代有一个转变，原来是指责父母，认为儿童的心理问题是父母造成的，这是改变为帮助父母和孩子建立更好的关系。例如，Coorer（1974）设立了积极地让父母参与的目标，从而儿童在治疗中可以进步，而父母可以改变儿童的环境以帮助儿童改善。精神分析和有关理论对家庭治疗的影响一些早期的理论家虽然关注的是个体的治疗，还是对家庭治疗的发展作出贡献。弗洛伊德也治疗儿童和青少年，而且在治疗任何人时都重视儿童期的影响。对家庭治疗有影响的另一个人是阿德勒，他观察了家庭中儿童的社会性兴趣的发展，在维也纳建立了一个儿童指导诊所。沙利文不仅研究内部心理也研究人和家人及其他人的人际关系。她的一些观察对以后的家庭治疗有直接的影响。早期的家庭治疗的来源可以追溯到弗洛伊德和其他心理分析家。许多弗洛伊德的著作都提出了有关家庭的问题。最早最著名的大概要算“汉斯”的案例。汉斯时一个5岁的男孩子，他因为害怕被马咬而不敢上街。弗洛伊德认为，汉斯的恐惧是俄狄浦斯情结的表现，所谓俄狄浦斯情结指他无意识中有一种对母亲的性爱倾向，对父亲有一种恨和竞争心理。党弗洛伊德听到说汉斯曾经见到一匹马倒在街上，弗洛伊德解释说在汉斯的心里希望父亲也受到伤害。在他治疗汉斯时，弗洛伊德也指导汉斯的父亲，一个医生，告诉他如何对待他的儿子。艾里克森（1950）治疗一个三岁女孩玛丽时，重视她的性心理发展和自我防御。他让她的妈妈提供信息，并指导她妈妈如何帮助玛丽处理焦虑和做恶梦的问题，Donaid Winnicott和安娜弗洛伊德在治疗儿童时经常要使用对父母做指导的方法。Winnicott（1971）经常是和儿童谈了又对父母做劝告。许多精神分析家在儿童咨询时都是这样做。在早期的心理治疗理论家中，阿德勒是最重视家庭和家庭发展的，因此他在维也纳建立了儿童指导中心。弗洛伊德强调人的自然本能，而阿德勒把人看作是社会性的存在，是由目标激发的。阿德勒认为成功的生命发展必须要有健康的社会兴趣的发展。关心别人和与别人相关是在家庭中开始的。阿德勒重视出生次序的影响，也就是强调了兄弟姐妹的关系的重要性。这对Bowen的代际关系理论有重要影响。在处理家庭中的儿童时，阿德勒强调鼓励和支持的需要。正如前面看到的，阿德勒心理学家现在还在对家庭做治疗而且对家庭提供教育方案。另一个精神分析取向的治疗家沙利文研究了个体在交往情境中的行为。他相信，一个人在现在的情境中的行为是要看他在过去关系中的行为。过去的关系包括早期的母子关系，它影响儿童的积、或消，的自我观。沙利文认为儿童在生活中寻求安全和满足，而父母的焦虑和障碍会干扰儿童的安全满足感。早期行为对个体的影响的例子是，沙利文在他人格的人际理论中提出，治疗师是参与的观察者。与其说是这个家庭不知道如何对待查理，沙利文说不如说是这个家庭显示给我看他们不知道怎么对待查理沙利文没有同时接待父母和儿童，而Nathan Ackerman是同时接待他们的。Ackerman是一个精神病学家，接受过精神分析训练。一开始他也使用传统的方式，自己接待儿童，让社会工作者接待母亲。在40年代中期，他开始同时接待全家，既是诊断也是治疗。他觉察了个体和家庭的意识和无意识的问题，也觉察了影响家庭整体的问题。所以，他经常注意一些非语言的线索，比如面部表情、姿势、坐的位置等，用这些作为评估家庭问题的手段，在她的治疗中，Ackerman是开放的、诚实的、直接的，他鼓励家庭成员像他一样分享思想和感受。在家庭治疗中，他也使用精神分析技术，如移情和解释，并观察家庭成员中的反移情，许多家庭治疗家都采用了他的治疗的积极方法。但是，他的作品没有提出一个适合别人学习的清楚的、系统的治疗方法。精神病的交往形式研究在50年代，有几个群体研究了那些有精神分裂成员的家庭交往模式。从这些研究中出现了描述家庭障碍的几个概念：双重束缚、婚姻分裂、婚姻倾斜、假设共同性。双重束缚 Palo Alto, Bateson, Jackson, Haley和Weakland（1956）研究了有精神病成员的家庭是如何维持稳定性的。他们观察到了双重束缚，它给成员相互矛盾的信息。一个信息是“应该清洁”，而另一个（常常是非言语的）是不要清洁，从而创造了一个左右为难的情境。Bateson等（1956）给出一个经典的例子，一个母亲的非言语信息是“走开”，而说的是“走近我，你需要我的爱，你对我的理解错了”。一个年轻人，刚刚从一次精神分裂的发作中恢复过来，他的母亲到医院来看他，他很高兴，把手放在她的肩膀上，而她变得很僵硬。他把手收回来，而她问他“你不爱我吗”？他脸红，而她说“亲爱的，你不要这样容易害羞，害怕表达自己的感情”。Bateson等报告说，在这次见面后，年轻人在回到病房时变得很狂暴。不论在母亲面前怎么做，他都是错的。Bateson等相信如果他继续在这样的家庭环境中生活，他会失去理解交往模式的能力，产生精神病行为。婚姻分裂和婚姻倾斜 Liza和同事在对精神病病人做个体咨询中，发现了父母和孩子交流的非正常模式。他们发现在这家庭中有两种婚姻遗弃：婚姻分裂和婚姻倾斜。婚姻分裂，指父母之一因自己有问题，通过和配偶争着同情和保护孩子而贬低另一方。因为他们不尊敬另一方，会害怕孩子长大了像另一方，他们就贬低另一方。婚姻倾斜，父母一方的心理困扰统治了这个家庭。另一方接受了这个情境，暗示说这个家庭是正常的，一切良好，这样就歪曲了儿童的现实性。这样家庭就不平衡了，儿童就有一个要平衡家庭、试图让家庭正常的压力。在这两种情况，特别是在前一种情况中，儿童受到了束缚。要取悦父母之一，另一个就会不高兴。假设共同性 Lymen Wynne也是早期对精神病家庭的研究者。他和同事观察了有精神病儿童的家庭，发现儿童存在着发展独立个性与维持和家人的亲密的矛盾，叫做假设共同性。外表上家庭关系开放，而实际上是在掩盖着内部的冷漠。家庭成员用一种角色和其他成员交往而不是真正开放。因为没有自我感，他们不会和家庭外的人建立关系，而且在家庭中的关系也是肤浅的。根据Wynne的观点，精神病史整个家庭的病而不是某一个人的病。引起精神病的是个体之间的关系而不是一个人的心理障碍。Bateson，Liza，Wynne等人的发现都和沟通模式有关。对这模式，参与者是没有意识到的，但是他却对婚姻和儿童的成长造成了压抑。他们的观察虽然是针对儿童的，但是也可以应用于其他家庭。这些研究对家庭治疗的发展有明显的影响。下面通过研究普遍系统论，通过把每个系统看作一个大系统的一部分，我们将界定一些更复杂的交往和相互作用模式。普遍系统论对系统家庭理论的显著贡献来自社会科学之外。数学家维纳（1948）发现了反馈机制，而它是信息加工的实质。维纳在电脑的发展中也扮演了重要角色。Bertalanffy（1968）对生理和医学的研究探索了部分和整个系统的相互作用。当他的理论用于家庭治疗时，一个家庭必须要理解为一个整体。根据系统论的观点，每个家庭是更大的系统即邻里系统的一部分，而邻里系统是更大的区或镇的系统的一部分。和更小的系统，如机体组织、器官、细胞等比，一个人是一个整体。系统中任何一个部分的改变，整个系统都会改变。反馈和内稳态的概念在研究系统及其功能时是很重要的。反馈 反馈指系统各部分的一种沟通方式。有两种基本沟通：线型的和环状的。ABCD，这是线型的。而环状的沟通中，每一个部分都可以影响其他部分（图13.1）。在图中，E的改FA B C D E G 线性H 图13.1线性与环状系统变会传到F、G、H.。在那里会触发另一个改变，如此往复。在家庭中，一个母亲可能感觉到她的药物依赖是儿子是儿子的粗野行为引起的。儿子感到他对母亲的粗鲁是她吸毒引起的。这样，母亲的反馈影响儿子的反馈，儿子的反馈影响母亲的反馈。在系统家庭治疗理论中，在循环影响中，不责备母亲也不责备儿子。和循环影响相关，系统家庭治疗重视过程而不是强调内容，系统家庭治疗家注意的是现在正在发生什么，而不是发生过什么事和这些过去的事件有什么后果。一个丈夫会从一种线型的观点看问题说：“当我妻子一罢工，我们都要围着屋子转。”在过程的观点看，注意现在的家庭成员的关系：“我的妻子整天坐着，海伦从学校回来，放下书出去，直到吃饭的时候才回来。我气的是海伦不帮助我。我希望妻子能多做一些。她好像觉得我做的不够多。”这样，丈夫就看到了家里3个人的关系，而且得到了比线型观更多的知识。和情结相对应的系统家庭治疗中的观念是根本等值，意思是有许多不同的方式会带来同样的结果。就像上面的图所体现的，从E到H有许多路。回到3个人的家庭的例子中，家庭中的关系有许多方式，改变家庭创造更稳定的结构也有许多方式。内稳态：一般来说，系统有一种寻求稳定和平衡的倾向，叫做内稳态。内稳态的例子是温度自动调节器，它让屋子不是太冷和太热。另外，家庭系统试图规范化自己，维持家庭的稳定，维持稳定靠的是系统中的反馈。在家庭中，进入系统中的新信息会威胁稳定性。在前面的例子中，如海伦在半夜2点回家，这个信息就会影响她和父母的关系。有两种反馈：正反馈和负反馈。正反馈使系统改变，而负反馈维持稳定。例如，如果海伦的父亲和海伦谈了关于回家晚的事情，减少了她晚回家的行为，这就维持了稳定，是负反馈。如果他对海伦大发脾气，她会更经常晚回家，这就是正反馈，系统就会改变。在这个简单的例子中，正反馈是对家庭有破坏的。但是根据改变的性质，正反馈也可以是建设性的（在系统家庭治疗中的正反馈和负反馈和一般的正反馈负反馈使用无关。在系统论中，正反馈和负反馈是和系统的改变和维持有关的）。尽管早期的精神分析治疗、儿童引导、婚姻咨询都是针对个体的，系统家庭治疗是针对整个家庭的。对精神病儿童的家庭的研究和普通系统论在家庭中的应用是系统家庭治疗的发展的指导。系统家庭治疗针对的不是有症状的那个人，父母认为需要治疗的那个人。在下面将陈述系统家庭治疗的4个方法：Bowen的代际的方法，Minuchin的结构的方法，Haley的策略的方法，Satirh和Whittaker的经验的方法。因为家庭治疗家经常使用几个方法，包括使用针对个体的方法，下面也包括一个整合的家庭治疗的例子。 Bowen的代际的方法Bowen（1960）早期在Menninger诊所对精神病儿童和他们家庭的治疗的研究对他的家庭治疗体系的发展有很大的影响。他的系统方法和其他的家庭治疗理论家的方法不一样，他的方法强调家庭的情绪系统，强调这个系统的发展史，这个系统的历史可能会来自父母一代甚至祖父母一代。他关注的是，一个人是如何把自己的情绪投射到一个特定的家庭成员身上，和各个成员对其他家庭成员的反应。Bowen倾向于针对父母，而不是整个家庭，他（1978）把自己看作教练，帮助父母想他们有什么新的互相交往的方式，和孩子交往的新的方式，从而使家庭中少一些破坏性的情绪。家庭系统理论Bowen家庭系统理论的基础是，个人有能力辨别感受和他自620己的理性的功能。这个概念可以应用在家庭过程中，应用于个体把自己的压力投射于其他家庭成员的方式上。Bowen特别重视家庭成员中如父母和子女间的三角关系。对Bowen来说，家庭成员如何应付其他成员由于焦虑而加到他身上的压力，这是一个重要问题。他特别重视儿童在情绪上和身体上是如何避开家庭的。Bowen理论的一个最显著的方面是，障碍性的家庭交往模式是可以代代相传的。Bowen的家庭交流和代际相传的观点提供了一种观察家庭的方式。他的家庭系统理论有8个基本概念。自我的辨别 能辨别理智过程和感受过程，这带来了对自我的辨别。Bowen注意到了觉察感受和思想的重要性，特别是辨别这两者的重要性。当混淆了这两者时，就产生了混乱。一个高度的辨别者很好的觉察了自己的观点，有自我感。在家庭中，能辨别情绪和理智的人能坚持自己，不会被别人的感受所统治，混淆感受和思想的人则会表现一个假性自我而不是他们的真实观点和意见。例如，一家有10岁和12岁两个女孩，10岁的女孩比12岁的女孩更知道自己想要什么，不想要什么。这个12岁的女孩不能准确表达自己（假性自我）会引起问题，影响整个家庭。辨别不好的时候容易产生三角关系。三角关系 家庭中如果有两个人之间产生了紧张，他们会把第三个人扯进来以稀释这个紧张和焦虑，这叫三角关系。当家庭成员单独的时候和没有难过的时候，没有必要把第3个人扯进来。Bowen说在家庭中出现紧张的时候，那个最缺少辨别能力的人最容易被扯进来缓解紧张。三角关系不限于家庭，朋友、亲戚和治疗师都会被带入矛盾。Bowen（1975）认为两个人的系统是不稳定的，在压力存在时，第三个人的加入减少了紧张。家庭越大，其中就有越多的内部三角关系。一个问题会涉及多个三角，家庭成员也越来越卷入矛盾。第三个人的加入也不是总会减少家庭中的压力。压力减少与否和这些人的辨别力有关系。例如，家里有两个孩子吵架，让第三个人（兄弟、母亲或叔叔）进入，如果这个人比较公平的解决问题，两人之间的压力会减少，而如果这个人不公正，这两个人间的矛盾还是一样存在。在治疗中，重要的是治疗家家人夫妻关系后的三角关系中保持清醒和辨别力。家庭情绪系统原子核 家庭是一个系统，家庭情绪系统原子核要稳定必须要每个成员都有辨别力。辨别力是很少见的，所以家庭大多都要产生矛盾。Bowen（1978）认为人们倾向于选择辨别力相近的人结婚。如果两个辨别力低的人结婚，就很容易出现混乱，而且有孩子后也是一样。家庭投射系统 当夫妻的辨别力比较低的时候，他们会把压力投射给孩子，这就是家庭投射过程。一般来说，孩子在情绪上接触父母越多，代表他对感受和理智的辨别力越低，他和家庭分离的困难越大。例如，一个不想上学要呆在家里和父母的孩子，很可能在和父母的关系上有混乱。家庭投射多少压力取决于父母的辨别力多么低以及压力有多么大。“问题儿童”反映了他的辨别力低的父母的压力。情绪割除 当儿童在进入家庭接受了太多压力时，他们就会试图和家庭分离-这就是情绪割除。青少年会离开家庭，去上大学或者跑掉。年纪小一些的儿童则会在情绪上和家庭分离。他们和父母的接触变得简单和表面化。一个情绪隔离的儿童会“到自己的屋子中去”，不是为了学习而是为了避开家庭矛盾。这些儿童每天做事，但是在情绪上不介入父母的问题。焦虑的水平越高，情绪依赖性越强，儿童越容易产生情绪隔离。多代传递过程 Bowen（1976）在对家庭做治疗时，不仅关注现在的家庭还注意他们的祖辈。正如前面说过的，他认为辨别力相近的人互相结婚，而且把压力和辨别力的缺乏也投射给下一代。如果他的假设正确，我们可以发现在67代中高障碍性家庭都有压力并缺少对感受和思想的辨别力。这样的过程会引起儿童的精神分裂。当然，Bowen发现配偶之间的辨别力也不是完全一样。多代传递过程的概念指祖父母、曾祖父母、曾叔父等对一个家庭的心理病理有影响。例如，曾外祖父有情绪爆发和抑郁倾向，就会影响祖母，她又影响父亲，父亲又影响了孩子的心理健康。兄弟姐妹的排行 Bowen认为年长的兄姐对弟妹会有影响。根据Toman（1961）的研究，Bowen认为夫妻在兄弟姐妹的排行对他们做父母的方式有影响。Bowen注意出生次序，但是更重视一个人在兄弟姐妹中的行为方式，他认为这影响到他如何做父母。例如，一个老大要照顾弟弟妹妹，所以在婚后也会扮演照顾孩子的角色。如果他的妻子是家里老小，不会照顾孩子，丈夫就更会负起责任。社会退行 Bowen也把他的家庭系统观推广到社会。正如家庭可以走向非辨别也可以走向个性化，社会也是一样。如果一个社会面临压力，它也容易更非辨别化。压力的例子有叛乱、饥荒和人口增加。把Bowen的理论应用于社会，领导和政治家在做决定时应该辨别情绪和理智，而不应该仅仅感情用事。Bowen的理论把家庭的问题扩展到跨代。他的兴趣是研究一个人的人格如何影响家庭成员。他特别重视人辨别感受和理智的能力，和一个人的能力对其他人的影响。这些观点和他关于家庭治疗的目标的信念有直接关系。治疗目标在治疗目标上，Bowen的重点在过去的一代对现在家庭功能的影响。他在设定治疗目标时，他倾听现在的症状，更重要的是，他观察和家庭成员的辨别力和三角关系有关的家庭动力学问题。他帮助家庭降低压力的水平、设法帮助家庭成员增加辨别力并同时满足自己和别人的需要。Bowen的家庭治疗技术在Bowen的系统家庭治疗中，在治疗会谈前有一个评估。谈家庭史的时候有家谱图做辅助，家谱图中有一个家庭的树状图，包括孩子、父母、祖父母、叔叔、阿姨、舅舅、姑姑等亲戚。为让家庭有所改变，Bowen对代际的因素做解释。在他的著作中，Bowen（1978）把自己看作教练，帮助家庭成员分析家庭情境，为可能发生的事情做计划。在这个著作中，他很重视“去三角化”这种改变压力应对模式的方法。教练、解释和“去三角化”的效果好坏要看家庭史评估的效果好坏。评估性访谈 Bowen治疗的特点是客观化和中立化。Bowen指出在第一次电话交谈时，就要警惕，不要偏于一方，不要卷入家庭情绪系统。家庭评估性访谈可以是和家庭成员的任何一种接触。如果一个家庭成员愿意辨别自己的感受和理智，而不是责备其他家庭成员，和他一个人接触也足以进行评估性的访谈。在做家庭史时，Bowen关注家庭成员的三角关系和家庭成员的辨别水平。因为家庭中有一个人被看作病人，Bowen的家庭治疗要听家庭成员们如何把自己的焦虑投射到这个病人身上。这个病人对家庭的反应也很重要。他和别的家庭成员的情绪隔离了吗？在做家庭史的时候，治疗师关注家庭中的关系，兄弟姐妹的排行，也注意父母在原来的家庭中的关系。因为代际关系很复杂，治疗师可以画一个图来表示家庭关系。家谱图 家谱图是种家庭信息的图示方法，图中信息要包括年龄、性别、结婚日期、死亡日期、居住地点等。家谱图不仅可以给我们一个扩展了的家庭的概观，还暗示了在原来家庭中辨别的方式。家谱图给我们一个机会看到一种情绪模式在双方原来的家庭中是如何存在的。正如McGoldrick和Gerson(1985)所展示的，家谱图内容可以很广泛，包括了许多家庭成员，包括了他们和他们的交往模式的信息。下面是一个小家庭的例子，这个家庭有父母和三个孩子。在家谱图中，男性用方块表示，女性用圆圈表示，他们的年龄注在方块或圆圈里。在家谱图中，作为我们重点的人画双层的方块或圆圈。在这个极简单的例子中，家谱图中有一个45岁的女性和她46岁的丈夫，他们有两个儿子，一个10岁，一个9岁，还有一个4岁的女儿。46451094解释 治疗师常常要对家庭成员解释家谱图，好让他们理解家庭动力学。因为治疗师是客观的，所以她们可以看到，现在的家庭模式反映了双方过去的家庭模式。重要的是治疗师自己要有辨别，要思考问题而不要“感觉”问题，要避免卷入家庭三角。Bowen（1978）保持足够客观和机敏的解释的一个方法是，让各个家庭成员直接和他讲话，而不要让各个家庭成员相互传话。去三角化 在可能的情况下，Bowen试图直接分解三角。在处理家庭问题时，他常常会见父母或者父母之一。他会帮助他们找到方法，解决他们自己的情绪对病人和其他家庭成员的影响。一般来说，Bowen倾向于先处理最健康的那个家庭成员，那个最有辨别力的成员，这样这个家庭成员就可以改变家庭关系。Bowen方法的一个标志是在处理家庭成员问题是的一种平静态度。他的目标是要减少焦虑同时解决症状。这个症状不仅在个体和家庭的自我辨别中存在，在父母一代就已存在。他使用家谱图方法，和离开核心家庭讨论叔叔、阿姨、祖父、祖母的关系的方法。为了我们容易理解，下面举一个例子。代际系统家庭治疗的例子Bowen的理论中的两个重要概念就是三角关系和多代问题。Guerin和Guerin(1976)报告的这个例子是一个天主教家庭，有父母和3个子女，其中2个男孩子和1个女孩子，住在纽约。有问题的病人是这个女孩，在父母看来他的行为不当。Phliip Guerin描述说这个家庭是以儿童为中心的。按他的看法，三角关系的情况是很重要的。 只要我看到一儿童为中心的家庭，我自动的假设有一组4个潜在的三角：中心核三角包括父亲、母亲和有症状的儿童；2个辅助核三角，由父母之一、有症状的儿童和一个无症状的兄弟姐妹组成；另一个是3个兄弟姐妹间的三角，还有是代际三角，包括一个祖父母、一个父母和有症状的儿童。有其他情况，但是这样的情况最常见。在这个例子中，重要的不仅是三角，还有在核心家庭和原来家庭间的聚会。Guerin以这样的方式看到了聚合和代际问题。 婚姻开始后，婚姻聚合就展开了，这个过程不可以避免地联系到扩展的家庭。3代间的连锁就可以看出来了。3代间的问题要在不同时间处理，看哪个问题对家庭现在的威胁最大。成功和进步不意味着症状和障碍消失。症状在家庭中的3代中还会出现。治疗师和父母单独会见过，也单独和女儿会见过，也和全家一起会见过，这个摘录是在对父母的6个月的单独会见中作的。治疗师在评论3代间的三角有关安妮的母亲宠爱她的孩子的问题评论了安妮，她母亲和安妮的每个孩子。安妮：她要问孩子怎么了，我就会告诉他。然后她就和我说，像什么她多么喜欢李查，她真的没有办法，然后我请求她试试，请她不要告诉其他两个孩子。我认为有三个孙子时偏爱其中一个不好，她也知道我肯定不赞成这样。（安妮开始建立这个家庭中的一个3代间的三角）医生：你是不是有些原则，你的孩子在他们的祖母眼里应该是平等的？ （治疗师向安妮的观点挑战）安妮：但是，你不知道，实际不是这样。医生：你是不是试图对他们一视同仁？安妮：因为在姐妹中我是最受宠爱的，我自己和这些男孩子面临过同样的问题，我感 觉这不是好事情。 （代际重复）医生：她这样才可以不让李查成为最受宠爱的？ （治疗师继续挑战）安妮：啊，她在周六晚上和他说了。我赞同她这样，这是她早就感觉到的。通常她是暗地做而不直接说的。所以周六她说的时候，我说“为什么”，她带李查去看圣诞节的芭蕾舞，她不愿意带别的孩子去，我不让她这样做，我认为这不公平。她在8年里没有带她们去过任何地方。他们肯定很受伤害。所以我建议如果我带一个去什么地方，你就带另外两个，不需要别的，只要你陪着爱迪和苏杉去个什么地方就行了。结果她带爱迪了却把苏杉抛下了。我做的就好些了，你知道，我认为最好是带3个一起去，至少有时候是带3个孩子一起，当然也用不着总是带着3个一起。医生：如果她带了李查会怎么样，别的孩子会抱怨吗？ （治疗师面对具体过程）安妮：是的。医生：她带李查去旅行爱迪和苏杉会抱怨，说她偏爱李查。安妮：她就是这样对李查说了。医生：如果他们抱怨，告诉他们去找祖母。他们会喜欢这样吗？（治疗师建议在家庭中把过程表面化）治疗师用做评论的方法处理家庭中3代的三角关系。这样，治疗师鼓励安妮想想自己对母亲和孩子的关系的影响，而不是仅仅情绪化的抱怨她母亲。讨论了“对3个孩子表演最爱”，鼓励她质疑这个三角，考虑自己从自己母亲和自己孩子的关系之中退出。这个片段很短，但是它展示立刻在Bowen的家庭治疗理论中，三角关系和代际关系是重要的问题。 结构的家庭治疗结构的治疗是由Salvador Minuchin建立的，它帮助家庭处理影响了家庭成员现在的交往问题。这个方法特别关注的是家庭成员间的边界。成员间的距离是太远还是太近？这个家庭关系的性质是什么？治疗重点是在治疗中和治疗场合外，改变家庭关系的性质和强度。结构家庭治疗的概念Minuchin（1974）工作的重点是，家庭如何作为一个系统？系统中的结构是什么？Minuchin注意家庭的组织，家庭的规律和家庭中决定事情时使用的指导原则，构成这个家庭的印记。尽管每个成员在做决定中的权利大小不同，家庭成员一起做事时的方式指示出这个家庭结构的灵活性或死板性。Minuchin解释家庭结构时使用的概念有边界、结盟和结合等。家庭结构 Minuchin的家庭结构指多年来形成的规律，以决定谁和谁怎样交往。结构可以是暂时的，也可以是长期的。例如，两个哥哥结盟以对付妹妹，结盟的时间可以很短，也可以持续几年。Minuchin的观点是家庭有一个层次结构，父母权利最大，兄姐比弟妹的权利更大。父母有不同的角色，例如，父母之一责任规矩，另一个提供对孩子的同情。最后孩子知道父母的规律，父母对哪个孩子会怎样做。当环境变化了，比如一个孩子上大学了，家庭就需要改变以适应这个事件。治疗师想找到帮助这个家庭改变的最好方法，就应该对家庭规律、家庭结构有了解。在家庭系统中有些子系统，它也有自己的规律。家庭子系统 为了让家庭正常运转，家庭成员应该共同使家庭功能实现。最显著的子系统是夫妻、亲子、兄弟姐妹子系统。夫妻子系统的目标是满足这两个人的改变需要。父母子系统一般是父亲母亲成为一组，又可以是父母之一加上一个对教养孩子有责任的人。一个人可以同时在夫妻子系统中也在父母子系统中虽然有重叠，他在这两个子系统中的角色是不同的。在兄弟姐妹子系统中，孩子学习如何和兄弟姐妹建立关系，如何建立联盟满足自己的需要，对待父母。家庭中可能还有其他子系统，例如在母亲或父亲酗酒时，长子或长女就做饭。联盟是什么样子取决于个人的角色、技巧和个人的问题。谁做什么？和谁一起做？这依赖于并不总是很清楚的边界。边界可渗透性 系统和子系统中都有规律：谁可以参加交往，可以怎样交往。这些交往规则和边界规则的灵活性是不同的。边界可渗透性指的是家庭系统和子系统成员相互接触的方式。在一个“纠缠”的家庭中有高可渗透性的边界；而在一个“不纠缠”的家庭中就有一个低可渗透性的边界。例如，在一个“不纠缠”的家庭中有个7年级的孩子，他本来学习成绩很好，这一次带回来一个老师的条子说他英语没有考好，于是他父亲告诉他要改变行为，不要再考砸了，然后就完事了。这个家庭的边界是明确的。但是在一个纠缠的家庭，父亲、母亲、兄弟姐妹都会问这个孩子的成绩。兄弟姐妹会嘲笑，父亲会伤心，母亲会经常检查这个孩子有没有做功课。在午餐时，全家讨论这个事情，全家总是在一起。一般来说，边界指的是家庭如何组织和遵守规则。它不是指一个家庭一起工作或不能一起工作。结盟和联合 在对危机做反应的时候和处理日常事件的时候，家庭中会有子系统的典型反应方式。结盟指家庭成员在处理事件时结合或对立的方式。联合指一些家庭成员联合起来反对其他家庭成员。有时是临时的，有时是固定的，比如母亲和女儿一起控制破坏性的父亲。Minuchin使用三角关系这个术语时，意义比Bowen的要狭窄，指的是一种特殊的联盟“父母一方拉孩子和自己一起反对父母的另一方”。根据结盟和联合的情况，家庭中的权利是不断变化的。在家庭系统中，权利指的是谁在做决定，谁执行这个决定。对做决定有影响会增加权利。这样，一个孩子和父母中最有权利的一方结合会增加他的权利。活动不同的时候，做决定的是父母中的哪一个是变化的，权利也就是变化的。在一个“纠缠”的家庭，权利是不清楚的，在父母之一已经说“不”之后，孩子还会问父母的另一方“我可不可以做这件事情？”如果家庭的规则变得缺少可操作性，家庭的功能就会出现问题。在边界过于僵硬或者过于有弹性时，家庭系统的操作就会有困难。如果家庭不作为一个等级操作，不是让父母做决定，让兄姐比弟妹负更多的责任，就可能导致困难和混乱。家庭中的结盟也可能是有害的，比如父母为钱争吵，双方都争取让长子支持自己（三角关系）。Bowen重视的是代际的关系，而重Minuchin视的是家庭现在的结构，特别是在治疗时显示出来的家庭结构。结构家庭治疗的目标 通过设定对家庭结构和问题的性质的假设，结果构家庭治疗可以设定改变的目标。结构家庭治疗家通过影响现在的家庭结构，改变结盟和联合来改变家庭。他们也帮助家庭建立不松不紧的恰当的边界。治疗师帮助父母子系统成为对家庭负责的做决定的系统，帮助家庭用功能良好的方式使用权利。家庭治疗师用来改变家庭的技术是积极的，适合于家庭功能的。结构家庭治疗的技术 结构家庭治疗的方法介入并关注现在所发生的事情。在和家庭接触时，系统家庭治疗家会使用“家庭图”来简要描述家庭边界和子系统。系统治疗家容纳这个家庭的习惯，像一个家庭成员一样做，以改善这个家庭对交往的了解和相互接纳。在治疗时，让家庭处理一个问题，治疗家可以体会到子系统中的交往。他们可以用暗示改变家庭中的权力结构和边界。下面要描述的方法是通过发现和再评价问题来改变家庭。家庭图 Bowen是用家谱图显示代际的关系，而Minuchin用图标显示家庭现在的关系。例如，在结构的治疗中边界的概念是很重要的。图13.2表示了不同边界用不同形式的线条表示。这些符号，和Minuchin用的其他符号一起，让治疗师可以用一种象征的方式表示家庭的组织，明了哪个子系统对问题起的作用最大。家庭图可以让治疗师更好的理解障碍性行为，使用策略来改变它。 清楚的边界. . . . . .混乱的边界 僵硬的边 = 加入=过分卷入 图13.2Minuchin家庭图中的象征 容纳和加入为改变家庭，Minuchin（1974）认为治疗师要加入家庭并容纳它的交往方式。治疗家使用同样类型的语言，讲和这个家庭贴切的有趣的故事，试图加入这个家庭。加入这个家庭的一个例子是哑剧，哑剧指模仿这个家庭交往的方式和内容。例如，如果一个青少年四仰八叉的躺在椅子上，家庭治疗家也会这样做。家庭治疗家还使用和模仿这个家庭的象征。例如，一个纠缠的家庭使用这个短语“我们的生活是一本打开的书”，家庭治疗家注意到家庭成员互相牵扯太多，以后用“打开的书”这个象征来帮助家庭确定它们的边界。结构治疗家通过加入家庭系统，不仅可以对家庭系统的操作有更多的理解，还可以更好的改变这个家庭。 扮演通过指导家庭扮演一个矛盾，治疗家可以解决家庭中当下的问题，而不是家庭成员说出来的过去的问题。这可以让治疗师理解结盟和联合，然后做出如何改变家庭系统的建议。例如，治疗家会建议家庭成员扮演一个为家务而争吵的情景。看过了这个扮演的情景，治疗是对这个家庭中的边界和结盟会更有觉知，而且可以给出有利的干预。强度 如何给出建议和信息是非常重要的，要促成改变，可以考重复信息、改变一个特定的交流的时间，或其他方法。例如，如果是父母过度保护的，治疗师会建议父母不要为孩子的作业唠叨，不要问任何关于学校的问题，不要管他怎么花零花钱。他们的方法不尽相同，但是都强调给孩子更多的责任。在扮演中可以让家庭描画出一个交往而且重复它。当治疗是对这个家庭的交往方式和边界熟悉后，他可以给出更多的建议。改变边界 在扮演中和在一般情况下，当治疗师观察家庭的交往时，他使用边界记号记录家庭中的边界。为了改变边界，治疗师会改变座位或者家庭成员间的距离。他们也会动摇结构以改变家庭权利和子系统。例如，一个纠缠的家庭，孩子权利太多了，治疗时选择坐在父母一方的旁边，加强其管理孩子的权利。如果丈夫做选择太少，治疗时会通过同意他的意见来强化他。治疗家有意识的选择要同意谁、把谁排除在交往之外。在处理家庭系统时，治疗家也解释事件，以改变在家庭交往中的权利结构和状态。再评价 看一个事件和再评价的它的方式有几种。治疗家可以给出一种不同的评价，以使家庭的结构生产改变。 Minuchin,Rosman,Baker（1978）在关于厌食症文献中，写了对厌食症的女孩的一种再评价的方式。他们把厌食症再评价为“顽固”而表示“病”，这样这个青少年就不是这个问题的根源，一个家庭有几种方式处理“顽固”，但是“病”则强调了问题是在青少年身上，而且她自己也无法控制，因为这是病。父母往往把厌食症看做是孩子的问题，通过再评价，治疗师让家庭知道这个问题是家庭的问题，可以用改变家庭结构、边界和结盟来改变的。结构家庭治疗的例子 结构的家庭治疗使用各种方法挑战来访者对现实的知觉。Minuchin（1974）描述了“是的，但是”和“是的，还有”技术，他可以支持家庭成员，暗示还有更多的改变现状的方法。在下面的例子中，Minuchin展示了他如何改变这个家庭系统。这个家庭有两个男孩子，他们的父亲是病人。Minuchin和这个丈夫结盟以强化他的权利，而且也同时关注妻子。他发现了母亲和儿子的联合，于是他重新确定了边界而且发展了一个父亲和小儿子间的联合。 例如，一个妻子约定要治疗，因为她的丈夫有人格问题并且和孩子关系不好。在第一次治疗中，治疗家单独见了这对夫妻。丈夫说他是家庭中有问题的成员。他说自己是逻辑化和理性的人，因为他有逻辑，所以自己确信他是对的。因此倾向于要求权利。 治疗家打断他说，一个很关心逻辑的男人在生活中会经常受挫折，批评他总是不让妻子知道他的抑郁并帮助他。治疗师这个方法用扩展的现实阻断了一种谄媚的障碍性的关系。他的观察对这个男子的感受是正确的，丈夫知道自己抑郁，也适合妻子的未表达的愿望，她希望有机会可以支持丈夫。夫妻双方都感受到了挑战，因为妻子的感受表明她需要和建议丈夫做某些必要改变。然后治疗家指定一个任务，这个任务是：在特定情景中，如果妻子感觉丈夫是错误的，她依然要支持丈夫，不要支持孩子。 这对夫妻下一次咨询带了孩子来，他们完成了指定的任务，感觉双方更亲密了。丈夫相信妻子是支持他的，而妻子也很高心，因为丈夫对她支持的反应是，他对她更敏感了，也不是那么一味要求权利了。 在全家参加时，可以很清楚地看到母亲和孩子有一个结盟，而在孤立父亲，把父亲挤到一边了，孩子表现得就像一个营救队。当父亲提出规矩的时候，他采用一种自大的、自以为是的方式，这样母亲就感到无助和受挫。这时孩子就做错事，把父亲的愤怒引过来，最小的孩子尤其善于这样做，所以他和父亲的关系也就格外紧张。治疗师的目标是打破母亲和孩子的结盟，划清父母子系统和孩子间的边界。于是，他的策略就是支持父亲，即使他也不同意这个父亲的观点。他还设计一个任务，让父亲和孩子发展关系，而把母亲排除在外。这个任务还要肯定父亲的善逻辑、会观察行为的优点，用来积极地对待一个一向被看作是最烦人的孩子。这个父亲在这一周内，要多接触这个孩子3次，每次在1小时以下。在这3次中，父亲要应用他清晰的观察能力和分析能力，研究这个儿子，在下次咨询时他要告诉咨询师这个儿子的特别的性格。这样，治疗师在父亲和儿子间建立了一个远远观察者的关系。这个父亲和孩子过去的关系是冲动的、贬柳的和控制性的，他感到治疗师是在鼓励他使用逻辑和孩子建立关系，禁止他太冲动。这个母亲虽然被排除在外，还是感觉自己得到了支持治疗师在支持她想把丈夫改造好的愿望。 策略的治疗Haley（1973）关心家庭当下发生的症状，对家庭在治疗的时候发生的事情负责，设计方法解决这个家庭的问题。策略的治疗家注意的是问题，他们设计最好的方法，达到家庭的目标。在发展他的方法时，Haley受到了艾里克森的影响，艾里克森使用了催眠法和矛盾技术。在加州的Palo Alto心理研究协会，Haley,Donjackson和John Weakland一起，强调说治疗的目标是问题解决而不是领悟。另外，Haley和Minuchin在发展系统家庭治疗的理论上作了重要的工作。虽然Minuchin和Haley的理论不完全相同，在这一节我们将详细描述Haley的作品。策略治疗的概念 Haley和Minuchin一样看到了家庭成员的相互作用，特别注意家庭中的权利关系，父母处理权利的方式。Haley(1976)用权利争夺的观点来看家庭关系，关心于对关系的界定的了解。他认为一个人和另一个人的交往就是一次界定关系的行动。当母亲对儿子说“你的屋子脏了”的时候，她不仅是在描述这个屋子的状态，还是在命令儿子打扫。如果儿子不肯打扫，他就是在和母亲进行权利夺。对Haley来说，和Minuchin一样，层次结构的概念很重要，在家庭中父母的地位比较高，他们为家庭做选择并且负责人。和Minuchin一样，他也有家庭三角关系的概念，指父母之一对孩子过分关注而另一个过分远离孩子。 结构治疗和策略治疗的区别是策略治疗更注重症状。Haley认为症状是未知的家庭系统的交流方式，一般来说是因为除了用症状没有其他方法解决问题了。策略治疗家认为症状往往是一个隐喻，关于家庭的行为和感受的隐喻。它包含着隐喻的外部因素（如“我的肚子痛”），和内在的因素（如“我感觉不受重视”）。例如，孩子说“肚子痛”，他说出的也许是他母亲和丈夫交流时的感受。在听来访者描述症状时，策略治疗师寻找作为症状的隐喻的信息。目标选择目标，时同样要强调对整个系统找工作。虽然治疗师要问家庭成员为什么来。想达到什么，但是还是治疗师最终决定目标是什么。这个目标或者是阶段性的，或者是最终的，但是必须是清楚的不能是含混。如果目标是要减少焦虑，治疗师在描述目标时要说清楚是谁在焦虑，怎么焦虑、在什么情景下会焦虑。必须有足够的信息，让治疗师可以制定计划达到目标。例如，如果女儿的焦虑是在做家务上受到了父母的批评，治疗师的阶段性目标是先让父亲单独说话，然后的阶段性目标是让父母在女儿做家务问题上取得一致的意见。为达到每一个目标，治疗师都要设置一些特定的方法。策略家庭治疗的技术因为策略家庭治疗的焦点是现存的问题，策略家庭治疗的中心也就是用来减轻这些问题的任务。重要的是让家庭成员完成这些任务，其中有3个原因：第一，这任务改变了人们对治疗的反应的方式；第二，因为治疗师设计任务，他们的角色很重要，这样人们就会听他的；第三，不论家庭是否完成这些任务，通过这个过程可以知道一些关于这个家庭的信息。策略家庭治疗家要选择适合这个家庭的任务，设计一个任务，帮助家庭完成这个任务。总之，任务有两种，一是直接的任务，就是直接提出建议和指导；二是矛盾的任务，这适合对治疗有阻抗的家庭。直接任务 当策略家庭治疗家判断这个家庭会接纳治疗家的建议的时候，他会设计直接的任务。通过谈话和观察这个家庭的边界和子系统，治疗师可以帮助这个家庭达到他们的目标。有时很简单地劝告，但有时治疗师要给出关于如何改变一系列家庭交往方式的建议。因为设计了任务并不能保证每个成员都可以合作。 要让家庭成员能合作Haley（1976）提出几个让家庭成员可以完成任务的方法。再提建议前，治疗师要了解这个家庭为解决问题已经做过什么，不要提出一种已经试过但是无效的方法。通过让这个家庭知道如果问题不解决会发生什么，可以让他们知道解决这个问题的重要性。在设计任务时，设计的任务要容易完成，要解释的很清楚，要适合这些成人和孩子的