1例铜绿假单胞菌注射液治疗甲状腺癌术后淋巴漏的护理体会.doc

1例铜绿假单胞菌注射液治疗甲状腺癌术后淋巴漏的护理体会 摘要：甲状腺癌是近年来恶性肿瘤中发病率上升速度最快的恶性肿瘤，目前手术根治及淋巴结清扫仍作为治疗甲状腺癌的主要手段。甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏是临床上较为常见的并发症之一，1例甲状腺癌术后严重淋巴漏患者，使用铜绿假单胞菌注射液治疗后，淋巴漏恢复好，顺利出院。 关键词：甲状腺癌； 淋巴漏；铜绿假单胞菌注射液 甲状腺癌是常见的颈部恶性肿瘤，近年来其患病率呈显著上升趋势，每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%5%1。联合颈部淋巴结清扫是治疗甲状腺癌的重要方式，但是常导致术后淋巴漏的发生，发生率约为1%2.5%2，若淋巴漏得不到及时有效的处理，可导致循环血容量减少、低蛋白血症、局部皮肤感染坏死、颈部大血管腐蚀破裂出血等严重后果，甚至危及患者生命。目前处理淋巴漏的方法较多，其治疗效果评价在临床上均处于摸索和探讨阶段。我科1例甲状腺癌术后严重淋巴漏患者，经过铜绿假单胞菌注射液治疗后取得良好效果，现报道如下。 1 病例简介 患者，女，55岁，因体检发现双侧甲状腺实性占位8d入院，积极完善相关检查后，在全麻下行双侧甲状腺癌根治+双侧颈淋巴结清扫术。术后第6d引流出乳糜样液体，约12001500ml/d左右，同时出现低钙症状，最低为1.45mmol/L，考虑淋巴漏。经积极禁食禁饮、负压引流、静脉营养支持等治疗，患者引流液体无明显改变。经全科讨论后，在全麻下行淋巴漏管结扎。术中结扎淋巴漏处，术中未见淋巴液漏出，术后约10h，患者再次流出大量乳糜样液体，1500ml/d左右，同时出现了休克、低钙抽搐等，血钙最低为1.21mmol/L。考虑再次淋巴漏可能。经全院全科讨论，查询相关文献、咨询同行及得到患者和家属同意后，对患者颈部引流管注入绿假单胞菌注射液2ml+生理盐水10ml，夹闭引流管1.5h后行负压引流，引流液呈淡血性，引流量明显减少，患者有轻微的畏寒发热症状，无颈部疼痛，无皮疹，无恶心呕吐，注射2d后予拔管，出院。患者出院2w后，门诊复查，见颈部无肿胀，切口及引流管口处愈合良好。 2 讨论 据研究，胸导管75%92%位于颈部左侧，也有位于右侧不到5%的报道3。在甲状腺癌根治过程中，偶尔会损伤较大的淋巴导管，手术中未能及时发现处理，常导致术后淋巴漏的发生，发生率约为1%2.5%。淋巴漏如果处理不当，易引起电解质紊乱，诱发感染，伤口不愈合，加重淋巴液的流失，造成恶性循环，严重者危及生命。此例患者术后并发淋巴漏，除了休克、低钙抽搐等生理反应，心理上出现了严重的焦虑、恐惧悲观和绝望的情绪。目前临床上常用的治疗淋巴漏的措施有： 饮食控制和营养支持，持续负压吸引，局部加压包扎，红外线局部照射、抗感染，生长抑素的应用等。国内外文献报道可使用强力霉素及泛影葡胺等局部注射治疗淋巴漏。也有文献报道采用50%葡萄糖注射液注射治疗颈部淋巴漏4。但各种措施的效果有待进一步评价和论证。此例患者经过以上措施处理后，病情未见明显好转。经过全院讨论后使用铜绿假单胞菌注射液治疗，病情得到控制，很快恢复出院。 铜绿假单胞菌注射液是通过基因重组技术，经过减毒传代、质粒DNA的提取与传递，并经过减毒、灭活、纯化等生产工艺得到的一种周身布满菌毛的生物制剂，其菌毛是一种糖蛋白类配体，黏附作用强。基于铜绿假单胞菌注射液的这种生物学特性，当术后出现皮下积液时，经局部皮下、残腔及残腔周围注射铜绿假单胞菌注射液，铜绿假单胞菌注射液可使局部产生无菌性炎症，促使皮肤与肌创面发生粘连，并加快小淋巴管的闭合，从而达到创面愈合的目的。该药物已应用于恶性胸腔积液、心包积液、乳腺癌术后顽固性积液等患者，也有用于甲状腺癌术后淋巴漏者5。 治疗方法：予铜绿假单胞菌注射液（每毫升含菌量为1.61092.0109，北京万特尔生物制药有限公司）2ml 局部注射，经颈部引流管逆行注射到创腔，夹闭引流管1.5h后再开放引流管。注射时将引流管与引流瓶接口处打开，注入铜绿假单胞菌注射液后，再推入生理盐水约10ml，确保药物能完全进入人体内。注射后此患者有低热症状，未作处理即自行消退，有文献报道称对于高热和局部疼痛6，予对症处理后消退。另有皮疹现象，未予以特殊处理，12d后自行消退7。药物的保存：28避光保存。须将冷藏药液恢复至室温并充分摇匀后使用，存放后有少量沉淀，但不应有摇不散的凝块或异物；不得与其他药液混合注射。 同时做好患者的心理护理，面对严重淋巴漏及二次手术的打击，病情未得到控制，患者表现出焦躁恐惧、悲观和绝望的情绪。而铜绿假单胞菌注射液，作为一种新药治疗甲状腺癌术后淋巴漏，临床应用不广泛，也会引起患者对该药物疗效的质疑和恐慌。因此，用药前仔细阅读说明书，医护人员耐心细致地做好解释工作，详细告诉患者关于该药的药理作用及不良反应，让患者做好心理准备，密切观察病情变化。 3 小结 颈部淋巴漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后少见但比较严重的并发症，重在预防。在甲状腺癌手术过程中，为了避免损伤胸导管，医生应熟悉颈部解剖，了解颈部淋巴管的走形及毗邻关系；手术后，责任护士严密观察病情变化，如引流液的量色质，重视患者主诉及关注各项生化指标。一旦出现颈部淋巴漏，应及时有效的处理，尽量减少患者身心痛苦，做好解释工作和心理护理。铜绿假单胞菌注射液，作为治疗甲状腺癌术后淋巴漏的新举措，操作简单、方便，能减轻患者术后痛苦，提高其生活质量，缩短住院日，从而促使甲状腺癌术后淋巴漏的康复。临床上有待进一步的验证和推广。 参考文献： 1杨雷，王宁.甲状腺癌流行病学研究进展J.中华预防医学杂志，2014，48（8）：744-747. 2马丽，王欢.甲状腺癌颈侧方淋巴结清扫术后早期淋巴漏的护理体会J.中国医科大学学报，2013，42（9）：854-855. 3张灿刚，刘喜才，李井野甲状腺癌术后淋巴漏9例综合治疗分析J.中国临床研究，2012，25（2）：170-171. 4程小菊，于跃，盛?.50% 葡萄糖注射液治疗颈淋巴结清扫术后颈淋巴漏1例J.临床合理用药，2013，6（6）：58. 5魏涛，朱信心， 陈锐，等.铜绿