急慢性肾衰竭李永强PPT课件.ppt

1 急性肾衰竭AcuteRenalFailureARF 南方医科大学第三附属医院肾内科李永强 2 急性肾衰竭 ARF 定义Definition重要性Significance分类Classification诊断思路Diagnosis处理原则Treatment 3 肾脏的功能 泌尿功能重要的排泄器官 排泄代谢终产物 调节细胞外液容量和血浆渗透压 维持电解质 酸碱平衡内分泌功能促红细胞生成素 促红素 肾性贫血 4 肾衰竭 临床综合征代谢废物的蓄积水潴留电解质 酸碱平衡紊乱急性肾衰竭ARF慢性肾衰竭CRF 5 ARF Definition 多病因临床综合征肾功能短期内 急剧减退 数小时 数天 6 急剧减退 血肌酐 serumcreatinine Scr 增加 44 2 mol L 天肌酐清除率 creatinineclearancerate Ccr 短期内降低达正常值50 以下肌酐清除率 creatinineclearancerate Ccr 较原有水平降低15 以上 7 ARF Significance 各科均可见到 内 外 妇产科 发病率高5 30 死亡率高 50 早发现 早诊断 早治疗 curablereversible 8 ARF Classification Prerenal ARFIntrinsicRenal ARFPostrenal ARF 9 NormalKidney 肾血流灌注肾小球滤过肾小管重吸收与排泌尿路通畅终尿排出 10 PrerenalARF 55 60 各种肾前性因素肾血流灌注减少肾小球滤过率减低尿量减少 ARF浓缩尿 尿比重高 11 PostrenalARF 5 急性尿路梗阻梗阻上方压力增高肾盂积水肾实质受压尿量减少 ARF 12 IntrinsicRenalARF 35 40 肾实质性疾患肾前 肾后性因素未及时去除使病变发展根据病变的解剖部位分为 肾小球性 肾小管性肾间质性 肾血管性 Iamseriouslyill 13 ARF Diagnosis 肾衰竭 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 病史无慢性肾病史有慢性肾病史参考B超肾脏增大肾脏缩小 指甲肌酐正常增高 90 85 血色素少见贫血常见贫血参考 14 生长速度 0 1mm 天根部 顶端 3 5 4 2月 指甲肌酐正常 ARF指甲肌酐增高 CRF 指甲肌酐NailcreatinineNcr 血清肌酐增高 15 肾衰竭 急性肾衰竭 肾前性 肾实质性 肾后性 ARF Diagnosis 失血 脱水 低白蛋白 ACEI浓缩尿BUN Scr 20 1补液或利尿试验 双侧尿路梗阻 前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实 16 肾衰竭 急性肾衰竭 ARF Diagnosis 排除肾前 肾后性ARF尿检异常 肾小管功能障碍 肾前性 肾实质性 肾后性 17 肾小球性 肾小管性 肾间质性 肾血管性 ARF Diagnosis 急性肾小管坏死 肾衰竭 急性肾衰竭 肾实质性 18 ARF Clinicalmanifestation 急性肾衰竭 非少尿型急性肾衰竭 少尿型急性肾衰竭 少尿期 多尿期 恢复期 19 少尿期 Oliguriaperiod 少尿或无尿 各个系统 多脏器均可出现症状 水电解质 酸碱失衡 血BUN Scr水平急剧上升 血钾高 尿比重 钠 渗透压均降低 20 多尿期 Polyuriastage 尿量骤然增多 3 5L 天 21 ARF Prevention 纠正血容量不足 避免肾毒性药物 警惕造影剂肾病 及时解除尿路梗阻 Iamhealthy 22 ARF Treatment 供给足够热量 积极降低高血钾 早期适时透析 防止感染 维持水电解质平衡 Thankyouforyourkindhelp 23 慢性肾衰竭ChronicRenalFailureCRF 南方医科大学第三附属医院肾内科李永强 24 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 25 General 慢性肾衰竭是一个临床综合征各种慢性肾脏疾病的最终结果发生率 1例 万人口 年共同表现水 电解质和酸碱平衡平衡紊乱代谢废物潴留以及相关症状和体征 26 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 27 Etiology 任何导致肾脏结构和功能破环的疾病原发和继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾炎肾脏血管疾病先天和遗传性肾脏病我国和西方国家的疾病谱不一样 28 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 29 Pathogenesis 肾功能进行性下降的机制尿毒症各种症状的发生机制 30 MechanismsofRenalFunctionDeterioration 健存肾单位学说矫往失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说大量蛋白尿的影响脂质代谢紊乱的影响 31 MechanismsofUremiaRelatedSymptoms 与水 电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关代谢废物不能降解的内分泌激素与肾脏内分泌功能障碍有关 32 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 33 ClinicalManifestation 水 电解质和酸碱平衡失调心血管和肺部表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状 皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调 34 CardiovascularandPulmonaryManifestation 高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化呼吸系统表现 35 HematologicalManifestation 贫血原因特点后果出血倾向白细胞异常 36 NeuromuscularManifestation 注意力不集中 记忆力减退性格改变神经肌肉兴奋性增高 肌痉挛呃逆 周围神经病变不安腿 袜套样感觉异常肌无力 37 Water ElectrolyteandAcid baseBalanceDisorder 钠 水平衡失调钾平衡失调酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症 38 GastrointestinalManifestation 纳差 恶心呕吐 体重下降消化道出血病毒性肝炎和肝硬化 39 ManifestationofSkin 瘙痒尿毒症面容贫血 色素 浮肿软组织钙化尿毒症钙化性小血管病 40 RenalOsteodystrophy 高转化骨病低转化骨病混合性骨病 41 DisordersofEndocrineFunction 肾脏产生减少活性维生素D减少红细胞生成素不足肾脏降解减少胰岛素胰高糖素甲状旁腺激素 42 HighRiskofInfection 原因细胞免疫功能低下常见感染肺炎和肾盂肾炎病毒性肝炎和艾滋病感染是病人的重要死亡原因之一 43 DisordersofMetabolism 低体温糖耐量异常高尿酸血症脂质代谢异常低蛋白血症 44 ClinicalManifestationSummary 水电解质和酸碱平衡失调心血管和肺部表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状 皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调 45 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 46 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 是否肾功能不全 是否慢性肾功能不全 慢性肾功能不全分期如何 慢性肾功能不全的原发病是什么 有没有促进肾功能恶化的因素 47 CanRenalInsufficiencyBeDiagnosed 血液化验糖尿病酮症酸中毒高血压脑病贫血消化道肿瘤 48 CanChronicRenalInsufficiencyBeDiagnosed 急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断病史B超指甲肌酐其它 49 StagesofChronicrenalInsufficiency 50 FactorsAccelerateRenalFunctionDeterioration 血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭肾毒性药物急性应激高钙血症 51 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 52 Treatment 治疗基础病和功能恶化加速因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症药物用量的调整预防心血管疾病随诊肾脏替代治疗 54 ControlofUnderlyingDiseaseandAcceleratingFactors 治疗基础病纠正肾功能加速恶化的因素 55 SlowdownRenalFunctionDeterioration 饮食治疗高血压的控制蛋白尿的控制必需氨基酸的使用高脂血症的控制中药的作用 56 TreatmentofComplications 水 电解质 酸碱平衡紊乱毒物潴留心血管并发症血液系统并发症肾性骨营养不良感染神经肌肉症状 57 DrugDosageAdjustment 经肾脏代谢或排除的药物根据Ccr调整 58 PreventionofCardiovascularDiseases 危险因素防治传统危险因素肾脏病相关的危险因素 59 FollowUp 肾功能情况肾功能恶化因素控制情况并发症的控制情况避免出现恶化因素判断是否开始肾脏替代治疗 60 RenalReplaceTherapy 透析肾脏替代治疗时机肾脏替代治疗不能替代的肾功能透析方式肾移植 61 TreatmentSummary 治疗基础病和功能恶化加速因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症药物用量的调整预防心血管疾病随诊肾脏替代治疗 62 ChronicRenalFailure 概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结 63 EnglishSummary DefinitionofCRFStagingofCRFDifferentialdiagnosisofARFandCRFTreatmentofCRFHowtoslowdowntheprogressofCRF 64 尿路感染UrinaryTractInfection UTI 南方医科大学第三附属医院肾内科李永强 65 定义发病机制病理表现及临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 66 Conception 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急 慢性炎症反应可伴有或无临床症状 67 Epidemiology 我国人口普查 0 91 女性人群普查 2 05 10 20 女性一生中至少有一次UTI可见于各种年龄 68 Etiologe G 杆菌最常见 80 90 大肠杆菌 大肠埃希式杆菌副大肠杆菌 变形杆菌 克勒伯杆菌 产气杆菌 产碱杆菌 绿脓杆菌等 G 菌 5 10 粪链球菌 葡萄球菌 其他 真菌 衣原体 病毒 滴虫 结核分枝杆菌 69 致病菌特点 器械操作相关 绿脓杆菌尿路结石 变形杆菌血源性感染 金黄色葡萄球菌长期使用抗生素 免疫抑制剂或糖尿病患者 念珠菌 酵母菌性活动相关 衣原体 淋球菌其它 滴虫 丝虫 阿米巴 病毒 70 感染途径 上行感染 95 血行感染 3 淋巴感染 直接感染 71 pathogenesis 易感因素机体抗病能力细菌的致病力 72 Classification 按感染微生物 细菌性与真菌性按尿路发生部位 上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状 无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常 简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数 初发性与再发性复发和再感染 73 复杂性尿路感染 尿路有器质性或功能性异常 引起尿路梗阻 尿路有异物 如结石 留置导尿管等 肾内有梗阻 4慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染 74 复发 复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生 多见于肾盂肾炎治疗不彻底 重新感染 重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染 多见于膀胱炎 75 临床表现 膀胱炎急 慢性肾盂肾炎 76 膀胱炎 尿路感染的60 尿频 尿急 尿痛 排尿不适 下腹疼痛等 尿液常浑浊 有异味 约30 可出现血尿 无肾脏或全身其他脏器受累 少数有发热 一般体温不超过38 0 血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌 约为75 77 微生物在肾盂 肾实质部位的感染 是肾脏实质的感染 renalinfection 肾盂 肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为1 20 78 急性肾盂肾炎典型临床表现 泌尿系症状 尿急 尿频 尿痛 肋脊角压痛 肾区叩痛 尿检异常 严重者肾功能受损全身感染的症状 发热 寒战 乏力 腰痛 恶心 呕吐 血WBC及其分类升高 79 急性肾盂肾炎并发症 菌血症导致感染性休克肾乳头坏死 肾周脓肿 DM 80 肾乳头坏死 常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战 高热 剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和 或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有有特征性环形征 81 肾周围脓肿 多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时疼痛加剧 82 急性肾盂肾炎病理表现 病变 急性化脓性炎肉眼 肾体积大 充血 表面多数小脓肿灶切面 肾盂粘膜充血 脓性物 由髓 皮质穿行的黄白色条纹 83 急性肾盂肾炎病理学改变 镜下 小管管腔中脓性分泌物 上皮肿胀 坏死脱落 间质内炎症细胞浸润 小脓肿形成 84 慢性肾盂肾炎 症状不典型 早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎多尿 夜尿 低比重尿 肾小管功能不全高血压 肾素分泌 氮质血症 水电解质紊乱 代酸X线的改变 肾盂肾盏变形 85 慢性肾盂肾炎病理表现 肉眼 肾体积缩小 表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕 切面 皮质分界不清 肾盂粘膜粗糙 肾乳头萎缩 大小盏变形 86 慢性肾盂肾炎病理表现 镜下 瘢痕内的肾单位破坏或纤维化 玻变或球囊周围纤维化 间质纤维 肾 硬化 慢性炎 浸润 扩张的肾小管内有胶样管型 87 无症状细菌尿 无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状 常于尿检时发现菌尿可持续 也会自动消失 常为消失 复现交替 常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10 88 实验室检查 镜下及肉眼血尿尿蛋白 尿白细胞排泄率 留取3小时尿液进行白细胞计数 按每小时折算 30万 小时阳性20 30万 小时可疑 20万 小时正常亚硝酸盐还原试验70 以上敏感率 特异性90 以上 一般无假阳性 G 89 实验室检查 尿沉渣涂片镜检 细菌阳性白细胞 5 HPF 离心尿 白细胞管型清洁中段尿培养 尿在膀胱停留4 6小时以上 105 ml有意义104 105 ml可疑 104 ml可能污染 90 细菌学检查的假阴性与假阳性 假阳性见于 中段尿的收集不合标准 尿标本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查接种和检查的技术有错误假阴性见于 患者在近7天内用过抗菌素 尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时 消毒药混入尿标本中 饮水过多 尿液被稀释 感染灶排菌呈间歇性等 91 其他实验室检查 血常规 上尿路感染者异常肾功能 急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常 92 影像学检查 B超静脉肾盂造影 IVP 逆行肾盂造影腹部平片 女性IVP适应症 复杂性尿感 疑为复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎 治疗效果差男性首次尿感亦应该做IVP 93 诊断 包括 是否存在感染 确定感染部位 查明致病细菌 寻找致病诱因 94 UTI诊断标准 常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断 1 正规清洁中段尿 尿停留在膀胱内4 8小时 细菌培养 105 ml2 清洁中