复方盐酸利多卡因肋间神经阻滞联合PCEA用于胸外科患者术后.doc

复方盐酸利多卡因肋间神经阻滞联合PCEA用于胸外科患者的术后. 【摘要】目的：探讨复方盐酸利多卡因（CL）肋间神经阻滞用于胸外科手术后的镇痛效果。方法：传统开胸肺癌及食管癌根治术患者20例随机均分为复方盐酸利多卡因组（CL组）和单纯硬膜外自控镇痛组（E组）两组。术毕，CL组由术者实施CL20ml肋间神经阻滞，范围包括胸部切口上、下两个肋间。两组术后均行患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。PCEA药物：芬太尼3ug/ kg+0.125%布比卡因4支，用生理盐水稀释至总量100ml。记录术后2h、6h、12h、24h、48h、72h、4d、5d、6d、7d Prince2Henry（P2H）疼痛评分、视觉模拟评分（VAS）、哌替啶用量、下床时间，并监测生命体征及术后并发症。结果：CL组各时点P2H疼痛评分及VAS评分明显低于E组（P0.05）；术后PCA次数及哌替啶用量明显少于E组（P0.05）；术后下床时间明显短于E组（P0.05）；术后出现肺炎、肺不张等并发症例数低于E组；术后血压、心率升高幅度低于E组。结论：关胸前施行CL肋间神经阻滞能明显增强术后镇痛效果，减少术后硬膜外等镇痛药用量、下床时间及并发症发生率，且患者术后生命体征更平稳。【关键词】肋间神经阻滞；复方盐酸利多卡因；患者自控硬膜外自控镇痛（PCEA）；传统开胸手术。 传统开胸手术由于切口较大以及术后留置胸腔引流管的压痛，故术后切口疼痛一直是影响胸外科术后主要并发症的因素之一。长期而又有效的术后镇痛能够显著改善患者的肺功能，并减少术后并发症的发生，有利于患者迅速的康复。资料与方法一、一般资料选择2010年1月-2011年7月大连市中心医院胸外科未接受放、化疗的住院ASAI-III级肺癌及食管癌患者20例。其中肺癌16例（左上肺癌6例，右上肺癌5例，左下肺癌2例，右下肺癌3例），食管癌4例（中段3例，下段1例，均为经左胸手术）。其中男12例，女8例，年龄43-72岁（中位59岁），体重52-80kg，身高158-180cm，两组患者的年龄、性别、身高、体重及ASA评级差别无显著性（P0.05）。拟择期行传统开胸肺癌及食管癌根治术，切口长度约15-25cm（平均18.7cm）。将患者随机分为复方盐酸利多卡因组（CL组）和单纯硬膜外自控镇痛组（E组），每组10例。二、方法1、 麻醉方法：术前30分钟肌注苯巴比妥0.1+东莨菪碱0.3mg，麻醉诱导：静脉注射咪达唑伦8mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4ug/kg和维库溴铵112ug/kg。气管插管后行间隙正压通气（IPPV）机械通气。麻醉维持：丙泊酚、阿曲库铵及瑞芬太尼持续泵入。2、 镇痛方法：关胸前由同一名医师为CL组和E组患者实施肋间神经阻滞，范围包括胸部切口上下两个肋间及引流管切口上下两个肋间。CL组用0.18%复方盐酸利多卡因20ml。E组不行肋间神经阻滞，两组术后均行PCEA，芬太尼3ug/kg+0.125布比卡因2支，用生理盐水稀释至总量100ml。3、 评分标准：术后由同一名医师记录术后2h、6h、12h、24h、48h、72h、4d、5d、6d、7dPrince2Henny（P2H）疼痛评分、视觉模拟评分（VAS）、哌替啶用量、下床时间，并监测生命体征及术后并发症。其中，Prince2Henny（P2H）疼痛评分：0分，咳嗽时无痛；1分，咳嗽时有疼痛，但深呼吸时无痛；2分，深呼吸时有疼痛，安静时无痛；3分，安静时即有疼痛，但较轻，可忍受；4分，安静时有剧痛。而视觉模拟评分（VAS）：0分，翻身、咳嗽时不痛；1分，安静平卧时不痛，翻身、咳嗽时疼痛；2分，咳嗽时疼痛，深呼吸时不痛；3分，安静平卧时不痛，咳嗽、深呼吸时疼痛；4分，安静平卧时断续疼痛；5分，安静平卧时持续疼痛；6分，安静平卧时疼痛较重；7分，疼痛严重；8分，持续疼痛难忍，全身大汗；9-10分，剧烈无法忍受的疼痛。4、 统计学分析：1）P2H评分的分析：方法：采用重复测量的方差分析结果如下表：Mauchlys Test of Sphericity(b) Measure: MEASURE_1Within Subjects EffectMauchlys WApprox. Chi-SquaredfSig.Epsilon(a)Greenhouse-GeisserHuynh-FeldtLower-bound时间.01265.01944.028.530.785.111上表为Mauchly的球形度检验，其中P=0.0280.05,认为数据不符合球星数据，所以统计结果采用校正系数，见下表。Tests of Within-Subjects EffectsMeasure: MEASURE_1SourceType III Sum of SquaresdfMean SquareFSig.时间Sphericity Assumed331.045936.783284.702.000Greenhouse-Geisser331.0454.77169.389284.702.000Huynh-Feldt331.0457.06146.880284.702.000Lower-bound331.0451.000331.045284.702.000时间*分组Sphericity Assumed13.72591.52511.804.000Greenhouse-Geisser13.7254.7712.87711.804.000Huynh-Feldt13.7257.0611.94411.804.000Lower-bound13.7251.00013.72511.804.003Error(时间)Sphericity Assumed20.930162.129Greenhouse-Geisser20.93085.876.244Huynh-Feldt20.930127.107.165Lower-bound20.93018.0001.163采用Greenhouse-Geisser、Huynh-Feldt、Lower-bound 三种校正系数，校正后得出时间因素之间P2H评分的P值均等于0.000小于0.05，认为时间因素之间P2H评分有统计学差异，而且时间因素和分组之间存在交互作用。Tests of Between-Subjects EffectsMeasure: MEASURE_1Transformed Variable: AverageSourceType III Sum of SquaresdfMean SquareFSig.Intercept804.0051804.005754.934.000分组66.125166.12562.089.000Error19.170181.065由上表可得P=0.0000.05,认为数据符合球星数据，所以采用Sphericity Assumed统计结果，见下表，时间因素之间的VAS评分P=0.0000.05，差异用统计学意义，时间因素与分组之间存在交互作用，P=0.0000.05。Tests of Within-Subjects EffectsMeasure: MEASURE_1SourceType III Sum of SquaresdfMean SquareFSig.时间Sphericity Assumed830.825992.314680.694.000Greenhouse-Geisser830.8256.132135.479680.694.000Huynh-Feldt830.8259.00092.314680.694.000Lower-bound830.8251.000830.825680.694.000时间 * 分组Sphericity Assumed4.9059.5454.019.000Greenhouse-Geisser4.9056.132.8004.019.001Huynh-Feldt4.9059.000.5454.019.000Lower-bound4.9051.0004.9054.019.060Error(时间)Sphericity Assumed21.970162.136Greenhouse-Geisser21.970110.385.199Huynh-Feldt21.970162.000.136Lower-bound21.97018.0001.221Tests of Between-Subjects EffectsMeasure: MEASURE_1Transformed Variable: AverageSourceType III Sum of SquaresdfMean SquareFSig.Intercept2278.12512278.125912.670.000分组102.2451102.24540.962.000Error44.930182.496两组之间VAS评分P=0.0000.05，认为两组方差齐，再进行t检验得P=0.0000.05，认为两组方差齐，再进行t检验得P=0.0000.05，差异有统计学意义，可认为两组下床时间存在差异。下表给出了各组用量的均值、标准差。Group StatisticsNMeanStd. DeviationStd. Error Mean下床时间CL组1019.20006.196771.95959E组1031.20006.196771.95959结果一、 两组患者手术种类、切口长度及手术时间差异均无统计学意义。二、 CL组各时点P2H疼痛评分及VAS评分明显低于E组（P0.05）；CL组术后PCA次数及哌替啶用量明显少于E组（P0.05）；CL组术后下床时间明显短于E组（P0.05）。三、E组术后出现肺炎、肺不张等并发症2例，CL组术后未出现肺炎、肺不张等并发症；CL组术后血压、心率均较平稳，E组术后血压、心率均较术前有所增高（P0.05）。 讨论尽管近年来随着医疗器械的发展及手术操作技术的改善，如腋下小切口及胸腔镜手术因其切口小的优势，故术后疼痛轻、创伤小、恢复快及并发症少，而越来越多地被用于替代传统开胸手术。但多仅限于病变位于肺周边（如周围型肺癌等）或无食管外侵的病例，诸如病变位于肺中央（如中心型肺癌等）、胸膜广泛粘连或有食管外侵的病例则仍需行传统开胸手术。传统胸外科手术通常采取后外侧切口，进胸需切断如背阔肌、前锯肌、竖脊肌及肋间肌等多组神经肌肉，撑开肋骨时更易损伤肋椎关节、肋横突关节韧带等，甚至造成肋骨医源性骨折，所以开胸术后疼痛主要来自手术中对肋间神经的损伤1。疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽排痰，导致呼吸道分泌物滞留，粘稠的痰液堵塞小支气管时，会引起肺不张、肺炎、胸膜腔积液，同时呼吸机肌及心肌做功明显增加，加剧体内氧气供需失衡，甚至导致呼吸衰竭和缺氧所致的心律失常等心血管并发症2；并且，患者机体对开胸手术创伤和术后疼痛的应激反应亦可引起机体儿茶酚胺、醛固酮等内源性物质释放，这些激素促进水、钠潴留，使心率增快，心肌收缩力增强，全身血管阻力增加，导致高血压、心动过速、心律失常及心肌缺血3，使患者肺活量、功能残气量、肺顺应性下降，继发术后肺不张和低氧血症；另外，开胸术后疼痛所致患者长时间卧床使其术后各系统生理功能及免疫能力下降。传统开胸手术后切口疼痛问题一直是影响胸外科术后并发症的主要因素之一。有效的术后镇痛能够改善患者的肺功能，减少术后并发症的发生，有利于患者术后顺利康复。研究证实，多模式镇痛是针对疼痛病理生理机制的不同时相和靶位病因进行镇痛，是一种合理而有效的术后镇痛方法4。虽然静脉自控镇痛是一种有效的镇痛方法，但是其存在如恶心呕吐、败血症或静脉栓塞等严重不良反应及并发症。硬膜外自控镇痛是公认的开胸术后镇痛金标准方法3，然而单纯硬膜外自控镇痛仍不能完全缓解病人开胸术后切口疼痛症状。针对胸外科手术的特点，肋间神经阻滞联合硬膜外自控镇痛可以更好地减轻手术患者的疼痛，减少术后并发症的发生。关胸前行肋间神经阻滞能降低全身麻醉药用量，利于患者更彻底地苏醒，减轻疼痛，明显改善术后患者的通气功能，减少术后疼痛引起的呼吸功能抑制。 复方盐酸利多卡因注射液其组分为：盐酸利多卡因及薄荷脑，辅料为甘油、乙醇及聚山梨酯80，是一种已应用于临床的新型长效止痛复合制剂6。利多卡因可与神经细胞膜钠通道轴浆内侧受体相互作用，阻断钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维冲动传导；薄荷脑为中药薄荷中提取的饱和环状醇，可与神经细胞膜脂质相互作用，引起膜脂质结构形态改变，使膜膨胀，细胞膜钠通道变窄，钠离子内流减少，神经细胞无法产生扩布性动作电位，从而产生局部神经阻滞作用；甘油其粘滞性可使局麻药在局部较长时间停留，从而维持有效药物浓度；乙醇可促进局麻药在局部组织中均匀分布，并加强其与神经膜的结合。各组份相互协同，使该药品具有速效麻醉和长效镇痛的双重功效。本研究中CL组镇痛效果及咳痰能力明显优于E组，复方盐酸利多卡因注射液肋间神经阻滞联合硬膜外自控镇痛对开胸手术患者恢复有着重要意义，其不仅仅是单纯缓解患者切口疼痛，而是减少术后心、肺部并发症的重要措施。肋间神经阻滞与硬膜外自控镇痛相互协同，不仅镇痛效果好，而且有助于患者苏醒期生命体征平稳，避免了全身麻醉药物过量的不良反应。我科近年来采用复方盐酸利多卡因行肋间神经阻滞联合硬膜外自控镇痛进行开胸术后镇痛，取得了良好的临床效果。总之，开胸术后行复方盐酸利多卡因肋间神经阻滞联合硬膜外自控镇痛进行术后镇痛可有效减轻切口疼痛、改善通气功能、减少术后并发症的发生，是开胸术后镇痛的良好选择。参考文献1 倪燕，丁正年，张国楼。复方利多卡因神经阻滞联合PCIA用于胸外科患者的术后镇痛。江苏医药，March 2011，37（6）：7652677。2 Scarci M，Joshi A，Attia R。In patients undergoing thoracic surgery is paraverteb