颅内压升高和脑疝王玉华PPT课件.ppt

颅内压升高和脑疝 本部神经外科 讲在开始 颅内压升高是神经外科治疗护理中心问题 3 1 颅内压概述2 颅内压增高的表现3 颅内压增高的诊断4 颅内压增高的治疗5 颅内压增高的严重后果 颅内压概述 颅腔是一相对密封固定的 由骨性结构围绕形成的空腔含有脑组织 脑脊液和血液 正常成人颅腔的内容物约1450ml 其中脑组织约占1300ml 脑脊液占75ml 不包括枕大孔以下的脑脊液 血液占110ml 椎管内脑脊液约75ml 颅腔是一相对密封固定的 由骨性结构围绕形成的空腔 颅内压概述 成人后颅骨无法伸缩在颅腔内总体容积不变的情况下 各组成成分的任何一种容量的增加都是需要以换取其它两种成分的减少为代价 以脑脊液和血液变化为主 或者导致颅内压的增高为结果 颅内压概述 颅内压以脑脊液静水压代表 由腰穿或直接脑室穿刺测量测定 正常颅内压ICP成人0 7 2 0kPa 70 200mmH2O或5 15mmHg 儿童0 5 1 0kPa 50 100mmH2O或3 5 7 5mmHg 颅内压概述 颅内压的调节与代偿 1 血压收缩期颅内压稍上升舒张期颅内压稍下降 2 呼吸呼气时颅内压稍上升吸气时颅内压稍下降 3 脑脊液颅内压 70mmH2O时吸收减少分泌增加 9 颅内压增高 各种原因造成上述生理调节失败 使颅内压持续超过200mmH2O 并引起临床上一系列症状和体症 10 1 颅腔容积缩小 1 狭颅症 2 颅底陷入症 3 广泛颅骨骨折2 颅腔内容物增加 1 颅腔正常内容物增加 脑体积增加 脑血流增加 AVM 脑脊液分泌 吸收和循环障碍 2 占位病变 肿瘤 血肿 脓肿 炎症 寄生虫 颅内压增高原因 颅内压升高分类 根据发展速度分类 1 急性颅内压升高 如颅内损伤 高血压脑出血2 亚急性颅内压升高 发展较快的恶性肿瘤 颅内炎症 3 慢性颅内压升高 可长期无颅内压升高的表现 或时好时坏 如良性肿瘤 慢性硬膜下血肿 12 根据发病机理分为 一 弥漫性颅内压增高 特点 1 各分腔之间无压力差 无脑组织移位 2 此类病人对颅内高压耐受良好 放出脑脊液 病情可得到良好改善 常见1 脑膜脑炎2 弥漫性脑水肿3 蛛网膜下腔出血4 交通性脑积水等 8 27 18 颅内压升高分类 13 二 局灶性颅内压增高 特点 1 病变在局部 产生的压力向远处传递 造成各分腔之间产生压力差 导致脑干等中线结构移位 2 此类病人对颅内高压耐受力差 压力解除后神经功能恢复较慢且不完全 这与局部受压后 脑血管自动调节功能受损害有关 8 27 18 颅内压影响因素 颅内容积代偿 8 10 年龄病变扩张速度颅内容积 压力曲线病变部位 中线 后颅窝 静脉窦附近病变伴发脑水肿程度 感染寄生虫 外伤可早期引起颅内压上升 容积 压力关系曲线 颅内高压后果 1 脑血流减少 脑血流量 CBF 平均动脉压 MAP 颅内压 ICP 脑血管阻力 CVR 1 2 2 5mmhg2 库欣反应 颅内压急剧增高时 病人出现血压升高 全身血管加压反应 心跳和脉搏缓慢 呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化 这种变化即成为库欣反应 颅内高压后果 库欣 Cushing 反应 是由库欣于1900年曾用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高 当颅内压增高接近动脉舒张压时 血压升高 脉搏减慢 脉压增大 继之出现潮式呼吸 血压下降 脉搏细弱 最终呼吸停止 心脏停搏而导致死亡 这一实验结果与临床上急性颅脑损伤所见情况十分相似 这种危象多见于急性颅内压增高病例 慢性者则不明显 颅内高压后果 3 脑疝或脑移位 4 胃肠功能紊乱及消化道穿孔出血 5 神经源性肺水肿 无心脏病患者颅脑损伤后出现呼吸困难 端坐呼吸 紫绀 大汗淋漓 阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰 6 脑水肿 血管原型脑水肿 细胞毒性脑水肿 19 1 颅内压概述2 颅内压增高的表现3 颅内压增高的诊断4 颅内压增高的治疗5 颅内压增高的严重后果 颅内压增高临床表现 头痛呕吐视乳头水肿 颅内压增高三主征 意识障碍 谵妄 痴呆 朦胧 昏迷生命体征改变 BP P R 二慢一高 视力障碍 复视抽搐及去大脑强直 颅内高压临床表现 1 头痛 是颅内高压最常见的症状 颅内压愈高 头痛愈明显 多为弥漫性钝痛 疼痛好发于晨起时 常呈待续性或阵发性加重 任何引起颅内压增高的因素如咳嗽 排便等均可使疼痛加剧 呕吐或过度换气可使头痛减轻 急性颅内压增高头痛剧烈 坐立不安 喷射性呕吐 2 呕吐 一般与饮食无关 呕吐前有或无恶心 常呈喷射性 且多伴有剧烈头痛 头昏 头痛剧烈时呕吐症状也较重 颅内压增高临床表现 3 视力障碍 表现为一过性黑朦 逐渐发展为视力减退甚至失明 眼底检查可见视乳头水肿 静脉扩张 出血 压迫时可表现复视 急性颅内高压可无视乳头水肿表现 正常眼底 视乳头水肿 颅内高压临床表现 4 意识障碍 烦躁 淡漠 迟钝 嗜睡 甚至昏迷 5 癫痫或肢体强直性发作 颅内压升高 6 生命体征变化 血压升高 脉搏慢而洪大 呼吸慢而深即库欣 Cushing 三主征 严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下 呼吸每分钟l0次左右 收缩压可达24kPa l80mmHg 以止 此为脑疝的先兆征象 7 脑疝 28 1 颅内压概述2 颅内压增高的表现3 颅内压增高的诊断4 颅内压增高的治疗5 颅内压增高的严重后果 颅内高压诊断 1 症状及体征2 辅助检查3 腰椎穿刺4 颅内压监测 30 1 颅内压概述2 颅内压增高的表现3 颅内压增高的诊断4 颅内压增高的治疗5 颅内压增高的严重后果 治疗原则 1 一般处理严密观察2 病因治疗3 药物治疗4 激素5 亚低温 6 脑脊液引流7 巴比妥治疗8 过度换气9 对症治疗 1 颅内压概述2 颅内压增高的表现3 颅内压增高的诊断4 颅内压增高的治疗5 颅内压增高的严重后果 脑疝 脑疝 脑疝 颅内压升高到一定程度 部分脑组织发生移位 挤入硬脑膜的裂隙或枕骨大孔并压迫附近的神经 血管和脑干 产生一系列症状和体征 常见脑疝有两种 1 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 2 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 脑疝 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 1 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 为幕上的颞叶的海马旁回 钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出 病变侧动眼神经先受刺激后麻痹 表现为眼睑下垂 瞳孔先缩小后扩大 对光反射迟钝或消失 不同程度的意识障碍 生命体征变化 对侧肢体瘫痪和出现病理反射 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 2 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 表现后颈部及枕部疼痛 颈肌强直 强迫头位 嗜睡 意识障碍 大 小使失禁甚至深昏迷 双侧瞳孔散大 对光反射迟钝或消失 呼吸深慢或突然停止 脑疝分期 根据脑疝的发展分为三期 1 脑疝前驱期 脑疝初期 2 脑疝代偿期 脑疝中期 3 脑疝衰竭期 脑疝晚期 脑疝前驱期 脑疝初期 指脑疝形成前的阶段 为颅内压增高促使脑缺氧加重所致 主要表现 突发或逐渐意识障碍 头痛 烦躁 呕吐频繁 呼吸深而快 脉搏快 血压上升 体温上升 脑疝代偿期 脑疝中期 指脑疝已经形成 脑干受压迫 但机体尚能通过一系列的调节代偿作用 勉强维持生命的阶段 表现为全脑损害症状 昏迷深 呼吸浅而慢 脉搏迟缓 脉压加大 体温血压上升 脑疝衰竭期 脑疝晚期 脑干持续受压 代偿功能耗尽 出现功能衰竭表现 深度昏迷 呼吸不规律 血压波动并逐渐下降 双侧瞳孔散大固定 体温下降 四肢肌张力下降消失 终因脑干功能衰竭死亡 神经外科的医护人员每天面对的是患者的生与死 神经外科危重症患者的特点 1 昏迷病人多进入监护室的神经外科病人多处于昏迷状态 病人的咳嗽吞咽反射减弱或消失 可引起坠积性肺炎 由于昏迷 与卧床有关的并发症如褥疮 下肢静脉血栓等增加 神经外科危重症患者的特点 2 病人病情变化快 随时会出现生命危险等待手术治疗的危重病人 如 患有颅内动脉瘤者 随时都可能发生破裂的可能性 有颅内压增高者 随时有可能发生脑疝的危险 严重的脑挫伤或颅内血肿者 病情危重需严密观察 颅脑手术后或术后出现严重并发症者等 神经外科危重症患者的特点 3 并发症多重型颅脑外伤病人及一部分颅脑手术病人可出现严重的并发症如 偏瘫 偏盲 中枢性高热 昏迷 尿崩 肺部感染 颅内 感染等 神经外科危重症患者的特点 4 注重早期康复介入神经外科危重症患者急性期的护理与康复治疗是不相分离的 救命阶段要注意康复治疗的介入 早期的康复措施对病人今后的功能恢复具有重要意义 神经外科监护内容 生命体征神志瞳孔GCS平分肢体活动头部敷料引流管的监护气管插管或气切 24小时出入量生化指标中心静脉压持续血氧饱和度颅内压的监护脑电的监护 现代NICU的监护设备 颅内压监护脑电监护脑血流监护脑氧 脑温 脑化学监护移动CT意识程度监护 听觉诱发电位指数 现代NICU的治疗设备 呼吸机输液泵 注射泵心肌除颤仪支气管镜血透机人工膜肺气管插管 气管切开 腰穿外引流等设备 NICU相关设备 神经外科重症监护病房 N