综合医院临床心身医学及.doc

综合医院临床心身医学及常见心身障碍山东大学齐鲁医院心理科毛雪琴内容 临床心身医学的现象 临床心身关系、身心身关系 心身医学的概念及心身疾病的分类 心身疾病的理论学说、机制 心身疾病的诊治原则 心身医学的临床意义-重要性医患困惑 患者女，72岁，因反复胸闷、胸痛入院 CAG检查阴性 -出院（没病） 患者反应：没有喜悦，反而感到非常悲伤和失望、以及担心和害怕。 医生反应：茫然、困惑和无奈。您工作中是否有这样的经历？ 反复多次就诊，反复更换医生： 主诉多，涉及多系统和器官；症状与体征不符，多项检查阴性，即使有轻微异常也不足以解释症状，常规治疗有效，但效果持续短暂 同时伴有以下表现： 疲乏、无力、睡眠障碍、情绪不稳 常被诊断为神经衰弱、自主神经功能紊乱、 官能症综合症等等 对于心理科/精神科治疗不配合，甚至拒绝治疗 各科躯体症状：症状的解释 (一)心身关系 (二)身心(身)关系 临床上普遍存在心理行为因素与生理反应之间的相互影响和相互作用，即心-身关系和身-心-身关系是密不可分的 (一)心-身关系的类型 及表现形式： 1.心身反应 2.心身障碍 3.心身疾病 (神经-内分泌-免疫)(一)心-身关系的类型及表现形式： 1.心身反应(psychosomatic reaction)： S(stimulus) R(reaction)生理反应 恐惧交感神经心率加快、呼吸急促、出汗， 相关疾病：(原发性)高血压、冠心病、甲亢 副交感神经与哮喘、溃疡病、肿瘤等有关 (一)心-身关系的类型及表现形式： 2.心身障碍(psychosomatic disorders)：S-R， 出现的躯体上较持久或较严重的偏离正常状态，但未见躯体器质性变化或虽有轻微病理性改变，却不足以解释躯体症状。功能性变化 常被称为“植物神经功能紊乱”、“内脏神经症” “医学不能解释的症状”等。如神经性呕吐、偏头痛等(一)心-身关系的类型及表现形式： 3.心身疾病(psychosomatic disease)：又称心理生理疾患(psychophysiological diseases)，S-R， 躯体出现病理改变导致的器质性病变，如溃疡病、糖尿病、高血压等，是介于躯体疾病与精神疾病之间的一类疾病狭义的心身疾病 广义的心身疾病概念 是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。(二)身-心关系的类型及表现形式： 躯体疾病/就诊过程精神障碍，成为心理应激源而引发心理反应，即存在着“身-心”的关系问题 而该心理反应不但影响患者的社会功能，还可以成为引发新的躯体症状或加重原有躯体症状的原因(心-身关系)， 这种情况下要考虑躯体和心理(即身-心-身)的双重诊断。 具体有以下三种表现： (二)身-心关系的类型及表现形式： 1.躯体疾病引起的心理反应： 疾病的性质、病情 诊治过程、 预后等因素 可引起感知变化、担心、害怕等情绪反应。 (二)身-心关系的类型及表现形式：(二)身-心关系的类型及表现形式： 3、躯体疾病对心理社会功能的影响： 分两种情况 一是躯体疾病造成的功能障碍所引起的心理反应，指心理后果，如视力、听力等感觉功能或行走等运动功能的丧失，对个体心理造成不良影响 二是指躯体疾病造成的功能障碍所引起的社会后果(即社会功能受到影响引起的心理反应)，指疾病后由于功能障碍致患者社会关系和社会地位改变引起的心理反应，如与家人的关系，对学习能力和工作岗位的影响等，都会引起个体强烈的心理反应。卒中后抑郁综合医院疾病结构疾病的临床分类心身医学概述心身医学(Psychosomatic Medicine)是应用心身相关原理研究人类健康与疾病诊治的新兴国际性交叉学科，代表当代先进的临床医学科学体系。以临床应用为目的，美国批准确立心身医学为临床亚专科，(相当于三级学科)国际上己确立了大量的亚专科：心理肿瘤学、心理心脏病学（双心医学）、心理神经内分泌免疫学、神经行为医学、心理肾脏病学、心理胃肠病学和心理皮肤病学，并成立了相应的临床亚专科、专科学会和专业杂志。临床心身医学观 1.阐明心理社会因素在健康保持及促使疾病发生、发展和转归过程中的作用。 2.研究特殊的生理因素对正常或异常心理机能的作用。包括对信息加工、动机、情绪和行为等影响，从而形成一种有关健康和疾病的整体性和综合性的理论。 心理社会因素 心理 生理 健康 疾病心身疾病(PSD, psychosomatic disease)又称心理生理疾患 (psychophysiological diseases)，是介于躯体疾病与精 神疾病之间的一类疾病。狭义：指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的 躯体器质性疾病。广义：指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的 躯体器质性疾病和躯体功能性障碍(心身障碍)。临床特征和就诊特点 关于症状：患者要诊断要治疗，医生说没病 围绕 症状：增加误诊，加重症状 医源性伤害，恶化医患关系 90.1%的患者到非精神科就诊 85.7%接受各种躯体疾病治疗 医患双方满意率明显低于平均水平心身疾病的范围和发病率 Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。 心身疾病的范围越来越广泛，近年来有逐渐淡化心身疾病诊断的倾向，代之以从心身相关的角度来考虑临床疾病问题。临床常见心身障碍分类 各科PSD患者的常见症状及诊断临床资料(医学无法解释的躯体症状) 神经内科：38%，头痛头晕、顽固性失眠、颈背部疼痛、下肢抖 动、肢体麻木、行走困难、面部肌肉僵硬 心内科：20%，心慌、心前区疼痛、胸背部游走性痛、发作性高血压 消化内科：14%，胃部不适、腹胀、食欲下降、口干、腹泻、便秘 呼吸内科：8%，胸闷憋气、气短、过度换气等 内分泌科：6%，糖尿病后失眠、乏力、皮肤瘙痒，消瘦 耳鼻喉科：4%，咽部肿痛不能进食、鼻塞、鼻炎性头痛等 泌尿内科：2%，会阴部潮湿、尿频、尿急 皮肤科：4%，痤疮、皮肤瘙痒等 妇科：4%，月经不规律、盆腔慢性不定位疼痛、气体游走感、 外阴刺痒等 住院患者：18%，门诊患者：82%日本心身疾病分类方法及各类主要疾病 当前心身医学及临床分布 综合医院常见的心身障碍主要有三种情况： 一是躯体疾病共患精神障碍 二是精神障碍以“躯体形式障碍”或“躯体功能障碍”为 主诉 三是躯体疾病或疾病治疗过程中直接导致的精神障碍 但是，相当一部分精神障碍在症状表现、严重程度及病程标准等方面达不到相应精神障碍诊断标准，不能完全按精神障碍处理，致使这类患者流连于不同医院、反复就诊于不同医生当前心身医学及临床分类 根据心身和身心关系的不同临床表现形式进行如下分类 1.心身症状(psychosomatic symptom) 2.心身综合征(psychosomatic syndrome) 3.精神综合征(psychosyndrome)当前心身医学及临床分类 1.心身症状(psychosomatic symptom)包括 1) “心身反应”中的多种心理和生理反应，即正常心理现象（如情绪）所伴随的身体生理反应 2) “身-心-身反应关系”，即躯体疾病-心理反应-新的躯体症状或加重原有躯体疾病的症状。具有持续时间短、程度轻的特点 (eg,脑水肿腹腔引流) 结合个体遗传特点、脆弱(敏感)器官、机体素质(神经类型及人格素质，有不同的表现 -涉及自主神经支配的所有器官或组织 常见心身反应如下： 1)心血管反应：在不同情绪状态下，心率、血压和血管口 径可发生变化。 2)呼吸反应：愤怒时呼吸加深加快，悲伤时呼吸变慢，害 怕时呼吸常不均匀 3)皮肤电反应：正常时皮肤电阻和电流保持一定的水平， 情绪状态下，皮肤汗腺分泌旺盛，其导电性 随之发生短暂的波动 4)脑电活动：个体处于休息或松弛状态时，脑电活动为每秒10次左右有规律的波，情绪状态下，这种节律趋向消失，代之出现波，病理性情绪障碍时还会出现波。 5)其他生理反应：如肌肉紧张导致疼痛和颤抖，汗腺分泌 导致多汗，其他如口渴、便频、腹泻、食欲下降、 恶心、睡眠障碍等，也反映出一般的警戒状态或唤醒当前心身医学及临床分类 2、心身综合征(psychosomatic syndrome)： 包括“心身障碍和心身疾病，或广义的心身疾病”中的心理及生理症状 即心理社会因素在疾病发生、发展及预后、康复过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。往往有较多的心理和躯体症状，持续时间长，且表现为症状的不同定位和症状的不同组合。 常见的心身综合征中包括： 1)应激相关障碍 2)心理因素相关生理障碍 3)躯体形式障碍(或医学无法解释的躯体症状) 4)临床各科心身障碍 5)DCPR的十二组综合征(the diagnostic criteria for psychosomatic research,心身研究的诊断标准) 1)应激相关障碍(stress-related disorder)： 急性应激障碍(acute stress disorder)； 创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)； 适应障碍(adjustment disorder)：因适应不良、易感素 质对日常应激源产生超常反应。 2)心理因素相关生理障碍(physiological disorders related to psychological factors)： 进食障碍(eating disorder)：神经性厌食(anorexia nervosa)、神经性贪食(bulimia nervosa)； 睡眠障碍(sleeping disturbance)：失眠(insomnia)、嗜 睡(hypersomnia)、醒睡节律障碍(disorder of the sleep- wake schedule)、睡行症(sleep walking)、夜惊(night terrors)、梦魇(nightmare)； 性功能障碍(sexual disturbance)：性欲减退 (hyposexuality)、阳痿(impotence)、冷阴（女性性唤起 障碍）、性高潮障碍(orgasm disorder)、早泄 (premature ejaculation)、阴道痉挛(vaginismus)、性交 疼痛(dyspareunia) 3)躯体形式障碍(somatoform disorders)： 躯体化障碍(somatization disorder)； 未分化躯体形式障碍(undifferentiated somatoform disorders)； 躯体形式自主神经功能障碍(somatoform autonomic dysfunction)； 持续躯体形式的疼痛障碍(persistent somatoform pain disorder)； 疑病障碍(hypochondriacal disorder) 4)临床各科心身障碍： 循环系统冠心病、阵发性心动过速、心律失常、原发性高血压和 低血压等； 呼吸系统支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽等； 消化系统溃疡病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等； 泌尿生殖系统神经性多尿症、阳痿、早泄、慢性前列腺炎、月 经紊乱、经前期综合征等； 内分泌代谢系统甲状腺功能亢进、糖尿病、肥胖症等； 神经系统血管神经性头痛、肌紧张性头痛、偏头痛、感觉过敏 肌肉骨骼系统类风湿性关节炎、颈肩腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性 斜颈、书写痉挛等； 皮肤系统神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、银屑病、多汗症、慢性荨 麻疹、湿疹等； 外科术后神经症、器官移植后综合征、整形术后综合征等； 其他功能性不孕、遗尿、眼睑痉挛、咽部异物感、颞下颌关节紊 乱综合征、口腔溃疡、肿瘤等 5)十二组心身综合征： 包括8种异常疾病行为： 健康焦虑(health anxiety) 死亡恐怖(thanatophobia) 疾病恐惧(disease phobia) 疾病否认(illness denial) 持续的躯体化症状(persistent somatization) 转换症状(conversion symptoms) 继发于精神障碍的功能性躯体症状(functional somatic symptoms secondary to a psychiatric disorder) 周年反应(anniversary reaction) 5)十二组心身综合征： 及4种影响医学状况的心理因素： 精神消沉(demoralization) 易激惹(irritable mood) 型行为(type A behaviour) 述情障碍(alexithymia) DCPR的检查方法：检查为既往6-12个月。 需要具备躯体诊断的知识以及患者表现的病史记录。 检查者必须熟悉DCPR的文本。 建议与精神、身体评估同时进行该项检查当前心身医学及临床分类 3.精神综合征(psychosyndrome)： 是指上述“身心关系及表现形式”中的三种情况。即由于脑及躯体器质性疾病影响大脑结构和功能而导致的精神障碍或引发的心理反应，往往影响患者的社会功能及原有疾病的康复。如图 图1 最早的一幅反应心身关系的图(from Burton 1632)： 舞蹈手足徐动症(choreoathetosis) 患者因为四肢活动 姿势而被认为是兴奋状态或过度活动 图2 脑炎性震颤(性)麻痹患者因屈曲状态 被诊断为“紧张性抑郁”当前心身医学及临床分类 精神综合征(psychosyndrome)概念 脑或躯体器质性疾病可直接或间接影响大脑结构和功能而表现出一些特有的精神障碍的症状或特有症状的组合，是为精神综合征。 明显的认知、情绪调节或行为紊乱。 排除：可预期的或文化认可的，对普通压力或丧失所产生的心理反应；社会偏差行为和个人与社会冲突的行为；精神障碍。 不同的疾病可以出现相同的综合征，同一综合征也可出现于不同的疾病。组成综合征的症状之间往往具有一定的内部联系或某种意义上的关连性当前心身医学及临床分类 临床常见精神综合征与处置： 痴呆(dementia) 谵妄状态(delirium) 遗忘综合征(amnestic syndrome)又称柯萨可夫综合征(Korsakoff综合征)及遗忘-虚构综合征、 轻躁狂状态(hypomania) 恐惧状态(phobia) 体像障碍(disturbance of body-image) 攻击行为(aggressive behavior) 又称破坏行为 幻觉症(hallucinosis) Cotard综合征(Cotardssyndrome) 幻觉妄想综合征(hallucinatory-paranoidsyndrome) 精神自动症综合征(psychicautomatismsyndrome) 疑病综合征(hypochondriacsyndrome) 紧张综合征(catatonicsyndrome) 神经衰弱综合征(neurasthenicsyndrome)。 诊治: 精神科医生协助 附 舞蹈手足徐动症(choreoathetosis)： 指同时出现舞蹈样运动和手足徐动症。后者表现为缓慢的扭动样不自主运动，一般累及手指和四肢，仅偶尔累及言语及呼吸。本症是由于联接皮质、纹状体、脑干、小脑、下运动神经元的运动回路被病理过程阻断所致 心身疾病理论学说 1. 心理动力学理论： Alexander：个体特异的潜意识动力特征 决定 心理冲突引起特定的心身疾病 如：试图消除被压抑的矛盾情绪或避开危险物 哮喘 修正的理论： 潜意识心理冲突 自主NS 改变 功能活动 某些脆弱器官的病变 如： 心理冲突 迷走N功能 交感N功能 (5-TH,Ch)亢进 亢进(NE,DA) 哮喘 原发性高血压 溃疡病 甲状腺功能亢进 学习理论： 某些社会环境刺激 个体习得性心理和生理反应 个体素质 特殊环境因素的强化或泛化 反应固定下来 心身疾病 3. 心理生理学理论： 形态学意义上的心理生理中介机制： 心理神经中介途径； 心理神经内分泌途径； 心理神经免疫学途径。 心理社会因素对不同的人可能产生不同的生物学反应、不同反应过程涉及不同的(敏感)器官组织，故不同疾病可能存在不同的心理生理中介途径。 不同心身疾病的发生可能与