危重病人的病情观察及护理PPT课件.ppt

危重患者的病情观察及护理 课程目标 掌握危重病情的症状掌握生命体征的监测及发热的护理掌握危重病人与体温的关系掌握休克指数 CVP掌握动脉血气分析掌握颅内压临床观察法及护理掌握肾功能BUN 肌酐指标及肾衰的护理 2020 3 19 2 北京德尔康尼骨科医院 2020 3 19 主要内容 1 危重患者病情的观察及判断 2 生命体征的监测 3 脑功能监测 4呼吸功能监测 5 循环功能监测 6 肾功能监测 3 北京德尔康尼骨科医院 2020 3 19 危重病情观察及判断 一 seriousillnessJudgment 4 北京德尔康尼骨科医院 2020 3 19 危重病情判断处理的原则 5 北京德尔康尼骨科医院 在紧张的急救中很容易忘记最简单 最基本的生命支持 6 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 致命 七大生命指征 呼吸 急促 40次 分 说话不能血压 低血压 体温 不升 40 5 意识 昏迷 谵妄 抽搐心率 140尿量 0 5ml kg hSatO2 90 FiO2 35 时 7 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 生命体征的监测 二 2020 3 19 8 北京德尔康尼骨科医院 体温 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 9 2020 3 19 体温 10 北京德尔康尼骨科医院 脉搏 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 11 颞浅动脉 下颌面动脉 颈动脉 肱动脉 股动脉 腘动脉 踝动脉 足背动脉 桡动脉 桡动脉SBP 80mmHg 股动脉SBP 70mmHg 颈总动脉SBP 60mmHg 快速而有效的判断血压 12 呼吸 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 13 血压 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 14 2020 3 19 低血压时 袖套式测量血压已没有准确性 北京德尔康尼骨科医院 发热患者的降温方法 单讲 病室环境与降温患者穿着与降温物理降温方法与护理化学药物降温与护理 降温方法 2020 3 19 15 北京德尔康尼骨科医院 物理降温方法 冰袋 冰帽 在头 颈 腋窝 腹股沟等大血管走行处放置擦浴 用25 50 酒精擦拭全身冷敷 冷湿毛巾敷额部 勤更换体内降温 用4 10 的5 葡萄糖盐水1000ml静脉快速滴入或4 10 的10 葡萄糖盐水灌肠 物理降温 2020 3 19 16 北京德尔康尼骨科医院 化学药物降温方法 物理降温无效 给予化学药物降温解热镇痛药 阿司匹林 氨基比林等冬眠疗法即亚低温治疗中药降温 药物降温 2020 3 19 17 北京德尔康尼骨科医院 冬眠疗法 亚低温治疗 利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物 使病人进入睡眠状态再配合物理降温 使病人体温处于一种可控性的低温状态 从而达到使中枢神经系统处于抑制状态 对外界及各种病理性刺激的反应减弱 对机体具有保护作用降低机体新陈代谢及组织器官氧耗改善血管通透性 减轻脑水肿及肺水肿提高血中氧含量 促进有氧代谢改善心肺功能及微循环等目的 亚低温降温 2020 3 19 18 北京德尔康尼骨科医院 发热患者的护理1 卧床休息 室内温湿度适宜 定时开窗通风密切观察体温变化 次 日 或 一次物理降温时 如使用冰囊要防止冻伤发生 做到勤观察药物降温 严密观察病情变化 特别是年老体弱者 要防止虚脱的发生注意观察高热患者伴随的症状 病情观察 2020 3 19 19 北京德尔康尼骨科医院 发热患者的护理2 做好皮肤护理 防止降温后大汗带来不适做好口腔护理 以避免高热口腔分泌物减少引起的口腔感染的发生 减轻口唇干裂及口腔不适感等做好会阴部护理 保持其清洁 防止泌尿系感染衣着舒适 以棉制为宜 应勤洗勤换 基础护理 2020 3 19 20 北京德尔康尼骨科医院 发热患者的护理3 营养支持 防止电解质紊乱监测各种指标 如血生化 血常规等并准确记录出入量饮食 清淡 以细软 易消化 高热量 高维生素 高蛋白及低脂饮食 鼓励患者多饮水 多吃蔬菜和水果 鼻饲患者配制合理的鼻饲饮食遵医嘱给予静脉营养 营养支持 2020 3 19 21 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 三 2020 3 19 22 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 意识 Consciousness 2020 3 19 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 23 北京德尔康尼骨科医院 2020 3 19 意识障碍 disturbanceofconsciousness 1 2 3 4 以觉醒度改变为主的意识障碍 以意识内容改变为主的意识障碍 以意识范围改变为主的意识障碍 特殊类型的意识障碍 24 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 北京德尔康尼骨科医院 2020 3 19 以觉醒度改变为主的意识障碍 25 深昏迷 浅昏迷 北京德尔康尼骨科医院 以意识内容改变为主的意识障碍 2020 3 19 26 北京德尔康尼骨科医院 特殊类型的意识障碍 2020 3 19 27 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 意识障碍 嗜睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷深昏迷 2020 3 19 28 北京德尔康尼骨科医院 昏睡 病人处于熟睡状态 不易唤醒 在强烈刺激下可被唤醒 醒时答话含糊或答非所问 停止刺激后很快又入睡 29 程度最轻的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后又入睡 常出现的问题 意识清楚处于嗜睡状态意识清楚处于昏睡状态 嗜睡 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 30 较嗜睡深的一种意识障碍 思维和语言不连贯 患者的时间 地点 人物定向力发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵妄或精神错乱 意识模糊 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 Glasgow评分 利用模糊数学原理 将意识等级评估转化为量化评估 正常值为15分 表示为E4V5M6内容 睁眼反应E语言反应V运动反应MGCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 2020 3 19 31 北京德尔康尼骨科医院 Glasgow昏迷评分量表 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 将表中各项目所得分值相加求其总分 GCS总分范围为3 15分 14 15分为正常 8 13分表示患者已有程度不等的意识障碍 7分以下为昏迷 3分以下为深度昏迷 2020 3 19 32 北京德尔康尼骨科医院 注意事项 2020 3 19 33 北京德尔康尼骨科医院 意识与GCS的相关性 2020 3 19 34 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 昏迷的程度 2020 3 19 35 北京德尔康尼骨科医院 昏迷的护理 预防意外损伤 躁动不安者 须加床挡 必要时应用保护带以防坠床禁止使用热水袋 防止烫伤有痉挛抽搐时 应用牙垫垫于牙齿咬合面 以防舌咬伤如有活动假牙 应予取出 以防误入气管舌后坠者 及时用舌钳拽出 保持呼吸道通畅经常修剪指甲 以防抓伤 2020 3 19 36 北京德尔康尼骨科医院 昏迷的护理 预防肺部感染 小时翻身叩背一次翻身 扣背 吸痰 保持呼吸道通畅患者平卧时 应将头转向一侧口中有分泌物或呕吐物时 应及时排出注意保暖 避免受凉 2020 3 19 37 北京德尔康尼骨科医院 昏迷的护理 预防口腔炎 原因 病人因吞咽困难 口 鼻腔分泌物不能咽下而积聚时 易发生口腔细菌或霉菌感染措施 1 口腔护理 4次 日2 同时观察口腔粘膜是否有出血 溃疡3 根据医嘱选择适宜口腔清洁液及口腔护理的次数 2020 3 19 38 北京德尔康尼骨科医院 昏迷的护理 预防角膜损伤 病人眼睑不能闭合时 应遵医嘱涂以抗生素眼膏盖湿纱布经常保持湿润及清洁 2020 3 19 39 北京德尔康尼骨科医院 病情观察 根据需要或按医嘱定时观察血压 脉搏 呼吸瞳孔大小 对光反应肢体对疼痛刺激的反应经常呼唤患者以了解意识情况如有病情变化 应及时报告医生 2020 3 19 40 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 瞳孔的观察 应注意排除眼部疾患的患者 检查瞳孔的对光反射时 手电筒的光线应从颞侧射入 数秒后恢复原状 正常瞳孔在室内日光或灯光照射下一般为2 5 3 0mm 60岁以上的老年人瞳孔的直径可相对缩小0 5 1 0mm 瞳孔的大小 对称与否 对光反射情况是直接反映脑组织的损伤程度 损伤部位 及颅内压变化的重要指标 l 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 41 瞳孔的意义 2020 3 19 42 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 颅内压 成人平卧位正常10 15mmHg 1 33 2kPa 轻度15 20mmHg 2 2 7kPa 中度20 40mmHg 2 7 5 3kPa 重度 40mmHg 5 3kPa 2020 3 19 43 北京德尔康尼骨科医院 脑功能监测 颅内压 影响因素PaCO2 脑血流量 PaO2 脑血流量 体温低1 颅内压降5 5 6 7 颅内压随血压而升高颅内压增高三联征头痛 恶心呕吐 视神经乳头水肿脑膜刺激症状头痛 喷射性 颈强直 克氏征 布氏征 球结膜水肿 2020 3 19 44 北京德尔康尼骨科医院 降低颅内压的护理 抬高床头15 30 以利颅内静脉回流 从而减轻脑水肿 降低颅内压 充足给氧可改善脑缺氧并可使脑血管收缩 降低脑血流量 控制液体摄入量 每日输液量不超过2000ml 可以进食的病人应减少饮水量 高热者应立即降温 因高热可使机体代谢增高 脑缺氧加重 2020 3 19 45 北京德尔康尼骨科医院 脑疝的急救护理 快速静脉推注或输入脱水剂 20 甘露醇125 250ml于15 30min内输入体内 甘油果糖注射液250ml输入大于1小时 留置尿管了解脱水效果 保持呼吸道通畅 配合医师行脑室穿刺脊液引流术 不少病人在脑脊液引流后 自主呼吸可逐渐恢复 密切观察呼吸 心跳 瞳孔变化 对呼吸功能障碍者 应即行人工呼吸并进行气管内插管辅助呼吸 紧急做术前特殊检查和手术准备 2020 3 19 46 北京德尔康尼骨科医院 肺泡通气量 VA 70ml sVA和血流比 VA Q 正常值 0 8比值大 灌注不足 无效通气 比值小 通气不足 无效灌注 氧和指数 PaO2 FiO2 吸氧浓度 正常值 400 500mmhg肺损伤 300mmHg呼吸窘迫 200mmHg 呼吸功能监测 四 2020 3 19 47 北京德尔康尼骨科医院 呼吸功能监测 SpO2和PaO2的对应关系 影响S曲线因素 温度 PH PaCO2 COHb 指甲油 血压 2020 3 19 48 北京德尔康尼骨科医院 呼吸衰竭护理要点 保持呼吸道通畅 1 鼓励患者咳嗽 咳痰 更换体位和多饮水 2 危重患者每2 3h翻身拍背一次 帮助排痰 如建立人工气道患者 应加强气道管理 必要时机械吸痰 3 雾化吸入 每日2 3次 每次10 20min 合理用氧对 型呼吸衰竭病人应给予低浓度 25 一29 流量 1 2L MIN 鼻导管持续吸氧 心理护理 呼吸衰竭护理 2020 3 19 49 北京德尔康尼骨科医院 循环功能的监测 五 心率和动脉血压 HR和BP 休克指数 HR SBP的比值 0 5心肌耗氧 HR SBP的积 12000平均动脉血压 MAP DBP 1 3脉压 60 100mmHg中心静脉压 CVP 正常值5 12cmH2O15 20cmH2O右心功能不良 负荷过大 2020 3 19 50 北京德尔康尼骨科医院 心律失常监测 快速型室上速 房扑 房颤室早 室速 室扑 室颤慢速型窦缓 窦停 房室传导阻滞心梗缺血型 损伤型 坏死型 2020 3 19 51 北京德尔康尼骨科医院 正常时间为 0 12S振幅为 0 25mV 正常时间为 0 12 0 2s QRS波群时间为 0 06 0 1s 向下偏移不超过0 05mV向上偏移不超过0 1mV 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 52 窦性心动过缓 心率 60次 min称为窦缓P P R R 间期都是一致QRS波群大小形态一样每一个P波后 都有一个QRS波群 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 53 心率 100次 min称为窦速 窦性心动过速 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 54 房扑 AT 1P波消失 代之以振幅相同大小相等的F波 锯齿状或者波浪状 2R R间期相等3QRS波一般不增宽 F F R R R 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 55 房颤 Af 1P波消失 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 2R R间期绝对不等3QRS波一般不增宽 f R R R 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 56 室性早搏 1提前发生的QRS波群 时限通常超过0 12s 宽阔畸形T波的方向与QRS波群主波方向相反 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 57 阵发性室上性心动过速 连续出现 3次房性 或交界区性 早搏 频率160 220次 分 R R间期绝对规则 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 58 室性心动过速 连续出现 3次室性早搏 频率150 200次 分 R R间期略不规则 来人呀 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 59 心室扑动 1P QRS T波消失 代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波2频率为200 250次 分 危险 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 60 心室颤动 QRS T波群消失 代之以快速的 波形大小不同的心室颤动波不能测量P R间期3节律不规则 急救 2020 3 19 北京德尔康尼骨科医院 61 心力衰竭的护理 一 减轻心脏负荷休息 卧床休息控制钠盐摄入 减少体内水潴留减轻心脏的前负荷是治疗心力衰竭的重要措施 在中重度心力衰竭病人食盐1 2 5g心在大量利尿的病人可不必严格限制食盐 2020 3 19 62 北京德尔康尼骨科医院 二 加强心肌收缩力洋地黄类药物 西地兰静注或肌注 快速饱和量 第 次 以后每 小时再给 过量时 可有恶心 食欲不振 头痛 心动过缓 黄视等不良反应 2020 3 19 63 北京德尔康尼骨科医院 尿路刺