肝癌 疾病查房PPT课件.ppt

感染科主管护师查房 肝内胆管癌 积聚病 浙江中医药大学附属第二医院感染科 查房目的 1 能说出肝内胆管癌的临床表现2 知晓晚期肝内胆管癌治疗新进展 PTCD3 了解PTCD术4 掌握PTCD术前 术后护理 病史汇报 感染病区孟雨馨 录 目 CONTENTS 基本情况 现病史及既往史 病情演变 护理问题及护理措施 入院诊断及主诉 中医辩证 十一项健康功能形态 基本情况 床号 14床 姓名 陆 住院号 001552 性别 女性 年龄 58岁 民族 汉族 婚否 已婚 文化程度 小学 职业 农民 籍贯 浙江杭州 入院时间 2018年7月13日14时 西医诊断 1 胆管占位性病变2 乙型肝炎后肝硬化失代偿期 脾大3 高血压病中医诊断 积聚病 肝郁脾虚证 入院诊断 主诉 慢性乙型肝炎30年余 皮肤发黄10月 再发伴乏力皮肤瘙痒1月 现病史 患者30年前确诊慢性乙型肝炎 自诉服用土药抗病毒治疗 未到医院正规治疗 10月前发现皮肤发黄 未治疗 3月前患者感上腹部不适 到当地医院就诊 查ALT 242U L AST 149U L GGT 992U L TBIL 42 7 mol L B超 左肝内胆管扩张 脾肿大 治疗后感效果不佳 并出现巩膜黄染 2月余前患者感乏力口干 皮肤瘙痒 查腹部CT提示 肝门部占位伴肝内胆管扩张 慢性萎缩性胆囊炎考虑 MR提示 肝门占位伴肝内胆管扩张 肝胆胰脾B超提示 肝内低回声团 胆管细胞癌 于2018 5 28超声引导下行肝内胆管穿刺置管术 以及恩替卡韦抗病毒等治疗 治疗后患者好转出院 现为求进一步治疗 收入我科 入院后予二级护理 低盐低脂 监测24h尿量 腹围 予抗病毒 退黄 护胃护肝等对症治疗 神志清 精神可 舌红苔少 脉弦滑 全身皮肤及巩膜发黄 表面无皮肤破损出血及皮下瘀血瘀斑 两肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心率尚齐 未及病理性杂音 腹平软 上腹部有压痛 无反跳痛 肝脾未及 双下肢无浮肿 右侧肢体肌力5级 左侧肢体肌力5级 神经系统查体阴性 T 36 5 P 81次 分 R 20次 分 BP 107 74mmHg 既往史 患者既往有高血压病史5年余 最高150 70mmHg 用药不详 现血压控制可 停用降压药物 中医辩证 患者感受疫毒之邪多年 疏于休养 日久肝失疏泄 脾失健运 湿浊内生 阻滞中焦 气血化生乏源 故感乏力 肝失调达 肝郁气滞 久而由气及血 血络瘀阻 故见腹部胀大如鼓 水瘀互结 可见腹部青筋暴露 舌红苔少 脉弦滑 皆为肝郁脾虚之表象 病情演变 入院当天 7 13 患者感口干 皮肤瘙痒 全身皮肤及巩膜发黄 上腹部不适 有压痛 无反跳痛 肝脾未及 双下肢无浮肿 带入PICC一根 输液通畅 PTCD管一根 引流通畅 遵医嘱予耳穴压豆治疗 取穴 肝 肾 神门 交感 内分泌 皮质下 中药汤剂早晚两次温服 入院第二天 7 14 患者仍感口干 上腹部偶有不适 全身皮肤黄染伴有瘙痒 病情演变 入院第四天 7 16 患者最高T38 4 感畏寒 无头晕头痛 恶心呕吐等不适 嘱其多饮水 注意保暖 医嘱予继续观察 入院第五天 7 17 患者诉瘙痒较前好转 上腹部无明显不适 17点30分T38 7 感畏寒 医嘱予双耳耳尖放血 冰袋物理降温 22点体温恢复正常 病情演变 入院第六天 7 18 患者乏力减轻 体温稳定 肝穿病理提示 可符合肝内胆管源性肝癌 或肝内胆管癌 患者复查炎症指标有所增高 考虑腹腔感染 加用左氧氟沙星针0 5qd静滴抗感染 入院第十一天 7 23 患者对病情不知情 情绪稳定 胃纳仍欠佳 每餐进食一两半左右 睡眠尚可 夜间约睡7小时 择期行TACE治疗 体温情况 耳尖放血 冰袋治疗 胆汁情况 ml 腹围情况 24h尿量情况 实验室检查 十一项健康功能形态 平时 患者农民 小学文化 自觉体健 有高血压 慢性乙型肝炎病史 按国家规定接种疫苗 未定期社区体检 否认吸烟饮酒史 否认糖尿病病史 否认肝炎肺结核等传染病疾病史 否认外伤手术中毒史 否认药物及食物过敏史 平时较少关注健康类信息 入科后 患者发病及时就医 适应病人角色 入院后对自身疾病不了解 经医护人员宣教 现部分了解疾病相关知识 理解相关治疗目的 积极配合治疗 希望早日康复出院 1 健康管理形态 十一项健康功能形态 平时 患者女性 体型正常 胃纳好 一日三餐规律 饮食结构合理 荤素搭配 每顿可进食2两米饭 入科后 患者遵医嘱予低盐低脂饮食 订餐定量 患者蛋白偏低 饮食以清补 富含蛋白的食物为主 每日三餐 每日早上一碗稀饭 午餐及晚餐各进食1两米饭 患者口唇 甲床淡红 皮肤弹性好 毛细血管充盈时间正常 无双上肢双下肢水肿 2 营养代谢形态 十一项健康功能形态 平时 患者平时汗出较少 汗出时无异味 每日晨便一次 黄软便 约200g 小便正常 色深黄 无尿路刺激症 每日白天4 5次 夜间1 2次 入科后 每日1次大便 黄软便 小便正常 色深黄 每日白天4 5次 夜间1次 3 排泄形态 十一项健康功能形态 平时 患者平时生活自理 在家务农 体育锻炼较少 无娱乐节目 入科后 患者每日于病房步行1小时 生活能自理 4 活动 运动形态 平时 患者无午睡习惯 夜间睡眠质量差 每日晚10点睡觉 易醒 早7点起床 入睡7小时 醒后精神疲倦 入科后 因皮肤瘙痒及环境改变 睡眠质量下降 每日晚9点入睡 夜间时寐时醒 入睡4 5小时 早6点起床 每日午休15分钟 能入睡 十一项健康功能形态 5 睡眠休息形态 平时 患者视 听 嗅 触觉均正常 记忆力正常 语言清晰 定向思维能力正常 沟通无障碍 入科后 患者对宣教及疾病都能理解接受 积极配合治疗及护理 现情绪稳定 患者对病情不知情 担心愈后 十一项健康功能形态 6 认知感知形态 平时 患者对自己疾病不了解 对疾病的信息来源单一 听周围人说起 与人相处融洽 遇事能听取别人的意见 入科后 患者情绪担忧 对自身疾病不了解 予以保护性医疗措施 对自身疾病状况较为关心 入院后基本听从医务人员安排 配合治疗 现能正确看待病情 希望自己早日出院回家 为家人减轻负担 目前对治疗护理感到满意 情绪稳定 十一项健康功能形态 7 自我感知 自我概念形态 平时 患者在家庭中担任妻子及母亲角色 平时和善对人 与邻里关系和睦 与丈夫关系良好 入科后 患者适应病人角色 护患关系良好 与同室病友关系好 丈夫及子女常来病房探望 十一项健康功能形态 8 角色 关系形态 患者适龄结婚 育1儿1女 无早产流产 子女身体均健康 夫妻关系和谐 十一项健康功能形态 9 性 生殖形态 平时 患者在生活中遇到大事能主动与丈夫及子女协商解决 小时自己决定 近一两年身边无大事发生 入科后 由家人照顾 对医生护士信任 担心住院费用为家人带来负担 十一项健康功能形态 10 应对 应激形态 患者无宗教信仰 家人对其关心重视 目前对治疗比较满意 希望早日出院 十一项健康功能形态 11 价值 信仰形态 1 生活方式单一 2 缺乏运动 3 文化程度小学 且不关注健康知识 4 睡眠形态紊乱 5 无定期体检 6 担心住院费用 十一项健康功能形态 总结不健康因素 01 舒适度的改变 皮肤瘙痒 管道牵拉有关 02 有感染的危险 PICC管 PTCD管穿刺 白细胞指数降低有关 03 睡眠形态紊乱 疾病导致瘙痒腹胀等不适 担心疾病的愈后有关 04 活动无耐力 疾病转归及体能虚弱有关 入科时存在的护理问题 05 营养失调 低于机体需要量 与慢性消耗性疾病 纳差 食欲下降有关 06 知识缺乏 小学文化 07 焦虑 与担心费用及疾病愈后有关有关 入科时存在的护理问题 护理措施 舒适度改变 诊断依据 患者诉皮肤瘙痒 且PTCD管滞留 预期目标 患者1周内瘙痒较前好转 PTCD管固定稳妥 没有牵拉 护理措施 1 评估患者瘙痒的范围 程度 持续时间 皮肤粘膜是否完整 2 内衣和睡衣最好为棉制品 以薄为宜 修剪病人的指甲 防搔伤皮肤 3 分散病人的注意力 如与人交谈 听音乐 看书报等 4 遵医嘱给予止痒药 如止痒水擦 醋酸铅清洗等 5 监测胆红素 血清白蛋白水平 6 妥善固定引流管 应用弹力胶布将其固定于腹壁 7 必要时可选择双侧上1腕踝针 8 做好患者自我保护引流管的健康教育 如引流管侧上下床 翻身动作不宜过大 避免将引流管拉脱等 效果评价 患者诉无皮肤瘙痒 且PTCD管固定稳妥 没有牵拉 护理措施 有感染的危险 诊断依据 穿刺处皮肤与外界相通 PICC管留置50天 PTCD管留置56天 有感染的危险 7 16WBC 2 5 109 L 预期目标 无管道感染的发生 白细胞指数上升 护理措施 1 评估并确定潜在感染的部位 体温及白细胞指数的变化 监测病人受感染的症状 体征 2 患者蛋白偏低 饮食以清补 富含蛋白的食物为主 3 保持引流管的通畅 避免扭曲 折叠 受压和滑脱 4 妥善固定引流管 应用弹力胶布将其固定于腹壁 5 尽量采取半坐卧位或斜坡卧位 平卧时引流管远端不可高于腋中线 坐位 站位或行走时不可高于穿刺处 以防胆汁逆流而引起感染 护理措施 有感染的危险 6 每天更换引流袋和PICC敷贴 并严格执行无菌操作 7 指导并监督搞好个人卫生 加强各种管道护理 仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期 观察引流液的性质 8 监测病人化验结果 9 指导病人 家属认识感染的症状 体征 10 帮助病人 家属找出会增加感染危险的因素 11 观察病人生命体征及有无感染的临床表现 效果评价 7 16患者体温升高 考虑腹腔感染 7 18WBC 2 3 109 L 护理措施 睡眠形态紊乱 诊断依据 患者自诉夜间时寐时醒 醒后倦怠 白天感疲劳 预期目标 病人睡眠每天达6小时以上 护理措施 1 评估患者不寐的原因 如瘙痒 程度 伴随症状如多梦 易醒等 2 遵医嘱针对病因用药 指导患者慎起居 畅情志 避免恼怒 抑郁 3 遵医嘱耳穴埋豆 可选择肝 肾 神门 交感 内分泌 皮质下等穴位 4 尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 为病人安排合理的活动及减少白天卧床 睡眠 夜间病人睡眠时 除必要的观察和操作外 不宜干扰病人睡眠 5 进行有针对性的心理护理 如担心疾病费用 减轻病人的焦虑恐惧 从而改善病人的睡眠 效果评价 患者现每天睡眠7小时 疲劳感较前减轻 护理措施 活动无耐力 诊断依据 患者疲乏 无力 体温升高 精神软 预期目标 精神好转 疲乏无力减轻 护理措施 1 评估患者活动的耐受程度 2 指导病人合理的休息与运动 减少机体的耗氧量 鼓励其卧床休息为主 3 与病人一起制定休息与活动计划 逐步提高病人的活动耐力水平 4 指导病人进行自我监测 如感头晕 心悸 乏力等不适立即停止活动 5 关心患者 调和情志 建立病人的信心 医患配合 有助于治疗的进行 6 可鼓励其适当活动 如散步 保健操等 按摩足三里 三阴交等穴位 7 遵医嘱穴位按摩 取穴 足三里 合谷 天突 中脘 内关等 效果评价 患者活动量较前增加 精神好转 护理措施 营养失调 低于机体需要量 诊断依据 胃纳差 血红蛋白108g L 7 16 入院体重50 8kg 预期目标 一周内血红蛋白达到正常值 120g L 护理措施 1 评估患者进食的量 餐数及有无伴随不适症状 如反酸 嗳气 恶心 呕吐等不适 2 监测每日患者进食量 指导患者进食高热量 高蛋白食物 少食多餐 3 保持病室舒适整洁 提供良好的就餐环境 4 定时监测血常规 测量患者上臂围等能评估患者营养状况的指标 5 指导患者饭后不宜立即平卧 发作时宜取坐位 可饮用温开水 若空腹时出现 应立即进食以缓解不适 效果评价 胃纳较前好转 每餐可多进食半两饭 7 18血红蛋白105g L 7 21体重51kg 护理措施 知识缺乏 诊断依据 缺乏该疾病的相关专业知识 预期目标 患者对疾病有所认识 护理措施 1 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑 评估学习的需要以及影响学习的因素 给予解释或指导 2 让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程 3 使用各种方法提供信息 如 解释 示教 图片 书面材料 录像 4 告知病人 家属 症状产生的原因及治疗 5 向病人解释所有诊断性检查的目的 重要性 取得合作 6 安慰体贴病人 认真倾听其主诉 并及时给予反馈 效果评价 患者能简单阐述疾病发生的原因 知晓相关的健康宣教 护理措施 焦虑 诊断依据 患者焦虑量表评分62分 担心疾病费用 能否治愈 预期目标 患者焦虑减轻 护理措施 1 评估患者焦虑的原因 程度 积极主动关心患者 鼓励其表达内心感受 2 告知病人 家属 症状产生的原因及处理与治疗 3 提供安静舒适的环境 积极回答病人的疑问 多与患者沟通 进行心理疏导 4 告知患者费用为农保 自负费用少 5 宣教患者保持良好的情绪 畅情志 转移注意力 6 宣教家属要对患者关心 并且好转及时告知患者 让患者对治疗有信心 效果评价 7 22患者焦虑量表评分55分 现情绪稳定 配合治疗 护理措施 体温升高 新增 诊断依据 病人体温高于正常围 且皮肤潮红 呼吸 脉搏增快 病人主诉发热 不适 预期目标 病人体温不超过38 5 护理措施 1 评估发热的原因 观察病人体温及其他生命体征的变化 热型 退热的效果 出汗量 2 高热期卧床休息 鼓励病人多饮水 每日不少于3000ml 3 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次15 30min 4 给予清淡易消化的高热量 高蛋白质的流质或半流质食物 5 遵医嘱给抗生素 退热剂 观察记录降温效果 出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖 6 遵医嘱与大椎拔罐或耳尖放血治疗 效果评价 患者7 18至今体温正常 01 有感染的危险 PICC管 PTCD管穿刺 白细胞指数降低有关 02 舒适度的改变 管道牵拉有关 03 活动无耐力 疾病转归及体能虚弱有关 04 焦虑 与担心疾病愈后有关有关 现存护理问题 护理措施同前 床边体检汇报 T 36 8 P 72次 分 R 20次 分 BP 107 74mmHg 患者神志清 精神可 舌淡苔白腻 脉滑细 全身皮肤及巩膜发黄 未见蜘蛛痣及肝掌 两肺呼吸音清 腹平软 听诊肠鸣音3次 分 上腹部有压痛 无反跳痛 肝脾未及 双下肢无浮肿 病历书写问题护理文书书写较规范 病历书写问题护理文书书写欠缺 饮食及PTCD导管的专科知识 病案分析 主诉 慢性乙型肝炎30年余 皮肤发黄10月 再发伴乏力皮肤瘙痒1月 病案分析 5 18腹部CT平扫 增强 肝门部占位伴肝内胆管扩张 胆管细胞癌首先考虑 建议MR增强检查 病案分析 5 22上腹部MR平扫 增强 肝门占位伴肝内胆管扩张 胆管细胞癌考虑 病案分析 5 28患者在B超引导下行PTCD术7 5患者在B超引导下行肝脏活检穿刺术病理报告示 符合肝内胆管源性肝癌 或肝内胆管癌 西医诊断 1 胆管占位性病变2 乙型肝炎后肝硬化失代偿期 脾大3 高血压病中医诊断 积聚病 肝郁脾虚证 入院诊断 病案分析 影像学和病理学均已确诊为肝内胆管癌 积聚病的症候分型 病案分析 一 湿热内阻证 皮目黄染 黄色鲜明 恶心或呕吐 口干苦或口臭 胁肋灼痛 或纳呆 或腹胀 小便黄赤 大便秘结或粘滞不畅 舌苔黄腻 二 肝脾血瘀证 胁痛如刺 痛处不移 朱砂掌 或蜘蛛痣色暗 或毛细血管扩张 胁下积块 胁肋久痛 面色晦暗 舌质紫暗 或有瘀斑瘀点 三 肝郁脾虚证 胁肋胀痛或窜痛 急躁易怒 喜太息 口干口苦 或咽部有异物感 纳差或食后胃脘胀满 腹胀 嗳气 乳房胀痛或结块 便溏 舌质淡红 苔薄黄或薄白 积聚病的症候分型 病案分析 四 脾虚湿盛证 纳差或食后胃脘胀满 便溏或黏滞不爽 腹胀 气短 乏力 恶心或呕吐 自汗 口淡不欲饮 面色萎黄 舌质淡或齿痕多 舌苔薄白或腻 五 肝肾阴虚证 腰痛或腰酸膝软 眼干涩 五心烦热或低热 耳鸣 耳聋 头晕 眼花 胁肋隐痛 劳累加重 口干咽燥 小便短赤 大便干结 舌红少苔 六 脾肾阳虚证 五更泄 腰痛或腰酸腿软 阳痿 早泄 耳鸣 耳聋 形寒肢冷 小便清长或夜尿频数 舌质淡胖 苔润 中医辩证 患者感受疫毒之邪多年 疏于休养 日久肝失疏泄 脾失健运 湿浊内生 阻滞中焦 气血化生乏源 故感乏力 肝失调达 肝郁气滞 久而由气及血 血络瘀阻 故见腹部胀大如鼓 水瘀互结 可见腹部青筋暴露 舌红苔少 脉弦滑 皆为肝郁脾虚之表象 中医诊断 积聚病 肝郁脾虚证 病案分析 体温情况 耳尖放血 冰袋治疗 病案分析 病案分析 什么是耳尖放血 耳穴刺血疗法符合我国古代 刺络放血 的基本理论 主要是通过泄热祛邪 化瘀通络 开窍启闭 解毒 镇痛等途径 从而祛除邪气 恢复正气 获得良效 病案分析 什么是耳尖放血 张景岳明确指出 三棱针出血 以泻诸阳热气 刺络放血具有良好的疏通经络 调和气血 活血祛瘀等作用 能够促进气血正常运行 达到 通 的目的 早在 黄帝内经 中就有耳穴及耳尖放血理论记载 耳尖放血可以通过刺血而达到活血祛瘀 清热凉血等作用 病案分析 什么是耳尖放血 实验研究和临床验证表明 运用耳穴刺血可以促进血液循环 改善组织供血供氧 提高机体免疫功能 现代研究表明耳尖放血疗法主要有 退烧 消炎 镇静 止痛 降压 抗过敏 清脑明目等六大作用 属实热之证 血瘀 邪实 热盛等所致的许多疾病均可采用耳尖刺血疗法进行治疗和辅助治疗 病案分析 放血操作 1 按摩耳廓 先用手指按摩耳廓使其充血 2 消毒 双手消毒后戴上无菌指套或手套后 指套一般只戴接触穴位的指头即可 先用棉球蘸取碘酊仔细擦拭穴位及其四周 再用酒精棉球擦拭以严格消毒 病案分析 放血操作 3 针刺手法 左手固定耳廓 右手持一次性采血针对准穴位迅速刺入约1 2mm深 随即出针 4 放血 先轻轻挤压针孔周围的耳廓 使其自然出血 然后用酒精棉球吸取血滴 出血量一般根据患者病情 体质而定 每次放血约5 10滴 每滴如黄豆大小 约5毫米直径大小 十一项健康功能形态 平时 患者农民 小学文化 自觉体健 有高血压 慢性乙型肝炎病史 按国家规定接种疫苗 未定期社区体检 否认吸烟饮酒史 否认糖尿病病史 否认肝炎肺结核等传染病疾病史 否认外伤手术中毒史 否认药物及食物过敏史 平时较少关注健康类信息 入科后 患者发病及时就医 适应病人角色 入院后对自身疾病不了解 经医护人员宣教 现部分了解疾病相关知识 理解相关治疗目的 积极配合治疗 希望早日康复出院 1 健康管理形态 病案分析 比较繁琐 可以更简洁 十一项健康功能形态 平时 患者平时汗出较少 汗出时无异味 每日晨便一次 黄软便 约200g 小便正常 色深黄 无尿路刺激症 每日白天4 5次 夜间1 2次 入科后 每日1次大便 黄软便 小便正常 色深黄 每日白天4 5次 夜间1次 3 排泄形态 病案分析 患者胆道梗阻 大便颜色偏白色 没有提到PTCD的引流量及性状 平时 患者无午睡习惯 夜间睡眠质量差 每日晚10点睡觉 易醒 早7点起床 入睡7小时 醒后精神疲倦 入科后 因皮肤瘙痒及环境改变 睡眠质量下降 每日晚9点入睡 夜间时寐时醒 入睡4 5小时 早6点起床 每日午休15分钟 能入睡 十一项健康功能形态 5 睡眠休息形态 跟病史有出入 病案分析 护理措施 营养失调 低于机体需要量 诊断依据 胃纳差 血红蛋白108g L 7 16 入院体重50 8kg 预期目标 一周内血红蛋白达到正常值 120g L 护理措施 1 评估患者进食的量 餐数及有无伴随不适症状 如反酸 嗳气 恶心 呕吐等不适 2 监测每日患者进食量 指导患者进食高热量 高蛋白食物 少食多餐 3 保持病室舒适整洁 提供良好的就餐环境 4 定时监测血常规 测量患者上臂围等能评估患者营养状况的指标 5 指导患者饭后不宜立即平卧 发作时宜取坐位 可饮用温开水 若空腹时出现 应立即进食以缓解不适 效果评价 胃纳较前好转 每餐可多进食半两饭 7 18血红蛋白105g L 7 21体重51kg 病案分析 预期目标不妥 护理措施 体温升高 新增 诊断依据 病人体温高于正常围 且皮肤潮红 呼吸 脉搏增快 病人主诉发热 不适 预期目标 病人体温不超过38 5 护理措施 1 评估发热的原因 观察病人体温及其他生命体征的变化 热型 退热的效果 出汗量 2 高热期卧床休息 鼓励病人多饮水 每日不少于3000ml 3 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次15 30min 4 给予清淡易消化的高热量 高蛋白质的流质或半流质食物 5 遵医嘱给抗生素 退热剂 观察记录降温效果 出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖 6 遵医嘱与大椎拔罐或耳尖放血治疗 效果评价 患者7 18至今体温正常 病案分析 体温升高的时间没有 预期目标不合理 感染控制 体温正常 01 有感染的危险 PICC管 PTCD管穿刺 白细胞指数降低有关 02 舒适度的改变 管道牵拉有关 03 活动无耐力 疾病转归及体能虚弱有关 04 焦虑 与担心疾病愈后有关有关 现存护理问题 护理措施同前 病案分析 病案分析 电解质紊乱 该患者目前影像学和病理学均已诊断明确为肝内胆管癌 下一步治疗手段就是行TACE手术 病案分析 是指发生于肝内胆管 即左 右肝管第1级肝内分支以上 的癌肿 属原发性肝癌的一种 肝内胆管癌的定义 病案分析 肝内胆管癌的临床表现 肝功能及肿瘤指标检查 病案分析 血清学检测甲胎蛋白 AFP 是一种糖蛋白 一般肝癌会明显升高 但是有些肝癌是不高的 因为肝癌分为肝细胞癌 肝胆管癌 和他们两者的混合癌 对于肝胆管细胞癌AFP是不高的 混合癌 如果是从肝胆管开始的 也是不高的 继发性肝癌也是不高的 只有原发性肝细胞癌AFP才会升高 所以AFP是原发性肝癌一个有效的指标 病案分析 血清学检测肝胆管癌尚无特异性很高的血清学检测指标 糖链类抗原检测有一定临床意义 CA19 9CAl25增高常提示可能有胆道或胰腺来源的肿瘤 有报道称ICC时CAl9 9阳性率可达85 7 而甲胎蛋白 AFP 通常不高 如肝内存在占位性病变 糖链类抗原增高而AFP不高 常提示胆管细胞癌 病案分析 患者胆管细胞癌 胆红素进行性上升 请杭州市肿瘤医院介入科郑家平主任医师会诊 临床诊断 肝内胆管细胞癌伴恶性梗阻性黄疸 内科治疗症状无明显缓解 有PTCD介入减黄指征 建议在B超引导下行肝穿刺胆道外引流术 病案分析 会诊意见 什么是PTCD术 什么是PTCD术 PTCD经皮经肝胆管引流 是继经皮经肝胆管造影 PTC 后发展起来的一种非外科手术引流术 主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管 达到胆道引流的作用 胆道梗阻的减黄治疗 术前术后肝功能检查对比 病案分析 PTCD术优点 04 高位胆道梗阻时传统手术难度大 并发症多 而介入治疗有着较大的优势 PTCD操作过程 PTCD操作过程 1 穿刺2 确认穿刺到胆道 3 通过穿刺针进导丝4 通过导丝插入引流管 5 固定引流管6 取出导丝 PTCD引流方式 PTCD引流方式 胆道外引流 1 梗阻严重导管不能通过狭窄段2 胆汁全部引出体外 PTCD引流方式 内外联合引流 导管通过狭窄段胆汁部分引出体外 部分引入十二指肠 Page 84 如何护理 健康宣教 术前准备 PTCD术 术后护理 Page 85 术前护理 心理护理 备皮禁食禁饮物品准备 掌握病人详细情况 辅检 呼吸训练 碘过敏 碘造影剂皮试乎 不皮试乎 碘造影剂皮试新进展 碘造影剂皮试乎 不皮试乎 国家药典委员会编写的 临床用药须知 2000年之前的版本均规定 使用造影剂前应以相同品种作过敏试验 长期以来 临床工作者也把造影剂的过敏试验作为术前必做项目之一 时至今日 碘造影剂的过敏试验在许多医疗机构特别是市 县级基层医院 仍然被认为理所当然 那么碘造影剂真的需要皮试吗 碘造影剂皮试乎 不皮试乎 碘造影剂的过敏样反应 过敏反应 类过敏反应 过敏反应的严重性众所周知 然而 我们都知道的是 皮试可以鉴别出过敏反应 但对类过敏反应无效 碘造影剂皮试乎 不皮试乎 临床用药须知 从2005版开始已将碘对比剂过敏试验相关内容彻底删除 碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识 含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识 2012 及 对比剂使用指南 第1版 等国内的相关指导文件均不建议再做过敏试验 说明书明确要求做过敏试验的除外 碘造影剂皮试乎 不皮试乎 遵医嘱给予补液 抗感染 止血等治疗 严密监测生命体征 尤其是血压的变化 注意观察有无腹痛 腹胀 恶心 呕吐等异常情况 术后暂禁食 2小时后饮水无呕吐可进流质 循序渐进 第2天可进低脂 高蛋白 高热量 富含维生素的饮食 中药汤剂温服 并要于餐后1h服用 术后护理 绝对卧床6小时 卧床休息24小时 协助生活所需 血压平稳后改为半卧位 有利于胆汁的引流 术后引流管护理 并发症的观察与处理 常见并发症 PTCD 出血 感染 脱管 胆漏 堵管 电解质紊乱 并发症的观察与处理 菌血症 败血症 表现为PTCD后30min至数小时内骤起畏寒 高热 右上腹胀痛 白细胞计数升高 黄疸加深 严重者可出现中毒性休克表现 胆道感染 因引流管与外界或肠道相通 增加了细菌进入胆道的机会 且细菌容易附壁聚集在支架或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因 极易发生胆道感染 胆道感染 PTCD最常见的并发症 并发症