护理目标管理PPT课件.ppt

当小图 MedicalCare 护理 目标管理 弹力袜使用技术操作 ADL评估规范 口服给药护理操作健康教育 动脉血标本采集护理技术规范 运用保护性约束护理操作健康教育流程 协助患者翻身及有效咳痰 静脉血标本 血培养 技术规范 深静脉血栓的预防与护理规范 深静脉血栓 MedicalCare 第一节 的预防与护理规范 4 深静脉血栓定义 一 深静脉血栓形成 DeepvenousThrombosis DVT 指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病 好发于下肢深静脉 血管内膜损伤 血流速度缓慢 血液高凝状态是引起DVT的三大主要病因 5 深静脉血栓管理 二 加强对深静脉血栓的预防管理 执行住院患者深静脉血栓评估的要求 一 用 Autar深静脉血栓评分表 对所有住院病人进行静脉血栓风险平库 分值范围危险等级7 10分为低风险 11 14分为中风险 15分为高风险 评估时机 高风险人群入院24h内 手术后患者即时完成 15者至少每三天评估一次 14分者每周评估一次 6分者无需再评 6 深静脉血栓管理 二 评估对象 具有合并症中任一项 DVT病史 高血压 肥胖及糖尿病 年龄 40岁 卧床大于三天 恶性肿瘤 输注刺激性药物 偏瘫 下肢骨折 妊娠晚期的孕妇和产妇 制动 手术时间 30分钟患者 以上情况符合4项及以上者 需用 Autar深静脉血栓形成风险评估表 进行评估 7 深静脉血栓管理 三 评估时间1 入院24小时内 手术后及病情变化时 2 评分 15分的病人须三天评估一次 每周至少两次 14分者每周评估一次 6分者无需再评 四 判断标准 评分 10分为最低风险 评分11 14分为中风险 评分 15分为高风险 8 深静脉血栓定义 三 加强高危病人管理 落实预防护理措施 降低深静脉血栓发生率 四 落实深静脉血栓护理规范 减轻病人痛苦 降低伤害程度 弹力袜使用技术操作 MedicalCare 第二节 弹力袜使用技术操作 一 操作目的促进下肢静脉回流减轻下肢肿胀预防大手术以及长期卧床患者的下肢静脉血栓形成 二 评估要点1 评估患者病情年龄卧床时间手术情况 2 评估患者腿部及足部是否存在感染 感觉迟钝 动脉缺血性疾病 皮炎 溃疡 出血 坏疽等 3 评估患者是否有使用弹力袜的指征和适应症 4 评估患者是否有使用弹力袜的禁忌症 5 评估患者弹力袜是否完好 6 测量患者小腿肚周长选择型号合适的弹力袜 弹力袜使用技术操作 三 物品准备快速手消毒液 型号合适的弹力袜 四 操作步骤l 患者平卧或坐于床上暴露下肢 2 再次检查腿部及足部情况 3 一手伸进弹力袜筒内捏住弹力袜头内6 7cm处另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部 4 把弹力袜筒翻过来展顺以便脚能轻松的伸进弹力袜头内 弹力袜使用技术操作 5 两手拇指撑在弹力袜内侧其余四指抓紧弹力袜把脚伸进弹力袜内两手拇指撑紧弹力袜 四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部并把弹力袜根部置于足跟处 6 把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉穿好后将弹力袜贴身抚平 7 过膝长筒弹力袜最好配用吊袜带防止弹力袜下滑 8 选择弹力袜穿上后两手心向内伸入臀腹部与压力带之间贴身抚平 9 脱弹力袜是手指协调抓紧弹力袜的内外侧将弹力袜外翻顺腿脱下 弹力袜使用技术操作 五 指导要点1 患者能说出弹力袜的目的 方法 注意事项 2 弹力袜型号 压力选择合适 患者穿着舒服 3 动作轻柔 操作规范 4 下肢血循环良好 皮肤的温度 颜色 足背动脉搏动正常 弹力袜使用技术操作 六 注意事项l 患者腿部及足部存在感染 感觉迟钝 皮炎 溃疡 出血 坏疽等暂不使用 2 型号 压力选择合适 弹力袜松紧适度 3 注意观察下肢血运情况 皮肤的温度 颜色 足背动脉的搏动等 4 除长期卧床患者 穿弹力袜的时间最好选择在每天早晨起床时 此时腿部肿胀程度较轻 如患者腿部肿胀程度重 可让患者卧床10min后再穿 晚上睡觉时可脱掉弹力袜 特别注意在穿 脱弹力袜时不要让首饰或指甲刮伤弹力袜 运用保护性约束 MedicalCare 第三节 护理操作健康教育流程 运用保护性约束护理操作健康教育流程 一 使用前1 解释使用保护性约束带的目的 保护躁动的患者 限制身体或约束肢体活动 防止发生自伤或坠床 防止患者发生意外 确保患者生命安全 2 根据部位的不同 我们会选择合适的约束带 约束带要有衬垫 约束在功能位置 手腕 上臂 膝部 踝部 打结不宜过松 过紧 能伸进二指为宜 卧位舒适 四肢舒展 约束带的打结处及约束带的另一端患者不能触及 也不能只约束单侧上肢或者下肢 以免患者解开套结发生意外 3 约束带一定在护士的监视下使用 运用保护性约束护理操作健康教育流程 二 使用中1 告知约束带应松紧适宜 定时松绑 每2小时放松约束带一次 我们会将呼叫器放在合适的位置以确保患者及家属随时与医务人员取得联系 使用中需注意观察受约束部位的末梢循环情况 如有不适也随时告诉我们 我们会及时处理 2 我们会保持患者的肢体和各关节处于功能位 也会协助患者经常更换体位 保证安全 舒适 冬天注意保暖 夏天注意防中暑 三 使用后使用完毕后可局部按摩 观察使用部位皮肤颜色 有无局部皮肤红肿 破溃 起泡 如有不适及时告知医务人员处理 协助患者翻身 MedicalCare 第四节 及有效咳痰 协助患者翻身及有效咳痰 一 工作目标 协助不能自行移动的患者更换卧位 减轻局部组织的压力 预防并发症 对不能有效咳痰的患者进行拍背 促进痰液排出 保持呼吸道通畅 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 翻身前要评估患者的年龄 体重 病情 肢体活动能力 心功能状况 有无手术 引流管 骨折和牵引等 有活动性内出血 咯血 气胸 肋骨骨折 肺水肿 低血压等 禁止背部叩击 3 根据评估结果决定患者翻身的频次 体位 方式 选择合适的皮肤减压用具 协助患者翻身及有效咳痰 4 固定床脚刹车 妥善处置各种管路 5 翻身过程中注意患者安全 避免拖拉患者 保护局部皮肤 正确使用床档 烦躁患者选用约束带 6 翻身时 根据病情需要 给予患者拍背 促进排痰 叩背原则 从下至上 从外至内 背部从第十肋间隙 胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部 注意避开乳房及心前区 力度适宜 7 护理过程中 密切观察病情变化 有异常及时通知医师并处理 8 翻身后患者体位应符合病情需要 适当使用皮肤减压用具 协助患者翻身及有效咳痰 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 卧位正确 管道通畅 有效清除痰液 3 护理过程安全 局部皮肤无擦伤 无其他并发症 ADL评估规范 MedicalCare 第五节 23 ADL ActivitiesofDailyLiving 指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活用 Barthel指数评分量表 对所有住院病人进行评估 ADL评估规范 24 ADL评估规范 25 一 护理分级的依据 一 符合以下情况之一 可确定为特级护理 1 维持生命 实施抢救性治疗的重症监护者 2 病情危重 随时可能发生病情变化进行监护 抢救的患者 3 各种复杂或大手术后 严重创伤或大面积烧伤的患者 ADL评估规范 26 二 符合下情况之一 可确定为一级护理 1 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 2 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 3 自理能力重度依赖的患者 ADL评估规范 27 三 符合以下情况之一 可确定为二级护理 1 病情趋于稳定或未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者 2 病情稳定或未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者 3 病情稳定 仍需卧床 且自理能力中度依赖或无需依赖的患者 可确定位三级护理 ADL评估规范 28 四 病情稳定或处于康复期 且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者 可确定为三级护理 ADL评估规范 29 二 住院病人的评估时机 一 初始评估 凡新入院病人 责任护士需根据 Barthel指数评定量表 进行评估 评估当班完成 二 再评估 住院患者每周评估一次 病人病情或自理能力发生变化时 手术患者回室后须再次评估 三 护士长定期检查护士对住病人Barthel指数评分的落实情况 ADL评估规范 口服给药护理操作健康教育 MedicalCare 第六节 口服给药护理操作健康教育 一 发放前1 选择口服给药的原因 服用方便 简单 痛苦较少 此外 有些药物只有通过口服给药的方式才能达到治疗目的 口服给药护理操作健康教育 2 用药方法指导 一般药物在饭后服 胃动力药 易于被消化酶破坏的药物及妨碍食物吸收的药物 则在两餐之间或餐前服 如 吗丁啉 麦滋林 胶囊及糖衣片应整片吞服 不能有任何破损 否则可剌激胃肠道或在不适当的酸碱度下被破坏 影响药效 需要减少剂量的药片可掰开 按量服用 口服给药护理操作健康教育 舌下含服药物要放在舌下 不要吞咽或咬破 也不要饮水 以免影响药效 如 硝酸甘油 丹参滴丸 口含片放在颊部与牙龈之间让其慢慢溶化 如 银黄含片 乳剂可用水稀释 混悬剂用药前摇匀 如 安达 有呕吐时 暂停服药 并报告医务人员 口服给药护理操作健康教育 铁剂不能接触牙齿 水剂需要量杯核准剂量 量小的油剂必须用滴管 可先在杯子内放少量的冷开水 以免药液附在杯子上 影响剂量 止咳糖浆对呼吸道起安抚作用 服后不宜饮水 以免降低疗效 同时服用多种药物时 应最后服用止咳糖浆 口服给药护理操作健康教育 二 发放中1 根据药物性质选择合适的送药液体 调节好液体温度 2 及时将用药后疗效和不良反应反馈给医护人员 以便调整剂量 达到最佳的药物疗效 3 掌握用药剂量和服用时间 严格遵医嘱用药 不要随意调整服药方案和服药剂量 口服给药护理操作健康教育 三 发放后1 药物保管 根据药物不同性质 妥善保存 容易氧化和变质的药物应装在有色瓶中 放阴凉外或黑色纸箱遮盖 如维生素C 氨茶碱 不同品种的药物不能混放 内服药与外服药分开 药品应放在小孩不易拿到的地方 口服给药护理操作健康教育 如药物有变色 混浊 发霉 潮湿分解及失效过期 均不可使用 2 根据药物性质酌情休息 平卧或正常活动 3 如出现严重的药物不良反应和过敏 及时呼叫 护士也会定时巡视 采取相应的急救措施 不必紧张 4 在治疗期间请积极配合 注意服药禁忌 坚持治疗 动脉血标本采集 MedicalCare 第七节 护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 一 操作目的采集动脉血 进行血气分析 判断患者氧含情况 为治疗提供依据 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 二 评估要点1 询问 了解患者身体状况 了解患者吸氧状况或者呼吸机参数设置 2 向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法 取得患者配合 3 评估患者穿剌部位皮肤及动脉搏动情况 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 三 物品准备治疗盘内 0 5 碘伏 75 医用酒精 消毒棉签 三联瓶架 弯盘 无菌纱布2块 型号合适无菌手套l双 无菌治疗巾1块 一次性5ml注射器l支 专用动脉采血注射器l支 快速手消毒剂 医用垃圾桶 生活垃圾桶 锐器盒 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 四 操作步骤1 双人核对医嘱 2 核对床号 姓名 住院号 患者或家属陈述姓名 核对床头卡及腕带 3 了解患者身体状况及需要 评估穿刺部位皮肤及动脉搏动状况 解释动脉采血的目的并取得配合 4 洗手 戴口罩 备齐用物 5 携用物至床旁 再次核对 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 6 经动脉直接穿刺采血法 1 协助患者取舒适体位 暴露穿刺部位 穿刺处肢体下铺治疗巾 2 消毒穿刺部位 消毒直径大于5cm 戴无菌手套 确定动脉位置及走向后 以左手食指 中指两指固定动脉搏动最明显处 持注射器在两指间垂直或与动脉走向呈40 角刺入动脉 穿刺成功后动脉血自动流入血气针内 采血1ml左右 3 拔针后一手垂直按压穿刺部位5 10min内 另一手立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 7 将血气针轻轻转动 使血液与抗凝剂充分混匀 立即送检 8 处理用物 脱手套 洗手 取口罩 记录 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 五 指导要点1 指导患者抽取动脉血时尽量放松 平静呼吸 避免影响血气分析结果 2 告知患者正确按压部位及按压时间 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 六 注意事项1 消毒面积应较静脉穿刺大 严格执行无菌操作技术 预防感染 2 患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止 3 若患者饮热水 洗澡 运动 需休息30min后再取血 避免影响检查结果 4 做血气分析时注射器内勿有空气 5 标本应当立即送检 以免影响结果 6 有出血倾向的患者应延长按压时间 动脉血标本采集护理技术规范 静脉血标本 MedicalCare 第八节 血培养 技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 一 操作目的协助临床诊断 并为判断病情和疾病治疗进展提供依据 二 评估要点1 评估患者体温 了解抗生素使用情况 2 评估患者穿刺部位皮肤及静脉弹性情况 3 评估血培养瓶的外观 是否破损 是否过期 瓶底是否明显变黄 4 环境评估 室内安静 室温适宜 光线充足 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 三 物品准备治疗盘内 0 5 碘伏 75 医用酒精 消毒棉签 消毒瓶贴 三联瓶架 弯盘 一次性采血针头2个 血培养瓶4个 厌氧瓶 需氧瓶各2个 试管贴标签 无菌治疗巾l块 型号合适无菌手套l双 小垫枕 快速手消毒剂 医用垃圾桶 生活垃圾桶 锐器盒 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 四 操作步骤l 两人核对医嘱 打印采血条码 备齐用物 洗手 戴口罩 2 携用物至患者床旁 核对床号 姓名 住院号 患者或家属陈述姓名 核对床头卡及腕带 核对试管贴标签和标本容器有无破损 是否过期 瓶底是否明显变黄 核对采血标签备用 3 评估患者体温及抗生素使用情况 解释采血的目的并取得配合 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 4 评估穿刺部位皮肤及静脉弹性 协助患者取舒适体位 暴露穿刺部位 将小垫枕置于穿刺部位下方 并铺无菌治疗巾于垫枕上 5 洗手 戴手套 6 选择合适的静脉扎止血带 穿刺点上方5 8cm处 先用0 5 碘伏以穿刺点为中心 由内向外缓慢旋转涂擦30秒 再等待30秒待干 再用同法消毒一遍待干 消毒面积应大于5cm 5cm 最后用75 酒精消毒培养瓶橡皮塞待干 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 7 再次核对患者信息 确定血管及走向后嘱患者握拳 迅速进针 见回血后再进针少许 固定针柄 连接真空采血针 血培养瓶 利用真空采血器的负压抽血至所需要的量 8 松止血带 嘱患者松拳 拔出针头 局部按压止血 9 在对侧肢体或中心静脉导管再次进行上述步骤采血 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 10 再次核对 无误后核对采血标签后规范贴于血培养瓶上 按要求处理用物 洗手 取口罩 记录 将培养瓶外注明患者的体温 采集的时间 部位 11 标本常温保存 及时送检 以免影响结果 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 五 指导要点l 向患者解释静脉采血的目的及穿刺方法 取得患者配合 2 指导患者采血时尽量放松 平静呼吸 3 告知患者正确按压穿刺点 并保持穿刺点清洁 干燥 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击此处添加文字标题 延迟符 六 注意事项l 抽血前应检查 请将条形码贴在指定的位置 不要遮盖瓶上原有的条码 查血培养瓶的外观是否破损 是否过期 瓶底是否明显变黄 如有则不能使用 去掉瓶子的顶盖 用75 的酒精或者1 2 碘酊消毒棉球将对内塞消毒 注血前风干一分钟 严格执行查对制度和无菌操作原则 用75 的酒精或0 5 碘伏擦拭静脉穿刺点至少30秒钟 注意穿刺前让采集部位风干 不能再触摸穿刺处静脉 动脉血标本采集护理技术规范 第部分 单击