护理文书书写要求87961PPT课件.ppt

护理文书书写要求及常见问题 病情观察及护理要求 病情观察内容包括基本生命 意识 瞳孔 药物反应及患者的皮肤 饮食 睡眠 排泄物 专科情况 患者主诉和病情动态变化 护理措施及效果等 护理记录应与护理计划相符2h翻身一次 护理记录3 4h描述一次口腔 会阴抹洗护理Bid 护理记录 病情观察及护理要求 凡改变饮食要求 特殊用药 特殊检查应有健康教育指导记录凡是护理医嘱行为 均应护士执行不可要家属执行 如一般物理降温 记录写 嘱其 医嘱中凡上医嘱的特殊治疗均应该写记录 如 口腔护理 膀胱冲洗 留置尿管 换药 灌肠等 病情观察及护理要求 对瞳孔描述包括左右大小直径 对光反射时 存在 灵敏 较弱 迟钝 消失 左右大小或对光反射不一致 应分开描述 24h尿量或出入水量应用同色双线标记 并记录在三测单上 病情观察及护理要求 记录中不宜出现主观判断语言 如 呼吸平稳 病情稳定无变化 生命体征尚稳定 睡眠好 饮食差 一般情况好 无特殊变化等 患者如有不适 告知医生后无特殊处理可记录为 暂未做特殊处理 继续观察病情变化 不宜记录常规护理工作 如 开窗通风 铺床 更换床单 不包括特殊情况及危重患者 记录单上不可作为费用记账单如 更换引流管3根 吸痰管一根等 病例书写存在的问题 一 评估不完整 不准确 与实际病情不符 如 1 昏迷病人 行动不便入院方式写 步行2 浅昏迷患者嘱多饮水3 腹泻患者大便评估写正常等 病例书写存在的问题 二 记录不全病情观察记录不全 如 病情变化时无记录 高热患者降温后体温无描述 静推西地兰后患者病情变化 病例有心电监护显示节律不齐 记录上无描述健康教育记录不全面 不具体缺乏针对性和连续性 如 特殊治疗 检查无宣教记录转 出院指导简单笼统 千篇一律 没有个体差异 如 糖尿病 冠心病 COPD 痛风等 病例书写存在的问题 三 护理记录呈流水帐式 重点不突出 没有反应病情动态变化 不能体现专科疾病的特点管道情况无记录 缺引流液的性质记录特殊用药 如 降压 升压 无病情观察记录 病例书写存在的问题 四 遵医嘱用药书写不规范口服药剂量书写错误注射药剂量 用法 作用使用不规范简写 病例书写存在的问题 五 书写不规范字迹潦草难辨认 句子逻辑性差 概念不清少记错记 如 吸痰护理 口腔护理 24h尿量计量错误等用词口语化修改格式不对添加号 消除号 涂改 添加修改后要写明修改年月日及时间并签名 病例书写存在的问题 六 易引起法律纠纷的记录1 非抢救记录随意添加 补记2 患者的护理记录和医生病志不一致 如病程 症状 体征及时间记录 常见的心律不齐 1 间歇脉 早搏 在一系列正常均匀的脉搏中 出现一次提前而较弱的搏动 其后有一较正常延长的间歇 即代偿性间歇 亦称过早搏动或期前收缩 发生机制 主要是由于窦房结以外的异位起搏点于下一次窦性搏动前发出冲动 使心脏搏动早出现 间歇脉多见于心脏病或洋地黄中毒的病人 也可见于少数无心脏病的健康人 常见的心律不齐 二联律是有一定规律的不整脉 即每隔一个正常搏动出现一次过早搏动 称二联律 常见的心律不齐 三联律每隔两个正常搏动出现一次过早搏动 称三联律 常见的心律不齐 2 脉搏短绌即在同一单位时间内 脉率少于心率 其特点为心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 发生机制是由于心肌收缩力强弱不等 有些心输出量少的搏动只发生心间 但不能引起周围血管的搏动 因而 造成脉率低于心率 这种现象称为 脉搏短绌 或 绌脉 见于心房纤维颤动的病人 脉搏短绌越多 心律失常越严重 当病情好转 绌脉 可能消失 若遇此病人 应同时测心率与脉率 常见的心律不齐 室速和室颤心室扑动与心室颤动是严重的异位心律 心室丧失有效的整体收缩能力 而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替 两者的血流动力学的影响均相当于心室停搏 心室扑动常为心室颤动的前奏 也常是临终前的一种致命性心律失常 1 心室扑动的心电图特征快速而规则的室性异位心律 但不能辨认QRS波及ST段和T波 频率为150 250次 分钟 2 心室颤动心电图特征QRS波群与T波完全消失 代之以形态大小不等 频率不规则的颤动波频率150 500次 分钟 意识状态分类 1 清醒状态 clear headedstate 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好 应包括正确的时间定向 地点定向和人物定向 当问诊者问及姓名 年龄 地点 时刻等问题时 被检查者能做出正确回答 意识状态分类 2 嗜睡状态 somnolencestate 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式 指病人意识清醒程度降低较轻微 呼叫或推动病人肢体 病人可立即清醒 并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作 但刺激一消失又入睡 此时 病人吞咽 瞳孔 角膜等反射均存在 意识状态分类 3 意识模糊 confusion 指病人意识障碍的程度较嗜睡深 对外界刺激不能清晰地认识 空间和时间定向力障碍 理解力 判断力迟钝 或发生错误 记忆模糊 近记忆力更差 对现实环境的印象模糊不清 常有思维不连贯 思维活动迟钝等 一般来说 病人有时间和地点定向障碍时 即称为意识模糊 意识状态分类 4 昏睡状态 stuporstate 意识清晰度降低较意识模糊状态为深 呼喊或推动肢体不能引起反应 用手指压迫病人眶上缘内侧时 病人面部肌肉 或针刺病人手足 可引起防御反射 此时 深反射亢进 震颤及不自主运动 角膜 睫毛等反射减弱 但对光反射仍存在 意识状态分类 5 浅昏迷 superficialcoma 指病人随意运动丧失 呼之不应 对一般刺激全无反应 对强疼痛刺激如压眶 压甲根等有反应 浅反射消失 腱反射 舌咽反射 角膜反射 瞳孔对光反射存在 呼吸 脉搏无明显变化 见于重症脑血管病 脑炎 脑脓肿 脑肿瘤 中毒 休克早期 肝性脑病等 意识状态分类 6 深昏迷 deepcoma 指病人对各种刺激均无反应 完全处于不动的姿势 角膜反射和瞳孔对光反射均消失 大小便失禁 呼吸不规则 血压下降 此时可有去大脑强直现象 后期病人肌肉松弛 眼球固定 瞳孔散大 濒临死亡 见于肝性脑病 肺性脑病 脑血管病 脑肿瘤 脑外伤 严重中毒 休克晚期等 意识状态分类 7 谵妄 delirium 一种急性意