病毒性肝炎PPT课件.ppt

治疗 1 病毒性肝炎的治疗应根据不同病原 不同临床类型及组织学损害区别对待 治疗原则 以休息 营养为主辅以适当药物避免饮酒 过度劳累和损害肝脏的药物 2 急性病毒性肝炎的治疗 治疗原则 如无特殊并发症 应以休息 营养等一般治疗为主 避免滥用药物 1 一般治疗 隔离 休息 营养2 对症治疗 选用1 2种药物即可 1 降黄疸药物西药 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸等中药 苦黄注射液 丹参等淤胆型肝炎 糖皮质激素 苯巴比妥等 2 降酶药物 水飞蓟类 甘草甜素类 垂盆草等 3 其他 改善纳差 腹胀 恶心等症状3 抗病毒治疗 一般不需要 3 急性甲型 乙型和戊型肝炎 对症及支持治疗 孕妇和老年人患急性戊型肝炎 较易发展为重型肝炎 应按较重肝炎处理 急性丙型肝炎 尽早抗病毒治疗 早期应用干扰素可减少慢性化 加用利巴韦林口服 800 1000mg d 可增强疗效 4 二 慢性病毒性肝炎的治疗 治疗原则 在一般对症支持治疗的基础上 有效的抗病毒治疗是关键 病原治疗 治疗的最高目标 不是唯一目标 HBVDNA阴转 肝脏病理改变恢复 病情稳定 HBeAg血清转换 肝功能正常 5 一般治疗 合理休息 合理饮食 心理平衡改善和恢复肝功能 非特异性护肝药 维生素 还原型谷胱甘肽 肝泰乐等降酶药 甘草甜素 苦参素 联苯双酯 垂盆草 齐墩果酸等退黄药 茵栀黄 苦黄 腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁等免疫调节治疗 胸腺肽等抗肝纤维化治疗抗病毒治疗 慢性乙肝 干扰素 核苷类似物等丙肝干扰素加利巴韦林 6 治疗总体目标 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 治疗措施 抗病毒治疗免疫调节治疗抗炎保肝治疗抗纤维化治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键 只要有适应证 且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗 7 慢乙肝的治疗目标 2008年APASL共识1持久地抑制HBV复制 预防肝脏失代偿 降低或预防进展为肝硬化 肝癌及延长存活期2007年AASLD实践指南2获得持续性地抑制HBV复制与肝病的缓解 最终目标是预防肝硬化 肝衰竭及肝癌2009年EASL实践指南3乙肝的治疗目标是通过预防肝硬化 失代偿性肝硬化 终末期肝病 肝癌及死亡的疾病进展来提高生活质量与存活率 如果能够持续地抑制HBV的复制 这一目标就能实现 8 现有的抗HBV治疗 2008替诺福韦被批准用于HBV治疗 9 抗病毒治疗药物介绍 目前认为具有直接抗病毒作用药物两大类 1 干扰素2 核苷类药物此外尚有部分非主流抗病毒作用药物 10 现有主流抗病毒治疗药物1 常规 干扰素和PEG 干扰素2 核苷类似物1 拉米夫定2 阿德福韦3 恩替卡韦4 替比夫定此外尚有非主流抗病毒作用药物胸腺肽 1苦参素等含生物碱类药物 抗病毒药物 11 1 干扰素 干扰素 IFN 1976年始用于治疗乙肝 至今仍为世人公认的抗HBV有效药 是兼有抗病毒及增强免疫功能的药物 12 干扰素抗病毒机制示意图 13 肝细胞膜MHC 1糖蛋白 IFN NK细胞活化 IFN TNF M FCRDC抗原提呈T0 TH1IL 2R表达 TNF RIL 12 TH1功能增强IFN TNF IL 2 CTL活性增强 14 干扰素目前有两种剂型 1 普通IFN 5mu 次 ihorim qod 前2周qd作强化诱导 2 PegIFN 2a 135 180 g 次 ih qw或PegIFN 2b 1 0 1 5 g kg 次 ih qw疗程 1年以上 原则上只要患者能耐受干扰素副作用 经济上能承受费用 疗程2年以上 15 影响干扰素疗效因素 下列因素对干扰素治疗效果较好 1 治疗前ALT较高水平 2 ULN ALT 10 ULN 2 治疗前HBV DNA水平 2 108cop ml 普通干扰素 5 106cop ml 3 女性患者 4 病程短 5 非母婴垂直传播 6 肝脏纤维化程度轻 7 对治疗的依从性好 8 无HCV HDV HIV等合并感染者 9 无糖尿病 脂肪肝等并发疾病 16 干扰素禁忌症 1 黄疸患者 TB 34 2 mol L 2 自身免疫性疾病 3 肝硬化失代偿期患者 4 重要脏器疾病的患者 如严重心 肾疾病 糖尿病 甲状腺机能亢进等 5 妊娠患者 6 神经精神疾病 7 治疗前外周血中性粒细胞计数 1 0 109 L和 或血小板计数 50 109 L 17 类流感综合征 通常在注射后2 4h发生 骨髓抑制 表现为粒细胞及血小板计数减少 神经精神症状 如焦虑 抑郁 兴奋 易怒 精神病 失眠 轻度皮疹 脱发 出现少见的不良反应如癫痫 肾病综合征 间质性肺炎和心律失常等时 应停药观察 诱发自身免疫性疾病 如甲状腺炎 血小板减少性紫癜 溶血性贫血 风湿性关节炎 型糖尿病等 干扰素抗病毒治疗的不良反应 18 干扰素目前趋势 IFN目前趋势是普通IFN加量 5 8mu 国外有主张10mu 延长诱导 2 4周 3 5mu肌注qd 延长疗程 12个月以上 同时应评价远期疗效 停药6 12个月以上 国外主张PegIFN应替代普通IFN 疗程应1年以上 19 2 核苷类药物 A 核苷类药物介绍B 核苷类药物耐药C 四种核苷类药物抗病毒能力比较D 优化治疗E 四种核苷类药物血清转换率比较 20 自上世纪末拉米夫定上市以来 核苷类药物快速发展 目前国外已有5种药物上市 国内为4种 21 现有的口服抗病毒药物 拉米夫定 替比夫定 恩替卡韦 核苷类 阿德福韦 替诺福韦 核苷酸类 ZeffixSummaryofProductCharacteristics SPC SebivoSPC BaracludeSPC HepseraSPC VireadSPC 22 核苷 酸 类似物抗病毒机制 作用于HBV的聚合酶区 通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷 终止链的延长 从而抑制病毒复制 23 拉米夫定抗病毒机制示意图 24 A 核苷类药物介绍 25 1 拉米夫定 Lamivudine 核苷类似物 1998年用于临床安全 口服 方便 无副作用每年15 20 的血清转换率弊端 每年约20 的变异停用拉米夫定后病毒易再出现 26 2 阿德福韦 AdefovirDipivoxil 单磷酸腺苷类似物 口服制剂体外具有抗嗜肝病毒 逆转录病毒和疱疹病毒作用竞争性抑制HBVDNA多聚酶 抑制作用持久而较难产生耐受株细胞内半衰期长 12 26小时 体外对野生株或拉米夫定耐受株均有抗病毒活性 缺点 抗病毒作用较弱 优点 与其它核苷类药物无交叉耐药 27 3 恩替卡韦 是一种鸟嘌呤类似物 强效快速抑制病毒复制 耐药率低 恩替卡韦在核苷初治患者中强效和高耐药基因屏障低耐药的双重保障 能够达到 持续治疗4年 91 患者能够达到并维持HBVDNA 300copies mL15年累计基因耐药发生率为1 2 2100 的患者肝组织学炎症评分改善363 的患者肝组织学纤维化评分改善31 AdaptedfromHanS etal AASLD November2 6 2007 Boston USA Poster938 Hepatology2007 46 suppl1 174A 2 TenneyD etal APASLMarch23 262008 Seoul KoreaOralPL02 3 TakeharaT etal HepatolInt2008 2 A97 A98 AbstractPP007 andposterpresentationatAPASL2008 28 4 替比夫定Telbivudine LdT 是一种脱氧胸腺嘧啶的左旋核苷类似物具有高度的选择性和特异性抗乙肝病毒 与恩替卡韦一样快速抑制病毒 并有较高HBeAg HBeAb血清转换率 主要作用于DNA依赖的HBVDNA的合成 由此影响到病毒的HBVDNA的生存能力 病毒颗粒的释放以及cccDNA的水平 妊娠B级药物 与拉米夫定之间存在交叉耐药 29 B 核苷类药物耐药 核苷类药物出现耐药是不可避免的 HBV DNAP只有合成功能 缺乏校正功能 HBV DNA在复制过程中可出现变异 下面是四种核苷类药物耐药汇总 30 核苷类药物在初治患者中的耐药发生率 1 TenneyD etal APASLMarch23 262008 Seoul KoreaOralPL02 2 ChangTT etal JGastroenterolHepatol2004 19 1276 82 3 HadziyannisS etal Gastroenterology2006 131 1743 51 4 AdaptedfromStandringDN etal EASLApril200626 30 Vienna Austria Poster514 JHepatology 2006 44 suppl2 S191 5 AdaptedfromLaiCL etal AASLD October27 31 2006 Boston USA Abstract91 Hepatology2006 44 4suppl1 222A 6 AdaptedfromSnow LampartA etal HepatitisBandCvirusresistancetoantiviraltherapies2008 Paris France Poster5 HBeAg 和 患者 基因型ETV耐药1 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 累计发生率 0 2 0 5 1 2 5 1 2 1 2 663 278 149 120 108 N 年 现有数据 非头对头研究 TDF TDF 没有治疗超过48周基因型耐药的数据6没有治疗超过48周基因型耐药的数据6 31 与耐药相关的病毒变异 LAMETVLdTFTCADV V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V AASLD 2004 32 抗病毒耐药的模式 Years HBVDNA log10IU mL 基因型耐药 病毒学突破 病毒学反弹 2 ULN 生化学突破 肝炎复燃 LokASF McMahonBJ Hepatology2007 45 2 507 539 0 8 6 4 1 2 3 ALT U L 33 耐药后的临床结果 临床获益的丧失 HBeAg血清转换率下降1组织学改善的逆转2疾病进展发生率升高3肝硬化患者疾病严重恶化4 5移植失败的风险和肝移植患者死亡6可能的公共卫生问题免疫逃逸 耐药病毒株的传播 1 Leungetal Hepatology 2001 33 1527 1532 2 Dienstagetal Gastroenterology 2003 124 105 117 3 Liawetal NEnglJMed 2004 351 1521 1531 4 Yuenetal JHepatol 2003 39 850 855 5 SiAhmedetal Hepatology 2000 32 1078 1088 6 Mutimeretal Gut 2000 46 107 113 34 核苷 酸 类似物耐药者的处理基本原则 1 拉米夫定治疗过程如出现耐药 可加用阿德福韦酯 也可以换用恩替卡韦 1mg d 治疗 我个人反对用 因为204通路问题 2 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐药 则加用或换用拉米夫定 替比夫定 恩替卡韦治疗 3 对替比夫定耐药的患者可加用阿德福韦酯 4 对核苷 酸 类似物耐药者 IFN是一种治疗选择 35 预防抗病毒药物耐药的方法 避免不必要的治疗使用抗病毒疗效理想的药物比如 选择长期治疗耐药发生率低的药物提高患者依从性 避免治疗中断及时评估早期病毒学应答 及时处理避免单药序贯治疗考虑初治患者联合治疗方案 LocarniniS etal AntivirTher2004 9 679 693RichmanDD AntivirRes1996 29 31 33ATreatmentAlgorithmfortheManagementofChronicHepatitisBVirusInfectionintheUnitedStates AnUpdate ClinicalGastroenterologyandHepatology2006 4 936 962LokHepatology45 2 507 539SungJ etal JHepatol 2003 38 suppl2 25 26 MarcellinP etal NEnglJMed 2004 351 1206 1217 LauGK etal NEnglJMed 2005 352 2682 2695 36 C 四种核苷类药物抗病毒能力比较 根据国内外临床资料核苷类药物可分为两类 中强效抑制类药物 拉米夫定 恩替卡韦 替比夫定弱效抑制类药物 阿德福韦 37 国际的1年临床研究显示 替比夫定与恩替卡韦都能够强效抑制乙肝病毒 数据源于不同的研究 非直接对照 不同的人群 基线值 HBVDNA检测方法 1 HEPSERA PrescribingInformation2 ENTECAVIR PrescribingInformation3 TELBIVUDINEe PrescribingInformation4 Lauetal NEnglJMed 2005 352 2682 26955 Marcellinetal NEnglJMed 2004 351 1206 17 亚洲人种的比例 59305739573982658760分析的病例数 171123355313354325458222271177 38 国际和中国的1年临床研究显示 核苷类药物1年对HBV DNA抑制程度有明显差别 分别为 ADV对HBV DNA下降幅度为3 4Log10 LAM对HBV DNA下降幅度为4 5Log10 LDT ETV对HBV DNA下降幅度为5 7Log10 39 我们以300cop ml 相等于102cop ml 为基数计算 核苷类药物抗病毒能力范围大致可分为 低强度ADV为105 6cop ml以下 中强度LAM为106 7cop ml以下 高强度LDT ETV为107 9cop ml以下 40 E 四种核苷类药物血清转换率比较 下面是核苷类药物治疗1年后HBeAg HBeAb血清转换率比较 从中发现都较干扰素低 41 EASLClinicalPracticeGuidelines JHepatol2009 50 227 242 上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法 且非头对头比较 因此该数据仅有提示作用 应慎重对待 患者比例 治疗1年时 核苷 酸 类似物治疗乙肝1年疗效HBeAg阳性患者的HBe血清转换率 42 43 44 45 46 48 49 50 51 HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者的治疗指证 1 对于HBeAg阳性患者的治疗指证 ALT升高 2 ULN且HBVDNA 105copies ml 2 0 104IU ml 的HBeAg阳性患者应当考虑抗病毒治疗 2 对于HBeAg阴性患者的治疗指证 ALT升高 2 ULN且HBVDNA 104copies ml 2 0 103IU ml 的HBeAg阴性患者应当考虑抗病毒治疗 3 如有失代偿肝病或有此倾向的患者应尽早开始治疗 否则应接受3 6个月的观察 52 抗病毒治疗期间常规监测 1 治疗期间 应至少每3个月检测1次ALT HBeAg和 或 HBVDNA 如用阿德福韦酯 应监测患者肾功能 IFN治疗期间必须监测各种不良反应 2 治疗结束后 在最初3个月应每月检测1次ALT和HBVDNA 以防早期复发 然后每3个月 主要针对肝硬化患者以及HBeAg或HBVDNA仍然阳性的患者 或6个月 针对有应答者 检测1次ALT和HBVDNA 对于无应答者 需要更进一步监测以发现延迟应答 或者在符合适应证时计划进行再治疗 53 抗病毒治疗终点 对干扰素和胸腺肽 1 日达仙 1 对HBeAg阳性患者的IFN疗程至少为4 6个月 2 对于HBeAg阴性患者则至少需治疗1年 3 PegIFN的疗程对HBeAg阳性患者和对于HBeAg阴性患者至少分别为6个月和12个月 4 对于HBeAg阳性和阴性患者 胸腺肽 1的疗程为6个月 注意 停药有明确指证 即完全应答后至少6个月以上 54 HBVDNA转阴 300copies mL 抗 HBe血清学转换 预防并发症延长生存期 治疗 疗程 HBeAg消失 ALT复常 HBeAg 患者 AsiaPacificConsensusStatement2008 LiawY F etal HepatolInt DOI10 1007 s12072 008 9080 3 初始应答 持续应答 持久抑制乙肝病毒复制 慢性乙肝治疗目标 短 近 期目标 长 远 期目标 55 抗病毒治疗终点 核苷 酸 类似物的疗程基本原则 1 对于HBeAg阳性患者 当至少间隔6个月检测2次结果显示HBeAg发生血清学转换且HBVDNA检测不到时 可以停药 2 对于HBeAg阴性患者 当间隔6个月检测3次结果均显示HBVDNA检测不到时可停药 56 特殊人群的抗病毒治疗1 育龄女性患者1 对育龄女性患者的治疗 对尚未妊娠者优先选用IFN类治疗 但不鼓励IFN治疗期间妊娠 2 接受口服抗病毒药物治疗的妇女如已妊娠 则可以继续应用妊娠B类药物治疗 注意 目前sFDA批准的唯一妊娠B类CHB治疗药物为替比夫定 USAFDA已批准替比夫定 拉米夫定为妊娠B类CHB治疗药物 57 特殊人群的抗病毒治疗2 感染HIV的CHB1 对合并感染HIV的CHB但不需抗HIV治疗的患者 优先用阿德福韦酯 替比夫定或IFN CD4 500 抗HBV治疗 2 如合并HIV感染的CHB患者正在抗HIV治疗 抗逆转录病毒治疗方案中应包括替诺福韦或拉米夫定联合替诺福韦 58 特殊人群的抗病毒治疗3 合并HCV或HDV感染的CHB对于合并HCV或HDV感染的CHB患者在判定何种病毒占优势后再进行相应治疗 59 特殊人群的抗病毒治疗4 肝功能失代偿初治患者具有明显或肝功能即将失代偿的核苷 酸 类似物初治患者应以拉米夫定为首选治疗药物 也可以使用恩替卡韦和替比夫定两种药物 60 特殊人群的抗病毒治疗5 免疫抑制治疗或化疗的CHB患者对拟接受免疫抑制治疗或化疗的HBsAg阳性患者 开始上述治疗前直接使用抗病毒药物 疗程至少至上述治疗结束后12周 61 特殊人群的抗病毒治疗6 肝移植患者肝移植前对所有列入肝移植名单且PCR检测HBVDNA为阳性的患者应给予核苷 酸 类似物治疗 肝移植后 拉米夫定和小剂量乙肝免疫球蛋白 HBIG 400 800单位 每日肌注1次 共1周 之后每月肌注400 800单位 长期应用 可安全有效地预防移植物HBV再感染 此外 还可考虑联合使用拉米夫定和阿德福韦酯 肝移植后12个月或以上应用阿德福韦酯代替HBIG是一种经济有效的预防措施 对 低危 患者可考虑用拉米夫定单药治疗 对于原来无HBV感染的患者接受抗HBc阳性供体的患者 应接受拉米夫定或HBIG长期预防性治疗 62 慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗PEG IFN 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案 其次是普通IFN 或复合IFN与利巴韦林联合疗法 均优于单用IFN 国外最新临床试验结果显示 PEG IFN 2a 180 g 或PEG IFN 2b 1 5 g kg 每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似 持续病毒学应答 SVR 率可达54 56 普通IFN 3MU 肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低 为44 47 63 单用PEG IFN 2a或普通IFN 治疗48周的SVR率分别仅为25 39 和12 19 我国的临床试验结果表明 PEG IFN 2a 180 g 24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41 5 其中基因1型患者为35 4 非1型患者为66 7 因此 如无利巴韦林的禁忌证 均应采用联合疗法 64 三 重型肝炎 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力 治疗原则 及早发现与治疗 以对症支持治疗为主 防治并发症 维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会 65 一般和支持疗法绝对卧床休息 密切观察病情 尽可能减少饮食中的蛋白质 以控制肠内氨的来源 静脉滴注5 10 葡萄糖溶液 补充足量维生素B C及K 静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆 注意维持水和电解质平衡 禁用对肝 肾有损害的药物 注意消毒隔离 加强口腔护理 预防医院内感染发生 66 重型肝炎 促进肝细胞再生胰高血糖素 胰岛素 G I 疗法 胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10 葡萄糖500ml 1次 d 疗程14天 其疗效尚有争议 肝细胞生长因子 HGF 为小分子多肽类物质 静脉滴注120 200mg d 疗程一个月或更长 可能有一定疗效 前列腺素E1 PGE1 可保护肝细胞 减少肝细胞坏死 改善肝脏的血液循环 促进肝细胞再生 静脉滴注10 20 g d 67 免疫调节治疗 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见 非病毒感染性肝衰竭 如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒 严重酒精性肝炎 等是其适应证 其他原因所致的肝衰竭早期 若病情发展迅速且无严重感染 出血等并发症者 可酌情使用 为调节肝衰竭患者机体的免疫功能 减少感染等并发症 可酌情使用胸腺素 1等免疫调节剂 68 防治并发症 1 肝性脑病 2 脑水肿 3 肝肾综合征 4 感染 5 出血 69 并发症的防治 肝性脑病的防治氨中毒的防治 低蛋白饮食 酸化及保持大便通畅 口服诺氟沙星以抑制肠道细菌 降低血氨 乙酰谷酰胺 谷氨酸钠 门冬氨酸钾镁 恢复正常神经递质 左旋多巴维持氨基酸平衡 肝安防治脑水肿 使用脱水剂 速尿积极消除其诱因 70 重型肝炎的对症治疗 防治出血 洛赛克等H K ATP酶抑制剂使用足量止血药物 输入新鲜血浆 血液 血小板 凝血因子心得安等降低门静脉高压并发食道 胃底静脉曲张出血 可选用垂体后叶素或生长抑素 71 重型肝炎的对症治疗 防治继发感染 保持环境卫生 加强基础护理 严格消毒隔离 防止医院感染 常见的感染部位为 呼吸道 腹腔 胸腔 胆系 肠道等 一旦出现 应及早应用抗菌药物 临床应争取早期诊断 找到明确的感染部位 在用抗生素前采集标本做培养 据感染部位 感染严重性 机体的免疫状况采取经验性合理用药 长期应用抗生素应警惕并发真菌感染 72 重型肝炎的对症治疗 防治肾功能不全 严重黄疸 血容量不足 继发感染 低血钾 DIC 应用损肾药物为主要诱因 应注意避免并及时处理出现少尿和无尿 应鉴别是血容量不足还是肾功能不全所致 并做相应处理扩张血容量 可用增加肾血流量的药物 如凯时 多巴胺 特利加压素 可肌肉或静脉注射呋塞米 速尿 必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗 应尽早争取肝脏移植 73 肝衰竭的抗病毒治疗重型肝炎 肝衰竭 患者HBV复制活跃 HBVDNA 104拷贝 ml 应尽早抗病毒治疗 抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主 不主张使用干扰素类 抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显 但对长期治疗及预后有重要意义 74 人工肝支持系统 人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法 它借助非生物型或生物型的体外装置 清除血中各种有害物质 补充生物活性物质 暂时代偿肝脏的部分功能 从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植 目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能 因此又被称为人工肝支持系统 artificialliversupportsystem ALSS 简称人工肝 75 76 表人工肝支持系统的分型 77 肝移植 肝移植 该技术治疗终末期肝病基本成熟 肝 干 细胞移植 肝细胞移植是将正常成年肝细胞 不同发育阶段肝细胞 肝潜能细胞 修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子 通过不同途径移植到受体适当的靶位 使之定居 增殖 重建肝组织结构 以发挥正常肝功能的肝组织工程 78 图肝移植术所摘除的病肝 79 图肝移植术所移植的供体肝 80 淤胆型肝炎 强的松或强的松龙30 40毫克 日 或氢化可的松300毫克 日 有效者3 7天减量 不宜停药过快熊去氧胆酸 81 肝炎肝硬化治疗 参照慢性肝炎和重型肝炎治疗脾亢或门静脉高压明显可选择手术或介入治疗中药治疗 82 肝炎病毒携带者 定期检查肝活检以明确诊断后作相应治疗 83 预防 84 控制传染源急性患者隔离期 甲 戊肝病后3周 乙肝HBsAg阴转 丙肝HCVRNA阴转慢性患者 病毒携带者 乙 丙型 加强管理 85 切断传播途径甲 戊型 重点搞好卫生措施 加强粪便 水源管理