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十八项医疗核心制度解读 前言 制度就是在人类社会当中 用来衡量人们行为规范的准则医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序 也是保证医疗护理质量 提升医院科学管理 防范医疗差错 维护工作人员切实利益的基本条件 医疗核心制度 医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则有关权利义务的设定协调和处理医疗及其它各项工作的依据 核心 有二层涵义 基本的 重要的 作用 1 规范诊疗行为 提高医疗质量 2 防范医疗差错 保障医疗安全 3 维护医务人员利益的自律维权目的 提升医院科学管理水平 建立和维持医院正常的工作秩序 医疗核心制度 当前现状 医院的医疗核心制度不完善医务人员不熟知医疗核心制度医疗核心制度执行不力 医疗核心制度 内容 2005年卫生部开展 医院管理年活动 提出医疗核心制度包括 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 值班与交接班制度 手术分级制度等12项制度 2012年 医疗质量荆楚行 活动中又增加 临床用血管理制度 医患沟通制度 手术安全核查制度 转院转科制度 围手术期关键环节管理制度与危急值报告制度等6项制度 卫生部医疗质量管理办法 1 首诊负责制度2 三级医师查房制度3 会诊制度4 分级护理制度5 值班和交班制度6 疑难病例讨论制度7 急危重患者抢救制度8 术前讨论制度9 死亡病例讨论制度 2016年修订的18项核心制度 新版的核心制度 10 18项 10 查对制度11 手术安全核查制度12 手术分级管理制度13 新技术和新项目准入制度14 危急值报告制度15 病历管理制度16 抗菌药物分级管理制度17 临床用血审核制度18 信息安全管理制度 首诊负责制 首诊负责 第一位接诊医师 首诊医师 对所接诊病人 特别是对急 危重病人的检查 诊断 治疗 转科和转院等工作负责到底 首诊医师 按要求进行病史 身体检查 化验的详细记录 对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗 对诊断尚未明确的病人应对症治疗 同时及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊 诊断明确后即转有关科室治疗 诊断明确的急 危 重病人 及时收入院 确需转院者 按转院制度执行遇危重病人需抢救时 首诊医师首先抢救并及时通知上级医师 科主任 急诊科主任 主持抢救工作 不得以任何理由拖延和拒绝抢救 对已接诊的病人 需要会诊及转诊的 首诊医师应写好病历 检查后再转到有关科室会诊及治疗 急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续医务处 对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控 发现问题及时通报和处理 急诊病人就诊 首诊医师应做好病程记录 完善有关检查 积极处理 若确属他科情况 及时请相关科室会诊 直到会诊科室签署接受意见后方可转科凡不认真执行本制度而造成医疗差错 医疗纠纷或医疗事故 给医院造成直接经济损失者 由当事人承担责任 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 三级医师查房制度 会诊制度 科内会诊 科间会诊 急诊会诊 院内大会诊 院外会诊 外出会诊 会诊分类 会诊制度 门诊会诊 根据病情 若需要他科会诊或转专科门诊者 须经本科门诊年资较高的医师审签 由病人持诊疗卡片和门诊病历 直接前往被邀科室会诊 会诊制度 科间会诊 会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上 并同时签署全名 属本科疾病由会诊医师处理 不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊 科间会诊 病房会诊 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意 遵循同级对同级的原则会诊医师要求主治及以上医师担任 会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间 并于24小时内前往会诊 如有困难不能解决 应请本科上级医师协同处理 科间会诊 会诊制度 申请会诊科室提供简要病史 初步诊断和会诊目的及要求 并由主治医师签字 送往会诊科室申请会诊尽可能不迟于下班前一小时 急症例外 科间会诊 被邀请科室会诊时 病人的管床医师陪同进行 介绍病情 听取意见 共同研究治疗方案会诊医师应认真会诊 并将检查结果 诊断及处理意见详细记录于会诊单上 遇疑难问题或病情复杂时 应请上级医师协助会诊 尽快作出诊疗方案并提出具体意见 不得敷衍病人 更不允许推诿扯皮 延误治疗 科间会诊 管床医师或值班医师对于本科难以处理 急需其他科室协助诊治的急 危 重症病人由管床医师或值班医师通过HIS系统发出紧急会诊申请 并立即电话通知和邀请 会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊 会诊时 申请医师必须全程陪同 配合会诊及抢救工作 急诊会诊 会诊制度 疑难病例需多个科室会诊时 由科主任提出 经医务处同意 邀请有关医师参加 一般应提前1 2天将病情摘要 会诊目的及拟邀请会诊人员报医务处 医务处确定会诊时间 并通知有关科室及人员 院内大会诊 会诊制度 会诊由申请科室的科主任主持 医务处参加 必要时主管医疗的医疗副院长参加 由主治医师报告病历 管床医师作详细会诊记录 并认真执行会诊确定的诊疗方案 院内大会诊 本院不能解决的疑难病例 可邀请外院专家来院会诊 由科主任提出申请 由主管病人的主治医师填写书面申请 科主任签字送医务处 经医务处同意后报主管医疗的医疗副院长批准 经医务处与有关医院联系 确定会诊时间 并负责安排接待事宜 会诊由科主任 医务处主任或医疗副院长主持 主治医师报告病情 管床医师作详细会诊记录 院外会诊 会诊制度 需转外院会诊者 经本科室主任审签 医务处批准 持介绍信前往会诊 外出会诊要带全有关医疗资料 并写明会诊目的及要求 院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式 其程序同前 院外会诊 外院指定邀请我院医师会诊 必须提供单位 医务处 介绍信 经我院医务处同意 办理外出会诊手续后方可外出会诊 否则由此发生的医疗纠纷或交通事故 由外出应诊医师本人承担一切责任 外出会诊 会诊制度 外院邀请本院会诊时 必须提供单位 医务处 介绍信 经医务处同意 医务处选派专家前往会诊 专家会诊提出诊疗意见 完成会诊任务并报医务处 如遇疑难问题或病情复杂时 应立即报告医务处并进一步选派专家协助会诊 以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见 外出会诊 会诊注意事项 1 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求2 申请会诊科室应严格掌握会诊指征 必须由主治医师以上医师审核同意 会诊制度 3 切实提高会诊质量 做好会诊前的各项准备工作 管床医师要详细介绍病历 会诊人员要仔细检查 认真讨论 充分发扬学术民主 主持人要综合分析会诊意见 进行小结 提出具体诊疗方案 会诊制度 护理分级 分级护理制度 病情依据 1 病情危重 随时需要抢救的病人 如监护病人2 各种复杂的大手术或新开展的大手术 如脏器移植3 各种严重外伤 如大面积烧伤 特级护理 护理要求 1 设专人护理 严密观察病情 备齐急救药品 器材 随时准备抢救2 制定护理计划 设特别护理记录单 根据病情随时严密观察病人的生命体征变化 并做好记录 准确记录液体出入量 注意水电解质平衡3 认真细致做好各项基础护理 严防并发症 确保病员安全 特级护理 一级护理 病情依据 1 病重 病危 各种大手术后需要严格卧床休息 生活不能自理者2 各种内脏出血或外伤 高热 昏迷 肾功能衰竭休克 极度衰竭3 瘫痪 惊厥 子痫 早产婴儿 晚期癌症化疗期 分级护理制度 一级护理 护理要求 1 严格卧床休息 解决生活上的各种需要2 严密观察病情 经常巡视病人 定时测量体温 脉搏 呼吸 血压 根据病情制订护理计划 观察用药后的反应效果以及做好各项护理记录 一级护理 3 注意思想情绪上的变化 做好思想工作 周密细致地护理4 加强基础护理 防止发生并发症 保持室内清洁整齐 空气新鲜 防止交叉感染5 加强营养 鼓励病人进食 二级护理 病情依据 1 危重期已过 特殊复杂及大手术后病情稳定 及骨牵引 石膏床等生活不能自理者2 年老体弱或慢性病不宜过多活动者3 一般手术后 轻型先兆子痫等 分级护理制度 二级护理 护理要求 1 卧床休息 可在床上或室内 外作较轻的活动 协助并指导病人保持 六洁 提高生活自理能力2 注意观察病情变化 按常规测量体温 脉搏 呼吸 血压 经常巡视病房 及时做好护理记录 二级护理 护理要求 3 向病人宣讲医院规章制度及有关饮食 情志 活动锻炼等 养生 健康保健知识4 切实做好具体的出院指导 三级护理 病情依据 1 一般慢性病2 手术前检查准备阶段 术后恢复期 正常孕妇等3 各种疾病恢复期 即将出院的病人 分级护理制度 三级护理 护理要求 1 指导病人离床下地活动 生活自理2 定时巡视病房 观察病情 常规测量体温 脉搏 呼吸 血压 发现异常 及时报告医师 采取相应措施3 向病人宣讲医院规章制度及有关饮食 情志 活动锻炼等 养生 健康保健知识4 切实做好具体的出院指导 值班与交接班制度 值班与交接班制度 一 各科室必须设有值班医师 值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位 履行职责 严禁擅离职守 以确保医疗工作连续有效地进行 二 值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力 未取得执业资格的本院医师 进修医师 实习医师不得独立承担值班任务 我院在职轮转医师必须经所在科室带教 考核合格 科主任认可同意后方可独立值班 三 医师应严格按照 医师排班表 轮流值班 节假日应至少提前三天将 医师排班表 抄报医务处 如确有特殊情况需要调班换班者 须经科主任同意后在 医师排班表 上注明 下一班医师未到 上一班医师不得离开岗位 四 临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置 急危重症患者的观察 治疗和抢救 急会诊 急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等 同时应协助值班护士做好病区管理工作 医技科室值班医师 技师 应做好本专业所负责之各项检查 检验工作 如X光 CT MRI 各种血液检查等 以保证配合临床诊疗抢救需要 五 值班期间严格执行三线医师制 一线医师必须在病区留宿 二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗 三线医师可在院外听班 值班医师遇有疑难问题时 应及时报请上级医师处理 一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时 必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络 六 三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效 随叫随到 否则延误抢救诊疗 将予以严肃处理 七 交接班内容应包括 新入院患者 危重患者 当日手术患者 病情发生变化患者 其他需要提醒值班医师注意观察的患者 各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中 并做好床头交班工作 八 值班医师接班后必须巡视病房 了解患者情况 根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录 记录时应注明时间 科主任应定期检查交接班记录本并审核签字 交接班记录本应由科室长期妥善保存 九 病区每日晨会集体交班一次 值班医师应详实汇报急诊入院 手术 危重 抢救 特殊检查和治疗等患者的病情变化 处理转归等情况 危重患者还应做到床边交班 科主任应予以讲评 布置工作 时间原则上不超过30分钟 十 临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房 手术等日常工作 结束后方可休息 节假日值班者在节假后安排补休 医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排 病例讨论制度 病例讨论制度 凡遇疑难病例 入院三天内未明确诊断 治疗效果不佳 病情严重等均应组织会诊讨论讨论由科主任或主任医师 副主任医师 主持 召集有关人员参加 至少有一名护士参加讨论 尽早明确诊断 提出治疗方案 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处组织会诊或全院病例讨论 以确定诊疗措施 疑难病例讨论 管床医师须事先做好准备 将有关材料整理完善 写出病历摘要 做好发言准备管床医师应作好书面记录 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发言 讨论意见等 最后将确定性或结论性意见记录于病程记录中 疑难病例讨论 病例讨论制度 对疑难 复杂 重大手术 或病情复杂 致残 重要器官摘除及新开展的手术 必须进行正规术前讨论术前讨论会由科主任主持 科内所有医师参加 手术医师 护士长和责任护士必须参加 术前讨论 讨论内容包括 诊断及其依据 手术适应证 手术方式 要点及注意事项 手术可能发生的危险 意外 并发症及其预防措施 是否履行了术前告知和手术同意书签字手续 麻醉方式的选择 手术室的配合和要求 术后注意事项 患者思想情况与要求等 检查术前各项准备工作的完成情况 讨论情况记入病历 术前讨论 对于疑难 复杂 重大手术 或病情复杂 需相关科室配合者 应提前2 3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊 并做好充分的术前准备 术前讨论 病例讨论制度 凡死亡病例 一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论 特殊病例应及时组织讨论已进行尸检病人的病例讨论 待尸检病理报告后进行 但一般不超过二周死亡病例讨论由科主任主持 医护和有关人员参加 必要时 医务处派人参加 死亡病例讨论必须设专门记录本记录 并摘要记入病历 死亡病例讨论 死亡病例讨论必须明确以下问题 一 死亡原因二 诊断是否正确三 治疗护理是否恰当及时四 从中汲取哪些经验教训五 今后的努力方向 死亡病例讨论 危重患者抢救制度 一 各科室应制定本专业常见危重患者抢救技术规范或预案 并建立定期培训考核制度二 对危重患者应积极进行救治 正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责 非正常上班时间或特殊情况 如管床医师手术 门诊值班或请假等 由值班医师负责 重大抢救应由科主任或院领导组织 所有参加抢救人员要听从指挥 严肃认真 分工协作 三 危重病患者要填写病危通知单一式二份 分别交病人家属 另外一份贴在病历上四 突发公共卫生事件或重大抢救事件应及时通知科主任 医务处和院领导 科主任 医务处或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重大急救应急预案组织抢救 各急救小组成员要保证及时到位 五 管床医师应根据患者病情适时与患者家属 或随从人员 进行沟通 口头 抢救时 和书面告知病危并签字 六 在抢救危重病人时 必须严格执行抢救规程和预案 确保抢救工作及时 快速 准确 无误 医护人员要密切配合 口头医嘱要求准确 清楚 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍 在抢救过程中要作到边抢救边记录 记录时间应具体到分钟 未能及时记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 七 抢救室应制度完善 设备齐全 性能良好 急救用品必须实行 五定 即定数量 定地点 定人员管理 定期消毒灭菌 定期检查维修 查对制度 一 临床科室的查对 1 开医嘱 处方或治疗操作前的查对 2 执行医嘱前的查对 3 给药前的查对 4 输血前的查对二 手术室的查对 1 接患者时的查对 2 手术前的查对 3 深部或体腔手术 要查对器械和物品三 药房的查对 1 配方时查对 2 发药时查对 一 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 二 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行三 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查四 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表 并互相监督 五 实施手术安全核查的内容及流程 一 麻醉实施前 三方按 手术安全核查表 依次核对患者身份 姓名 性别 年龄 住院号 手术方式 知情同意情况 手术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 二 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 三 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 四 三方确认后分别在 手术安全核查表 上签名 六 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格七 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 八 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年九 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理 提出持续改进的措施并加以落实 手术分级 四级 1 手术医师分级 四级 2 一 低年资住院医师 在上级医师指导下 可主持一级手术二 高年资住院医师 在熟练掌握一级手术的基础上 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术三 低年资主治医师 可主持二级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展三级手术四 高年资主治医师 可主持三级手术 各级手术医师权限 五 低年资副主任医师 可主持三级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展四级手术六 高年资副主任医师 可主持四级手术 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术 新项目手术及科研项目手术七 主任医师 可主持四级手术以及新技术 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况 不同类别手术的审批权限 是控制手术质量的关键 手术审批权限 1 一级手术 由医疗组长审批 主治医师及以上医师签发手术通知单2 二级手术 由医疗组长审批 高年资主治医师及以上医师签发手术通知单3 三级手术 由医疗组长或科主任审批 由副主任医师及以上医师签发手术通知单4 四级手术 由科主任审批 由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单 手术审批权限 常规手术 一 探索使用技术 指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术二 限制度使用技术 高难 高新技术 指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大 技术要求高的医疗技术三 一般诊疗技术 指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目 具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术 新技术新项目准入制度 分类 一 医院由技术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证 并提供权威性的评价 包括 提出医疗技术准入政策建议 技术规范和准入标准 和限制度使用技木项目技术评估 并出具评估报告 对重大技术准入项目实施效果严格规范医疗新技术的临床准入制度 新技术新项目准入制度 程序 二 凡引进本院尚未开展的新技术 新项目 首先须由所在科室进行可行性研究 在经科室集中讨论和科主任同意后 填写 新技术 新项目申请表 交医务处审核 集体评估和社会影响评估 以及其他与技术准入有关的咨询工作 一 检验科 危急值 项目及范围二 心电图 危急值 项目及范围三 医学影像科 危急值 项目及报告范围四 病理科 危急值 项目及报告范围 危急值报告制度 分类及范围 接收报告者应及时将报告交该患者的管床医师 若管床医师不在病房 立即通知科主任或病区现场年资最高医师1 门 急诊医护人员接到 危急值 电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊 一时无法通知患者时 应及时向门诊部 医务处报告 值班期间应向总值班报告 必要时门诊部应帮助寻找该患者 并负责跟踪落实 危急值报告制度 处理时限 2 普通 危急值 报告当日晚5点前必须有第一次点击 急诊 危急值 在急诊报告后2个小时内完成第一次点击3 接到 危急值 报告后15分钟以内管床医师对 危急值 报告的应答 应见医嘱或病程记录 接收人负责跟踪落实并做好相应记录 患者在门诊诊疗过程中 接诊医师应及时 准确 规范 完整地书写和完成门诊病历 相关检查检验报告单要粘贴在门诊病历上 处置意见应书写详尽 病历管理制度 门诊病历 患者离院时 门诊病历交患者自己携带 并嘱患者要妥善保管 复诊时带来 门诊登记本最后一栏要注明 病历自带 四字 患者如需要收住院治疗 接诊医师应规范填写住院证 内容要详尽完整 门诊病历由患者交住院科室暂时保存使用 出院时门诊病历由患者带走 患者出院后 住院科室应尽快书写 审评 签字完成 并于3天内送病案室病案室接收科室病历资料时必须逐份认真审查 按份登记并签字 并由专门人员对病历进行审核 对存在缺陷的病历退回住院科室完善 要求48小时内送回 病历管理制度 出院病历 病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请 1 患者本人或其代理人2 死亡患者近亲属或其代理人3 保险机构 一 非限制使用级抗菌药物 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物二 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较 该类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用 抗菌药物分级 三 特殊使用级抗菌药物 具有明显或严重不良反应 不宜随意使用