危重病人评估及记录(修改版).ppt

危重病人的评估观察与记录 ICU护理之家 什么是危重症 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质 结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察 主要内容 危重病人观察记录 危重病人评估 个案 护理评估方法 护理评估内容 护理评估概念 护理评估 细致的观察 系统的检查 概念 护士用自己的感官或传统工具 找出患者正常或异常征象提出问题 重要性 危重病人病情变化快 细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救 病人病情发展 修正治疗方案 也需要细心和专业护理观察 护理评估的内容 护理评估的方法 直接评估 护理评估 间接评估 护理评估的方法 危重病人的护理评估 危重症患者的评估 快速评估 生命体征 体温低于35 或突然升高达39 以上 脉搏 60次 min或 140次 min出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人 40次 min或 8次 min 血压持续 160 90mmHg以上或血压持续 90 60mmHg以下或血压时高时低 快速评估 SpO2第5生命体征 原理 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2 正常值 94 100 SpO2监测的影响因素 1 体温因素 低体温致SpO2降低 2 低血压肢端末梢循环不良 3 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 4 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 5 血管收缩剂 使SpO2测值下降 快速评估 血糖 正常空腹血糖的范围为3 9 6 1mmol L 餐后2小时血糖 7 8mmol L警惕三种危象 低血糖危象血糖低于2 8mmol L 伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 脑缺糖 高血糖危象酮症酸中毒 血糖16 7 33 3mmol L 血酮体升高 代谢性酸中毒 高渗性昏迷 血糖可高至33 3mmol L 明显脱水症状 系统评估 呼吸评估 异常呼吸的观察 节律异常点头呼吸 又称胸锁乳突性呼吸 在呼吸时 头随呼吸上下移动 是呼吸中枢衰竭地表现 叹气式呼吸 间断一段时间后作一次大呼吸 伴叹气声 异常呼吸的观察 声音异常蝉鸣样呼吸 由于细支气管 小支气管堵塞 吸气时出现高调的哮鸣音 鼾声呼吸 由于气管或大支气管内有分泌物积聚 呼吸深大带鼾声 异常呼吸评估 系统评估 呼吸评估 血气监测指标1 1 PaO280 100mmHg 2 SaO295 3 2 PaCO235 45mmHg3 PH7 35 7 454 HCO3 AB SB 24 3mmol L5 BE0 3mmol L PaO260mmHg为缺氧的治疗点 PaCO2 45mmHg为通气不足 CO2潴留 PaCO2 35mmHg为通气过度 CO2排出过多 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估 潮气量 tidalvolumeVT 6 8 10ml kg呼吸频率 frequencyf 14 20吸 呼比值 I E 1 1 5 2 5通气压力 P 15 20cmH2O吸入氧浓度 FiO2 40 60 系统评估 循环功能评估 快速而有效的判读血压 桡动脉 SBP 80mmHg股动脉 SBP 70mmHg颈动脉 SBP 60mmHg 血压的测量 中心静脉压CVP 目的 1 区别循环功能障碍是否由低血容量所致2 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3 作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压CVP 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 周围循环评估 毛细血管再充盈 2 3s 末梢温度 指端发冷 末梢颜色 苍白 青紫 尿量 17ml h即为少尿 提示周围循环差 出血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1000 3000ml 手腕大小伤口500ml 胫骨闭合性骨折500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽2000ml 腹腔至少可隐蔽2000ml 腹膜后间隙可隐藏1500 3000ml 判断有无活动性出血温度 引流管内液体温热性质 鲜红色 血性量 每小时 100ml伤口敷料 有无渗血渗液 引流液 P BP监测 首先P上升 BP开始或有轻微的上升 再下降 脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测 CVP低 血容量不足 生命体征 面颊 口唇 甲床由红润转为苍白 灰白 紫绀手足发凉 四肢浅表静脉变细 毛细血管充盈时间延长尿量减少 末梢循环 出血的综合判断 不要忘记隐蔽性出血的评估 系统评估 N功能评估 神经功能评估 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 神经系统体征 幕上血肿出现 一侧瞳孔散大 意识障碍进行性加重 对侧肢体偏瘫 颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大 对光反应消失 伴呼吸 循环异常 脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 脑桥损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小 去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤 一侧瞳孔散大 对光反应消失 神志清楚 动眼神经损伤 吗啡 杜冷丁 冬眠合剂 瞳孔缩小 瞳孔散大 阿托品 麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 正常人 凡能影响大脑功能的疾病 均会引起不同程度的意识改变 这种状态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意识障碍 一般可分为 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识障碍的程度 神经功能评估 意识 Glasgow昏迷分级法 GCS评分总分15分 最低3分 GCS评分分级 轻度 13分 中度 9 12分 重度 8分 全身检查 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜 应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 如 贫血病人 其口唇 结膜苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 发热病人皮肤潮红湿热 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 心性水肿病人 多表现为下肢肿胀 肾性水肿病人 多于晨起眼睑 颜面水肿 呕吐物的观察 1 时间 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻 活动性出血 呕吐物的观察 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 当发现病情变化或潜在变化时 一边通知医生 一边进行以下的观察 积极配合医生及时处理 1 迅速确认气道通畅 判断通气和循环状态 2 确认所有的监测导联线 静脉管道 胸管 尿管通畅并正常工作 3 确认ICU所有的监护报警设置适当 4 确认呼吸机连接正确 5 检查气管插管的位置和气囊容量 当发现病情变化或潜在变化时 一边通知医生 一边进行以下的观察 积极配合医生及时处理 6 确认胸引管开放并引流通畅 7 检查术后出血情况 注意伤口有无渗血 引流管及胸管的引流量 8 观察尿量和尿的性质 9 确认胃管的通畅和位置 观察胃管引流有无血性液体 10 检查特殊用药输注情况 确保给药无误 达到下列标准时 需立即呼叫医生 1 对患者情况感到担心 2 气道发生危险 出现喉鸣 3 心率发生急性改变 40次 分或 150次 分 4 收缩压发生急性改变 90mmHg 5 呼吸频率发生急性改变 8次 分或 30次 分 6 脉搏氧饱和度发生急性改变 吸氧情况下 90 7 意识状态发生急性改变 8 尿量发生急性改变 4小时尿量 50ml 常见护理并发症的预见性护理 常见护理并发症的预见性护理 压疮的预见性护理加强危险因素评估 压疮评估 翻身 床上移动时严禁拖 拉 拽等动作使用气垫床 保持床单位的清洁 干燥 保持皮肤的清洁重视观察骨牵引 约束带 三通 肝素帽 胃管 面罩 气管套管固定带等放置位置的皮肤情况大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁 干燥 常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理烦躁者予保护性约束 注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂床边四周使用软枕阻隔 防止撞伤 常见护理并发症的预见性护理 跌倒的预见性护理评估 确定高危人群 认真履行告知义务防滑倒标识醒目提供安全的住院环境 地面清洁干燥 无障碍 扶手 防滑垫 室内光线适宜 常见护理并发症的预见性护理 化学药物渗漏的预见性护理选择粗直 弹性好 避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者 尽量选用经外周PICC导管 使用甘露醇 钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅 回血良好 局部无渗漏时方可使用输液过程中 加强巡视 及时听取患者主诉 常见护理并发症的预见性护理 冻伤的预见性护理枕后 耳廓 阴囊处禁忌冷疗冰块应用毛巾包裹后使用用毛巾保护双侧耳廓使用冷疗时应加强巡视 注意观察局部皮肤 班班交接 常见护理并发症的预见性护理 烫伤的预见性护理水温不宜过高 调节至60 70 防烫伤标识醒目提供安全的住院环境做好观察与巡视 及时更换部位 班班交接 常见护理并发症的预见性护理 角膜干燥 溃疡的预见性护理昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼 我们的工作 知道并且发现之发现并且处理之 再次总结 个案分享 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者 请问您接到电话将如何沟通 情景一 了解患者来源入室的原因基本病情 意识状态 需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知 根据病情备物 心电护仪 中心吸氧用物 吸痰 急救用物等 入室前评估 1 2 3 入科时评估 患者 男 58岁 神志不清6小时 急诊行CT示大面积脑梗塞 呈潜昏迷状 双侧瞳孔不等大 左2mm 右3mm 血压185 101mmHg 血氧饱和度88 既往有糖尿病 高血压 病史 入科时评估 面罩吸氧经一条留置针静脉输液有无其它管道 情景二 患者入室即刻评估 遵循A B C D E顺序一般状况A 气道评估B 呼吸评估C 循环和脑灌注的评估D 药物和诊断性检查E 仪器和监测管道 患者入室即刻评估 解决最危急的状况 病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开 心电监护报警呼吸0次 分 心率45次 分 病人发生了什么情况 如何处理 情景三 A 第一步判断 贯穿 Assessment是否昏迷 开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞 立即开放气道 第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步循环Circulation心脏 心力 心律 血管 有无出血 第四步评估Diagnoses生命体征心电监护脉氧饱和度 B C D 万用的急救措施与流程 病情变化时评估 病人心跳骤停时护士应怎么做 1 立即心肺复苏 心外按压 简易呼吸器辅助呼吸 及时请麻醉科行气管插管 必要时气管切开 使用呼吸机 2 让家属或同病室的人叫医生 同时请家属和其他人离开病房 以便抢救工作的进行 3 医生到后由医生继续实施心肺复苏 4 备急救车和抢救用品和药品 推至病人床旁 5 氧气吸入 必要时吸痰 病人心跳骤停时护士应怎么做 6 建立静脉通路 要求是大静脉最好是两条以上 7 心电监护监测血压 脉氧 心率等 遵医嘱抽血化验 心电图检查 8 根据医嘱用药 如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行 在适当的时候做好简易记录 必要时导尿 9 所有用物不能随便仍 留好后由另外一人核对后再处理 10 在抢救后6小时内补写抢救记录 解决最危急状况 患者留置经口气管插管12小时后 您准备接班 护理该患者 目前情况如下 尿量连续2小时尿量 15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警 情景四 解决最危急状况 1 该患者目前最危急的情况可能是什么 2 该患者躁动的可能原因是什么 问题 解决最危急状况 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查 患者入室24小时评估 情景五 患者留置经口气管插管24小时后 您准备接班 护理该患者 目前情况如 全面 整体的护理观察与评估 你如何根据病人情况作出全面的护理评估 全面 整体的护理观察与评估 环境 全面 整体的护理观察与评估 床单位 全面 整体的护理观察与评估 从头到脚的观察 全面 整体的护理观察与评估 实验室指标危机值管理 酸碱平衡及电解质紊乱的急救 全面 整体的护理观察与评估 影像学资料 入院24小时后复查胸片 调整气管导管位置后6小时复查胸片 全面 整体的护理观察与评估 仪器设备运作情况 全面 整体的护理观察与评估 补充体液丢失量 维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供 维持器官功能维持水 电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路 液体管理 全面 整体的护理观察与评估 环境安全 床单元 从头到脚的观察 专科疾病观察 临床辅助检查资料 仪器设备运作情况 液体管理 外出检查管理 接班2小时后 患者需要外CT检查 请问您如何准备外出检查 情景六 外出检查管理 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化情况权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情 准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员 转科时评估转科时评估 转科时评估转运 出院时评估 医疗 护理记录完成 危重病人护理评估要求 危重患者的观察记录 危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录 是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证 及时 准确 完整 简要 清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提前 更不能错记 漏记 应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作 而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录 应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 准确 记录的内容必须在时间 内容及可靠程度上真实 无误 尤其对患者的病情应进行详细 真实 客观的描述 护理记录要客观的记录护士观察