锁肛痔 教学PPT课件.ppt

锁肛痔 1 1 定义锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤 病至后期 因肛门狭窄犹如锁住肛门一样 故称锁肛痔 相当于现代医学的直肠癌和肛管癌 一概述 2 2 特点 是我国常见的十种恶性肿瘤之一 在消化道恶性肿瘤中 仅次于胃癌 居第二位 其发病年龄多在40以上 偶见于青年人 男性多于女性 3 2或2 1 肛管癌多为鳞状细胞癌 直肠癌多为腺癌 临床表现以大便习惯改变 大便变形 便血 腹痛等为特点 一概述 3 1 祖国医学 癌 忧思抑郁 饮食不洁 损伤脾胃 热毒蕴结 流注大肠 湿热蕴结 日久化毒 下注肠道 气滞血瘀 湿毒瘀滞凝结而成 湿热下注 火毒内蕴 结而为肿为标 正气不足 脾肾两亏为本 二病因病机 4 慢性炎症一般认为肠粘膜反复的溃疡 修复及慢性炎症使黏膜出现腺瘤状增生 在腺瘤的基础上发生癌变 如血吸虫性直肠炎 溃疡性直肠炎 慢性菌痢 阿米巴痢疾等 二病因病机 2 现代医学 5 息肉恶变 二病因病机 2 现代医学 6 饮食因素因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中的3 甲基胆蒽物质增多 可引起胆酸分泌增加 被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多环羟 此两种物质均为致癌物质 同时纤维素量减少而易发生便秘 使致癌物质与肠粘膜接触时间增加 而导致癌变机会增多 二病因病机 2 现代医学 7 二病因病机 亚硝氨的摄入 食物中亚硝氨盐在胃酸的环境中可形成亚硝氨类化合物 而其在肠道细菌的作用下可转化为肼类物质 可诱发肠癌 食物中微量元素及维生素的缺乏 硒 鉬和维生素D有预防直肠癌的作用 8 遗传因素直肠癌患者家庭成员中发病率比一般人群高4 10倍 正常细胞的基因发生改变 使病人体内由遗传得到一种易感性 再加上某种诱发因素 使组织细胞生长迅速 然后诱发癌变 基因改变的传递 可表现于肿瘤的家族性 二病因病机 2 现代医学 9 免疫功能失常人体免疫功能异常 如细胞免疫机能的抑制 在患者中普遍存在 随着细胞免疫反映性的降低 癌的发病率就增多 如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍 二病因病机 2 现代医学 10 病毒感染现已证实 在一些良性或恶性肿瘤中 可以看到肿瘤小体 但是哪类病毒是致癌物质 尚在研究中 能诱发肿瘤的病毒种类很多 但只能在一定条件下才能致病 二病因病机 2 现代医学 11 菜花型 癌体较大 常在肠腔内生长 小的呈乳头状 大的呈结节状 肿瘤与周围组织界限清楚 浸润较为表浅 局限 此型分化程度较高 转移较晚 预后良好 三分型及分期 1 根据病理改变分型 12 溃疡型 约占一半以上 向肠壁深层生长 深达或超过肌层 并向肠壁深层浸润 中央形成溃疡 边界多不清楚 易出血 坏死或继发感染 分化程度低 转移较早 三分型及分期 1 根据病理改变分型 13 浸润型 肿瘤向肠腔各层弥漫浸润 可累及肛管四周 由于瘤内纤维组织异常增生 常引起肠管环状狭窄 此型浸润面广泛 转移早 预后较差 1 根据病理改变分型 三分型及分期 14 腺癌 约占75 85 可分为乳头状和管状腺癌 粘液腺癌 约占10 20 恶性程度较高 未分化癌 癌细胞不形成腺管状结构 预后最差 其他 较少见 如鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 三分型及分期 2 根据组织学分型 15 三分型及分期 4 A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内 未超出浆肌层 且无淋巴结转移B期 癌肿超出浆肌层 亦可侵入浆膜外或直肠周围组织 但尚能整块切除 且无淋巴结转移 C期 癌肿侵犯肠壁全层 且有淋巴结转移 C1期 肠旁或系膜淋巴结转移 C2期 系膜动脉根部淋巴结转移 尚能根治切除 D期 癌肿伴有远处器官转移 或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除 根据临床分期 16 四转移途径 1 直接蔓延 穿过肠壁 侵入膀胱 阴道壁 前列腺 输尿管等 2 淋巴转移 向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结 3 血行播散 在临床确诊时 约10 15 患者已经门静脉转移至肝脏 也可由髂静脉转移至肺 骨和脑组织等 4 脱落种植 发生的机会较少 上段直肠癌可有种植转移发生 盆腔 腹腔 切口等 17 五诊断 直肠刺激症状 排便习惯改变 腹泻 里急后重及排便不尽感 排便大于10次 日 亦有腹泻与便秘交替出现 癌肿破溃感染症状 便血 常见大便黄有脓血及黏液 一般出血量少 血色鲜红或稍暗 附于大便表面 常为间歇性 少数可有大量出血 1 临床表现 18 五诊断 1 临床表现 肠腔狭窄梗阻症状 大便变形 出现便秘 腹胀 腹痛等症状 随着病情的发展 可出现排便困难 大便变细变形 转移征象 一般无疼痛 若浸润肛管和括约肌则疼痛明显 慢性消耗症状 晚期长期慢性消耗 可出现贫血 消瘦 水肿等恶病质征象 19 五诊断 2 辅助检查 局部视诊 肛管癌 早期肿块较小 可活动 进一步发展 可看到突起包块或溃疡 基底不平 质硬 并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移 直肠指诊 约80 直肠癌位于手指可触及的部位 具有极其重要的意义 PE 手指可触及肠壁上硬结性肿块或溃疡 推之不移 肠腔上常有狭窄 指套上染有血 脓和粘液 21 五诊断 2 辅助检查 直肠镜检查 可直接观察到癌肿的形态 大小 部位 同时可以钳取活体组织作为病理检查 结肠镜检查 乙状结肠镜或纤维结肠镜 为诊断直肠癌的重要步骤 组织病理切片检查 直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实 直肠癌脱落细胞学检查 22 五诊断 2 辅助检查 X线钡剂检查 可发现肠腔狭窄或钡影残缺等 还可排除大肠多发性原发癌和息肉病变 其它检查 大便潜血 CT检查 腔内B超检查 癌胚抗原 生化 肝功 凝血 血型等 为手术做准备 临床上所说的 3P 检查是 直肠指检 Palpation 直肠镜检 Proctoscopy 咬取活检 Punchbiopsy 23 六鉴别诊断 1 直肠炎性疾病 如细菌性痢疾 阿米巴痢疾 放射性直肠炎等 2 肛门疾病 如痔疮 肛瘘 肛裂 肛窦炎 息肉和肛乳头肥大等 活组织病理检查是最可靠的鉴别方法 24 七治疗 治疗原则 目前仍以根治切除为主 辅以放疗 化疗及中医药治疗 以提高5年生存率 25 辨证施治 1 内治 湿热蕴结 肛门坠胀 便次增多 大便带血 色泽暗红 或夹粘液 或下痢赤白 里急后重 舌红 苔黄腻 脉滑数 清热利湿 槐角地榆丸 26 辨证施治 1 内治 气滞血瘀 多见于肛管癌 肛周肿物隆起 触之坚硬如石 疼痛拒按 或大便带血 色紫暗 里急后重 排便困难 舌紫黯 脉涩 祛瘀攻积 清热解毒 桃红四物汤合失笑散 27 辨证施治 1 内治 气阴两虚 面色无华 消瘦乏力 便溏 或排便困难 便中带血 色泽紫暗 肛门坠胀 或伴心烦口干 夜间盗汗 舌红或绛 苔少 脉细弱或细数 益气养阴 清热解毒 四君子场合增液汤 28 辨证施治 2 外治 肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏 直肠癌晚期不能手术者 可肛内塞入痔疮栓 或挤入5 Fu软膏等 5 Fu或败酱草30g 白花蛇舌草30g 水煎 50 80ml 保留灌肠 每天2次 29 八其它治疗 1 手术治疗 1 直肠癌根治术 2 乙状结肠造瘘术 当晚期肛管直肠癌已广泛转移 不能行根治性手术时 可行乙状结肠造瘘术 以解除梗阻 减轻患者痛苦 一经诊断 尽早手术治疗 30 八其它治疗 1 手术治疗 Miles术 腹会阴联合直肠癌根治术 Dixon术 经腹直肠切除吻合术 TME术 全直肠系膜切除术 姑息性手术 如单纯造瘘术 Hcutmall术 一经诊断 尽早手术治疗 31 Miles术 TME术 八其它治疗 32 八其它治疗 2 放疗与化疗 化疗 主要用于手术切除后预防复发和治疗未切净的残余癌 5 Fu CF 甲酰四氢叶酸钙 已被推崇为术后辅助化疗的 金方案 其中5 氟尿嘧啶 5 FU 是目前治疗结直肠癌最有效的药物 放疗化疗只作为辅助性治疗 33 放疗 利用放射线的电离作用或化学作用 使癌肿充血 癌体内血管阻塞 癌细胞停止生长和死亡 以提高治疗效果 临床肿瘤治疗专家提出了手术加放疗的方案 包括 术前 术